濕熱類溫病證治

1、第四節(jié) 濕熱類溫病主要證治第1頁邪遏衛(wèi)氣【證候與病機】身熱不揚，午后熱勢較顯，惡寒，無汗或少汗，頭重如裹，身重酸困，四肢倦怠，胸悶脘痞，口不渴，苔白膩，脈濡緩 病機關鍵點：濕遏衛(wèi)氣，濕重熱輕 類證判別：風寒表證；食滯證；陰虛證【治法】芳香辛散，宣化表里濕邪 【方藥】藿樸夏苓湯（醫(yī)原） 三仁湯（溫病條辨） 雷氏宣疏表濕法（時病論） 第2頁【臨床利用】 第3頁兼夾風寒加蘇梗、桔梗、蔥白、生姜等兼暑證去蔻仁加鮮扁豆花，鮮荷葉；加連翹、山梔、滑石兼大便不利去藿香，川樸、豆豉，加蔞仁、枳實，或加紫菀、蘇子，郁李仁第4頁邪阻膜原 【證候與病機】 寒熱往來，寒甚熱微，身痛有汗，手足沉重，嘔逆脹滿，舌苔白厚膩

2、濁如積粉，脈緩 病機關鍵點：邪阻膜原，濕濁偏盛 【治法】疏利透達膜原濕濁 【方藥】 達原飲（溫疫論） 雷氏宣透膜原法（時病論） 檳榔、厚樸、草果 溫疫論：“三味協(xié)力，直達其巢穴，使邪氣潰敗，速離膜原，是認為達原” 一旦濕開熱透，熱勢轉(zhuǎn)盛，即應轉(zhuǎn)手清化，慎匆過劑使用 第5頁二、氣分證治1濕重熱輕，困阻中焦 【證候與病機】身熱不揚，胸悶脘痞，腹脹納呆，惡心嘔吐，口不渴，或渴不欲飲，或渴喜熱飲，大便溏瀉，小便渾濁，苔白膩，脈濡緩 病機關鍵點：熱被濕遏，濕阻氣滯 吳鞠通：“本證以中焦為扼要” 類證判別：濕遏衛(wèi)氣證【治法】芳香宣化，燥濕運脾 吳鞠通：“以升降中焦為定法”【方藥】雷氏芳香化濁法（時病論）

3、第6頁附方：加減正氣散脘痞、苔膩理氣化濕藿香、厚樸、陳皮、茯苓濕盛、食滯加茵陳、大腹皮、杏仁；神曲、麥芽一加減正氣散身痛、便溏加薏仁、通草、大豆卷；防己 二加減正氣散苔黃加杏仁、滑石 三加減正氣散寒濕證加草果、焦楂、神曲（大腹皮、蒼術、谷芽） 四加減正氣散（五加減正氣散）第7頁濕熱并重，困阻中焦 【證候與病機】發(fā)燒汗出不解，口渴不欲多飲，脘痞嘔惡，心中煩悶，便溏色黃，小溲短赤，苔黃滑膩，脈濡數(shù) 病機關鍵點：濕熱交蒸，郁阻脾胃 【治法】辛開苦降，燥濕泄熱 【方藥】王氏連樸飲（霍亂論）【臨床利用】嘔甚而痞半夏瀉心湯去人參、干姜、甘草、大棗加枳實生姜方（半夏、生姜、黃連、黃芩、枳實）?；蚣硬莨?，白蔻

4、以消脹泄?jié)M；嘔吐者加霍香，竹茹；濕熱郁蒸肌表，外發(fā)白陪者，可加竹葉、薏苡仁；大便隱血加地榆炭、茜草炭 第8頁3. 熱重濕輕，蘊阻中焦 【證候與病機】壯熱面赤，汗多口渴，煩躁氣粗，脘疲身重，苔黃微膩，脈洪大滑數(shù) 病機關鍵點：熱盛陽明，濕困太陰【治法】清泄胃熱，兼燥脾濕 【方藥】白虎加蒼術湯【臨床利用】熱郁化火，津傷不甚配以黃芩，黃連嘔惡，不食加藿香，佩蘭，滑石，大豆卷，通草第9頁濕熱蘊毒證治 證候：發(fā)燒口渴，咽喉腫痛，小便黃赤，或身目發(fā)黃，脘腹脹滿，肢酸倦怠，苔黃膩，脈滑數(shù) 病機：濕熱交蒸，蘊釀成毒，充滿氣分治法：清熱化濕解毒方藥：甘露消毒丹（溫熱經(jīng)緯） 王孟英：“此治濕溫時疫之主方” 【臨床利

5、用】黃疸顯著可減去貝母、薄荷，加大黃咽喉腫痛較顯著可加白僵蠶、銀花、桔梗等 第10頁暑濕積滯，郁結(jié)腸道 【證候與病機】身熱稽留，胸腹灼熱，嘔惡，便溏不爽，色黃如醬，苔黃垢膩，脈滑數(shù) 病機關鍵點：濕熱夾滯，阻于腸道 類證判別：暑濕郁阻少陽證【治法】導滯通下，清暑化濕 【方藥】枳實導滯湯（通俗傷寒論）第11頁“輕法頻下”，便硬為度俞根初：每有遲一二日，熱復作，苔復黃膩，伏邪層出不窮。往往經(jīng)一再緩下，再次清利，伏邪殆盡。葉天士：“傷寒邪熱在里，劫爍津液，下之宜猛；此多濕熱內(nèi)搏，下之宜輕。傷寒大便溏為邪已盡，不可再下；濕溫病大便溏為邪未盡，必大便硬，慎不可再攻也，以糞燥為無濕矣”。第12頁 少陽樞機不

6、利 暑濕郁阻少陽證 暑濕 病在少陽，暑濕內(nèi)阻暑濕夾滯腸道證 氣分 病在陽明，暑濕挾滯 阻結(jié)腸道第13頁暑濕郁阻少陽 【證候與病機】寒熱如瘧，午后身熱加重，入暮尤劇，天明得汗諸癥稍減，但胸腹灼熱一直不除，口渴心煩，脘痞嘔惡，舌紅苔薄黃而膩，脈弦 病機關鍵點：邪郁少陽，樞機不利 類證判別：瘧疾；濕阻膜原證 【治法】和解少陽，清熱化濕 【方藥】蒿芩清膽湯青蒿、黃芩清泄少陽膽熱，和解樞機竹茄、陳皮、半夏、枳殼辛開濕郁，理氣和胃，降逆化濕赤苓、碧玉散清利暑濕 第14頁蒿芩清膽湯實為小柴胡湯、溫膽湯、碧玉散相合淘汰而成。方中青蒿、黃芩為君,清少陽膽熱；陳皮、半夏、枳殼、竹茹為臣,降逆化痰；茯苓為佐,清利濕

7、熱；碧玉散為使,導熱下行。諸藥適用,少陽膽熱一清,脾胃痰濕得化,則諸癥自愈。本方病證雖發(fā)于手足少陽經(jīng),病位累及三焦、膽、胃、心。臨床應用本方要抓住膽熱犯胃、濕熱痰濁中阻所致證候,屬熱重于濕者,以寒熱往來、寒輕熱重、胸脅脹悶、口苦、納呆、舌紅、苔膩、脈弦滑為證治關鍵點。 第15頁本證與瘧疾、濕阻膜原證判別 瘧疾寒熱分明，定時定日，發(fā)作前后如常寒熱往來，秋季 本證熱多寒少，日日如食，經(jīng)典癥狀突出 苔白厚膩濁（積粉），脈緩濕阻膜原證 少陽 膜原濕多熱少，寒重熱輕，手足沉重， 濕熱邪在少陽證 寒熱 足少陽膽濕熱俱盛，熱重寒輕，經(jīng)典 癥狀，苔黃白而膩，脈弦數(shù) 第16頁【臨床利用】暑熱較重加用梔子、荷葉濕

8、邪較重加大豆卷、白豆蔻、苡仁、通草三焦?jié)駸嵯伦⒊闪?，而見腰痛，尿頻、尿急、尿痛加木通、梔子、柴胡肝胃不和，胃濁上逆作嘔者加黃連，蘇葉，生姜或合左金丸肢體酸痛加桑枝、薏仁、絲瓜絡濕熱發(fā)黃，熱重濕輕去陳皮、半夏加茵陳蒿心煩甚者加梔子，淡豆豉等清熱除煩少陽證，屬濕熱內(nèi)郁者；急性黃疸；小兒濕溫；痰濕中阻所致眩暈證；夜汗肝膽濕熱擾于陰分，以致前陰及下肢汗出者；心悸、失眠屬痰熱 第17頁暑濕彌漫三焦 【證候與病機】發(fā)燒汗出口渴，面赤耳聾，胸悶喘咳，痰中帶血，脘痞腹脹，下利稀水，小便短赤，舌紅苔黃滑，脈滑數(shù) 病機關鍵點：暑濕久蘊氣分，彌漫三焦 【治法】清暑化濕，宣通三焦 【方藥】三石湯（溫病條辨）【臨床利用

9、】暑熱盛無金汁時可加黃連，黃芩；上焦見癥顯著加黃芩，連翹，瓜蔞皮；中焦見癥顯著加黃連，厚樸，蔻仁；下焦見癥顯著加苡仁，茯苓，車前子等 第18頁暑濕傷氣 【證候與病機】身熱自汗，煩渴胸悶，神疲肢倦，小便短赤，大便稀溏，苔膩，脈浮大無力或濡滑帶數(shù) 病機關鍵點：暑濕病邪內(nèi)郁，損傷正氣 類證判別：暑傷津氣證 【治法】清暑化濕，培元和中 【方藥】東垣清暑益氣湯（引溫病條辨） 第19頁濕熱釀痰，蒙蔽心包 【證候與病機】身熱不退，朝輕暮重，神識昏蒙，時清時昧或似清似昧，苔黃濁膩，脈濡滑數(shù) 病機關鍵點：濕熱釀痰，蒙蔽心包 類證判別：熱陷心包證、熱灼營陰證、熱結(jié)腑實證 【治法】清化濕熱，豁痰開竅 【方藥】菖蒲郁

10、金湯送服蘇合香丸或至寶丹 【臨床利用】痰熱較重，邪熱熾盛加服至寶丹濕濁偏盛而熱勢不著送服蘇合香丸并見痙厥加全蝎、蜈蚣、地龍、僵蠶濕熱盛動風酌加地龍、秦艽、靈仙、滑石、絲瓜絡、海風藤，黃連酒炒第20頁三 、營血分證治 熱閉心包，瘀阻血脈 【證候與病機】灼熱不已，發(fā)燒夜甚，神昏譫語，口干漱水不欲咽，皮膚，粘膜出血斑進行性擴大，唇青肢厥，舌質(zhì)深絳無苔，望之若干，捫之尚潤，或紫晦而潤，脈細數(shù)而澀 病機關鍵點：熱閉心包，血絡瘀滯 【治法】清心開竅，活血通絡 【方藥】犀地清絡飲（通俗傷寒論） 【臨床利用】若病情深重，熱郁不化時，可配入安宮牛黃丸半丸，或三分之一丸，以增豁痰開竅之力 第21頁濕熱化燥，傷絡便

11、血 【證候與病機】灼熱煩躁，驟然腹痛，便下鮮血，膩苔剝脫，或轉(zhuǎn)黑燥，舌質(zhì)紅絳 病機關鍵點：身灼熱，煩躁，便下鮮血，舌紅絳 【治法】清火解毒，涼血止血 【方藥】犀角地黃湯合黃連解毒湯加味 【臨床利用】 臨床上若見暑濕郁肺，損傷肺絡，表現(xiàn)為灼熱煩渴，咳嗽咯血，或痰中帶血，煩躁喘促，舌紅苔黃而干，脈細數(shù)者，亦可按本方法治療 第22頁四、后期證治 濕盛陽微 【證候與病機】形寒肢冷，口渴胸痞，嘔吐泄瀉，舌淡苔白膩，脈沉細 病機關鍵點：素體中陽偏虛，邪從濕化，重傷脾陽，日久及腎 【治法】溫腎健脾，祛寒逐濕 【方藥】薛氏扶陽逐濕湯（溫熱經(jīng)緯-濕熱病篇） 【臨床利用】濕盛者，還可加入半夏厚樸蔻仁米仁等藥以化濕

12、濁 第23頁腎虛失固 【證候與病機】小便頻數(shù)量多，甚至遺尿，口渴引飲，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，舌淡，脈沉弱 病機關鍵點：暑病邪氣已退，而腎氣腎陽具傷，腎虛不固【治法】溫陽化氣，益腎縮尿 【方藥】右歸丸合縮泉丸【臨床利用】臨床利用時，可視詳細情況逐步適當加重附子肉桂用量，若大便溏薄則去當歸。若陽衰氣虛則加人參以補之；腰膝酸痛顯著者，加胡桃肉以補腎助陽強腰膝 第24頁余濕留戀 【證候與病機】身熱已退，或有低熱，脘中微悶，知饑不食，苔薄膩，脈象濡弱或緩 病機關鍵點：余濕未盡，脾氣未醒，胃氣不舒 【治法】輕宣芳化，淡滲余濕 【方藥】薛氏五葉蘆根湯（ 濕熱病篇） 【臨床利用】周身痠楚，頭昏面黃，胸悶不饑，小便黃，大便干，舌苔白而微膩，脈濡加杏仁、苡仁、川樸、通草、蔻仁、半夏等；寒濕較盛，困倦乏力加蒼術，茯苓；嘔惡加豆蔻殼，蘇梗；便溏，食欲不振加白扁豆，薏苡仁，大豆黃卷，炒麥芽。也可煎湯或沖泡代茶飲，以預防感受濕熱穢濁之邪 第25頁余邪留擾，氣陰兩傷 【證候與病機】身熱已退或有低熱，口渴唇燥，神思不清，倦語，不思飲食，舌紅苔少，脈虛數(shù) 病機關鍵點：余邪留擾，氣陰兩傷【治法】清泄余熱，扶中益虛 【方藥】薛氏參麥湯（濕熱病篇）人參