人民醫(yī)院質(zhì)控科工作崗位管理制度

1、龍山縣人人民醫(yī)院院質(zhì)控工作作崗位管理理制度龍山縣人人民醫(yī)院院質(zhì)控科科醫(yī)療質(zhì)量量控制科科工作制制度三級(jí)質(zhì)控控體系質(zhì)控重點(diǎn)點(diǎn)環(huán)節(jié)龍山縣人人民醫(yī)院院運(yùn)行病病歷質(zhì)控控條例龍山縣人人民醫(yī)院院門(mén)診病病歷質(zhì)控控條例龍山縣人人民醫(yī)院院醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量控制制方案龍山縣人人民醫(yī)院院環(huán)節(jié)管管理制度度病案質(zhì)量量管理委委員會(huì)工工作計(jì)劃劃病案質(zhì)量量管理委委員會(huì)工工作制度度醫(yī)療質(zhì)量量管理委委員會(huì)工工作計(jì)劃劃醫(yī)療質(zhì)量量管理委委員會(huì)工工作制度度醫(yī)療安全全管理制制度醫(yī)療安全全教育制制度醫(yī)療服務(wù)務(wù)質(zhì)量管管理體系系量化考考核方案案龍山縣人人民醫(yī)院院全面質(zhì)質(zhì)量管理理實(shí)施方方案龍山縣人人民醫(yī)院院全面醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理實(shí)實(shí)施計(jì)劃劃質(zhì) 控控 科科醫(yī)

2、療質(zhì)量量控制科科工作制制度制度名稱稱：醫(yī)療療質(zhì)量控控制科工工作制度度制度內(nèi)容1、在主主管院長(zhǎng)長(zhǎng)和醫(yī)療療質(zhì)量管管理委員員會(huì)的領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)醫(yī)院院醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量進(jìn)行行監(jiān)控。2、定期期收集各各質(zhì)控小小組反映映的醫(yī)療療質(zhì)量問(wèn)問(wèn)題，協(xié)協(xié)調(diào)各科科室、質(zhì)質(zhì)控過(guò)程程中產(chǎn)生生的問(wèn)題題和矛盾盾。3、定期期與不定定期抽查查科室、住院環(huán)環(huán)節(jié)質(zhì)量量，提出出干預(yù)措措施，并并向主管管院長(zhǎng)或或質(zhì)量管管理委員員會(huì)匯報(bào)報(bào)。4、定期期抽查臨臨床科室室終末質(zhì)質(zhì)量檢查查對(duì)存在在的問(wèn)題題，提出出干預(yù)措措施，讓讓其責(zé)任任醫(yī)師整整改，并并向主管管院長(zhǎng)或或質(zhì)量管管理委員員會(huì)匯報(bào)報(bào)。5、醫(yī)院院各環(huán)節(jié)節(jié)質(zhì)量檢檢查與經(jīng)經(jīng)濟(jì)掛鉤鉤，負(fù)責(zé)責(zé)獎(jiǎng)懲措措施的實(shí)實(shí)施

3、督促促及解釋釋工作。6、定期期公示不不良醫(yī)療療文件。7、不定定期檢查查各科質(zhì)質(zhì)控小組組工作，不定期期組織質(zhì)質(zhì)控員培培訓(xùn)，及及召開(kāi)全全院質(zhì)控控員會(huì)議議，對(duì)各各科質(zhì)控控員進(jìn)行行質(zhì)量培培訓(xùn)、工工作檢查查及信息息反饋。說(shuō)明本制度自自制訂日日起，每每一年修修訂一次次，修訂訂后經(jīng)院院長(zhǎng)辦公公會(huì)審議議通過(guò)，方可執(zhí)執(zhí)行。附錄無(wú)1三級(jí)質(zhì)控控體系制度名稱稱：三級(jí)級(jí)質(zhì)控體體系制度內(nèi)容1、一級(jí)級(jí)質(zhì)控：全員質(zhì)質(zhì)控，醫(yī)醫(yī)院全員員人人做做到自我我質(zhì)控，嚴(yán)格按按照我院院各項(xiàng)質(zhì)質(zhì)控條例例進(jìn)行自自查自檢檢。各種種處罰、獎(jiǎng)勵(lì)落落實(shí)到人人。2、二級(jí)級(jí)質(zhì)控：科級(jí)質(zhì)質(zhì)控，各各臨床、醫(yī)技科科室以科科室為單單位組建建質(zhì)控小小組，質(zhì)質(zhì)控員應(yīng)應(yīng)

4、積極開(kāi)開(kāi)展工作作，督促促和檢查查科室的的醫(yī)療、護(hù)理、技術(shù)質(zhì)質(zhì)量情況況，為科科室的質(zhì)質(zhì)量負(fù)責(zé)責(zé)。每月月對(duì)科室室質(zhì)量控控制效果果進(jìn)行綜綜合評(píng)價(jià)價(jià)，針對(duì)對(duì)質(zhì)量缺缺陷，制制定整改改計(jì)劃。3、三級(jí)級(jí)質(zhì)控：院級(jí)質(zhì)質(zhì)控，醫(yī)醫(yī)院質(zhì)控控科和醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理委委員會(huì)組組織院級(jí)級(jí)質(zhì)控人人員定期期進(jìn)行全全院醫(yī)療療質(zhì)量督督查，了了解全院院的醫(yī)療療質(zhì)量；不定期期召開(kāi)醫(yī)醫(yī)院質(zhì)控控會(huì)議，通達(dá)和和討論醫(yī)醫(yī)院的質(zhì)質(zhì)控情況況；根據(jù)據(jù)反饋結(jié)結(jié)果和實(shí)實(shí)際抽檢檢情況及及時(shí)調(diào)整整和修訂訂各種質(zhì)質(zhì)控指標(biāo)標(biāo)和制度度；對(duì)各各種處罰罰和獎(jiǎng)勵(lì)勵(lì)的審核核、認(rèn)定定；說(shuō)明本制度自自制訂日日起，每每一年修修訂一次次，修訂訂后經(jīng)院院長(zhǎng)辦公公會(huì)審議議通過(guò)，方可

5、執(zhí)執(zhí)行。附錄無(wú)2質(zhì)控重點(diǎn)點(diǎn)環(huán)節(jié)制度名稱稱：質(zhì)控控重點(diǎn)環(huán)環(huán)節(jié)制度內(nèi)容1、運(yùn)行行醫(yī)療文文書(shū)的質(zhì)質(zhì)控：包包括門(mén)（急）診診病歷、住院在在架病歷歷、處方方、報(bào)告告單、申申請(qǐng)單和和診斷證證明等2、終末末醫(yī)療文文書(shū)的質(zhì)質(zhì)控：對(duì)對(duì)各種進(jìn)進(jìn)入病案案室的醫(yī)醫(yī)療文書(shū)書(shū)進(jìn)行質(zhì)質(zhì)控。3、重要要醫(yī)療制制度的運(yùn)運(yùn)行情況況：首診診負(fù)責(zé)制制交接班班制度、疑難危危重病人人討論制制度、三三級(jí)查房房制度、會(huì)議制制度、危危重病人人搶救制制度、手手術(shù)分級(jí)級(jí)管理制制度、術(shù)術(shù)前討論論制度、死亡病病例討論論制度、分級(jí)護(hù)護(hù)理制度度、查對(duì)對(duì)制度、病歷管管理制度度、臨床床用血管管理制度度、新開(kāi)開(kāi)展手術(shù)術(shù)、重大大手術(shù)、致殘手手術(shù)上報(bào)報(bào)審批制制度、醫(yī)醫(yī)

6、療事故故責(zé)任追追究制度度。4、醫(yī)療療執(zhí)業(yè)環(huán)環(huán)節(jié)中的的關(guān)鍵過(guò)過(guò)程：（1）疑疑難、危危重病人人管理；（2）圍圍手術(shù)期期管理；（3）輸輸血管理理；（4）血血液凈化化管理；（5）藥藥物不良良反應(yīng)監(jiān)監(jiān)測(cè)；（6）有有創(chuàng)診療療操作管管理。說(shuō)明本制度自自制訂日日起，每每一年修修訂一次次，修訂訂后經(jīng)院院長(zhǎng)辦公公會(huì)審議議通過(guò)，方可執(zhí)執(zhí)行。附錄無(wú)3龍山縣人人民醫(yī)院院運(yùn)行病病歷質(zhì)控控條例制度名稱稱：龍山山縣人民民醫(yī)院環(huán)環(huán)節(jié)病歷歷質(zhì)控條條例制度內(nèi)容1、首頁(yè)頁(yè)信息未未填寫(xiě)（空白）；2、漏報(bào)報(bào)傳染病?。?、缺入入院記錄錄或由實(shí)實(shí)習(xí)醫(yī)師師代寫(xiě)（含244小時(shí)內(nèi)內(nèi)入、出出院記錄錄，244小時(shí)內(nèi)內(nèi)的入院院死亡記記錄）。4、入院院記

7、錄未未在244小時(shí)內(nèi)內(nèi)完成；5、入院院記錄缺缺初步診診斷；6、缺首首程或基基中缺診診依據(jù)、鑒別診診斷、診診療計(jì)劃劃；7、首程程8小時(shí)時(shí)內(nèi)未完完成；8、缺主主治及以以上醫(yī)師師簽名確確認(rèn)的診診療方案案（或手手術(shù)方案案）；9、缺搶搶救記錄錄；10、未未在6小小時(shí)內(nèi)補(bǔ)補(bǔ)搶救記記錄；11、搶搶救記錄錄中缺上上級(jí)醫(yī)師師的姓名名、職稱稱；12、缺缺死亡前前搶救記記錄；13、住住院2周周以上缺缺高職人人員查房房記錄；14、擇擇期手術(shù)術(shù)無(wú)術(shù)前前小結(jié)；15、中中等以上上手術(shù)無(wú)無(wú)術(shù)前討討論記錄錄；16、開(kāi)開(kāi)展新手手術(shù)（技技術(shù)）與與大型手手術(shù)缺高高職簽名名確認(rèn)；17、缺缺手術(shù)前前麻醉醫(yī)醫(yī)師查看看病人的的記錄；18、缺

8、缺麻醉記記錄單；19、使使用自費(fèi)費(fèi)項(xiàng)目（包括自自費(fèi)藥品品、醫(yī)用用材料、檢查治治療、缺缺有患者者簽名的的同意書(shū)書(shū)）。20、缺缺手術(shù)記記錄；21、特特殊情況況下由一一助書(shū)寫(xiě)寫(xiě)手術(shù)記記錄術(shù)者者未簽名名；22、手手術(shù)記錄錄未在術(shù)術(shù)后244小時(shí)內(nèi)內(nèi)完成；23、缺缺手術(shù)知知情同意意書(shū)、或或缺患者者（委托托人）簽簽名及醫(yī)醫(yī)師簽名名；24、自自動(dòng)出院院患者缺缺患者（委托人人）意見(jiàn)見(jiàn)及簽名名；25、缺缺交（接接）班記記錄；26、交交接班記記錄未在在24小小時(shí)內(nèi)完完成；27、缺缺轉(zhuǎn)出（入）院院記錄；28、缺缺死亡討討論記錄錄；29、病病程記錄錄48小小時(shí)內(nèi)無(wú)無(wú)主治醫(yī)醫(yī)師首次次查房記記錄；30、放放棄搶救救的患者者

9、無(wú)家屬屬同意及及簽名或或缺患者者（委托托人）意意見(jiàn)及簽簽字；31、醫(yī)醫(yī)囑有涂涂改；32、有有創(chuàng)檢查查（治療療）缺同同意書(shū)或或缺患者者（委托托人）簽簽名；33、有有創(chuàng)檢查查（治療療）缺醫(yī)醫(yī)師簽名名；34、危危重病人人缺高職職人員查查房記錄錄；35、疑疑難病歷歷缺高職職人員查查房記錄錄；36、缺缺出院（死亡）記錄；37、出出院（死死亡）記記錄未在在24小小時(shí)內(nèi)完完成；38、產(chǎn)產(chǎn)科無(wú)嬰嬰兒出院院記錄，無(wú)新生生兒腳印??；39、缺缺乏對(duì)診診斷、治治療起決決定性的的輔助檢檢查報(bào)告告；40、病病歷中摹摹仿或替替他人簽簽名；41、有有證據(jù)證證明病歷歷記錄系系拷貝行行為導(dǎo)致致的原則則性錯(cuò)誤誤；42、病病歷內(nèi)容容

10、有明顯顯涂改；43、病病在缺頁(yè)頁(yè)或不完完整；44、缺缺麻醉知知情同意意書(shū)缺患患者（委委托人）簽字及及醫(yī)師簽簽字；45、尸尸檢記錄錄及家屬屬同意意意見(jiàn)及簽簽字；46、病病歷評(píng)分分800分。說(shuō)明本制度自自制訂日日起，每每一年修修訂一次次，修訂訂后經(jīng)院院長(zhǎng)辦公公會(huì)審議議通過(guò)，方可執(zhí)執(zhí)行。附錄無(wú)4龍山縣人人民醫(yī)院院門(mén)診病病歷質(zhì)控控條例制度名稱稱：龍山山縣人民民醫(yī)院門(mén)門(mén)診病歷歷質(zhì)控條條例制度內(nèi)容質(zhì)控要點(diǎn)點(diǎn)：1、一般般項(xiàng)目封面面項(xiàng)目填填寫(xiě)齊全全，如：姓名、性別、年齡、就診科科室、單單位或住住址，藥藥物過(guò)敏敏史。2、就診診時(shí)間年、月、日日（急、重、危危者具體體到分鐘鐘）。3、主訴簡(jiǎn)明明扼要重重點(diǎn)突出出，發(fā)病

11、病時(shí)間明明確。4、現(xiàn) 病 史史病病史記錄錄完全、層次清清晰、主主要問(wèn)題題明確，伴隨癥癥狀與本本次疾病病關(guān)系，臨床診診治效果果如何。5、既 往 史史既既往相關(guān)關(guān)病史、藥物過(guò)過(guò)敏史。6、查體一般般情況、與本次次疾病有有關(guān)的陽(yáng)陽(yáng)性體征征、必要要的陰性性體征、輔助檢檢查7、初步步診斷診斷斷術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)準(zhǔn)確8、處理包括括檢查、藥物、隨診、重要的的知情告告知等。9、醫(yī)師師簽名可辨辨認(rèn)的全全名。由由具備執(zhí)執(zhí)業(yè)資格格的本院院醫(yī)師簽簽名。說(shuō)明本制度自自制訂日日起，每每一年修修訂一次次，修訂訂后經(jīng)院院長(zhǎng)辦公公會(huì)審議議通過(guò)，方可執(zhí)執(zhí)行。附錄無(wú)5龍山縣人人民醫(yī)院院醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量控制制方案制度名稱稱：龍山山縣人民民醫(yī)院醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量

12、量控制方方案制度內(nèi)容1 總總則1.1 編制制目的為進(jìn)一步步規(guī)范醫(yī)醫(yī)院管理理，全面面樹(shù)立和和落實(shí)“以人為為本”的科學(xué)學(xué)發(fā)展觀觀，堅(jiān)持持“以病人人為中心心”，把持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量和保保障醫(yī)療療安全作作為醫(yī)院院管理的的核心內(nèi)內(nèi)容，不不斷提高高醫(yī)療服服務(wù)整體體水平和和質(zhì)量，為人民民群眾提提供優(yōu)質(zhì)質(zhì)、高效效、安全全、便攜攜和經(jīng)濟(jì)濟(jì)的醫(yī)療療服務(wù)。1.2 工作作原則（一）實(shí)實(shí)行全面面質(zhì)量管管理和全全程質(zhì)量量控制。建立從從患者就就醫(yī)到離離院，包包括門(mén)診診醫(yī)療、病房醫(yī)醫(yī)療和部部分院外外醫(yī)療活活動(dòng)的全全程質(zhì)量量控制流流程和全全程醫(yī)療療質(zhì)量管管理體系系。切實(shí)實(shí)推進(jìn)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量規(guī)范化化管理，真正做做到疾病病診療過(guò)

13、過(guò)程規(guī)范范、醫(yī)療療文書(shū)書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范范、臨床床用藥規(guī)規(guī)范、臨臨床技術(shù)術(shù)操作規(guī)規(guī)范和三三級(jí)質(zhì)量量管理規(guī)規(guī)范。明明確質(zhì)控控內(nèi)容并并將其納納入醫(yī)療療質(zhì)量管管理部門(mén)門(mén)的日常常工作，實(shí)施動(dòng)動(dòng)態(tài)監(jiān)控控并與科科室目標(biāo)標(biāo)責(zé)任制制結(jié)合，保證質(zhì)質(zhì)控措施施的落實(shí)實(shí)。（二）以以規(guī)章制制度和醫(yī)醫(yī)療常規(guī)規(guī)為依據(jù)據(jù)，并不不斷修訂訂完善。（三）強(qiáng)強(qiáng)化各種種醫(yī)療技技術(shù)把關(guān)關(guān)制度，如三級(jí)級(jí)醫(yī)師負(fù)負(fù)責(zé)制度度、會(huì)診診制度和和病例討討論制度度等，對(duì)對(duì)醫(yī)療執(zhí)執(zhí)業(yè)環(huán)節(jié)節(jié)中的關(guān)關(guān)鍵過(guò)程程進(jìn)行重重點(diǎn)管理理，如疑疑難、危危重病人人管理、圍手術(shù)術(shù)期的管管理、輸輸血管理理、血液液凈化管管理、藥藥物不良良反應(yīng)檢檢測(cè)、有有創(chuàng)診療療操作管管理等，使醫(yī)務(wù)務(wù)人員

14、個(gè)個(gè)人醫(yī)療療行為最最大限度度地按照照正確的的診療方方案進(jìn)行行。（四）質(zhì)質(zhì)量管理理部門(mén)有有計(jì)劃、有針對(duì)對(duì)性地進(jìn)進(jìn)行干預(yù)預(yù)，對(duì)多多因素影影響或多多項(xiàng)診療療活動(dòng)協(xié)協(xié)同作用用的質(zhì)量量問(wèn)題，進(jìn)行專專門(mén)調(diào)研研，并制制定全面面的干預(yù)預(yù)措施。以達(dá)到到醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量的持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)。2 組組織體系系與職責(zé)責(zé)全程醫(yī)療療質(zhì)量控控制系統(tǒng)統(tǒng)的人員員組成可可分為醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療療質(zhì)量管管理委員員會(huì)、科科室醫(yī)療療質(zhì)量控控制小組組和各級(jí)級(jí)醫(yī)務(wù)人人員自我我管理三三級(jí)管理理體系。2.1 醫(yī)院院醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理委員會(huì)會(huì)醫(yī)院醫(yī)療療質(zhì)量管管理委員員會(huì)由院院領(lǐng)導(dǎo)、專家及及相關(guān)科科室主任任組成，院長(zhǎng)任任主任，院長(zhǎng)是是醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理工作的的第一責(zé)責(zé)任

15、者。醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理委員會(huì)會(huì)下設(shè)辦辦公室，主任由由醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量控制制科科長(zhǎng)長(zhǎng)兼任。其主要要工作職職責(zé)是：（一）醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理委委員會(huì)（1）教教育各級(jí)級(jí)醫(yī)務(wù)人人員樹(shù)立立全心全全意為患患者服務(wù)務(wù)的思想想，改進(jìn)進(jìn)醫(yī)療作作風(fēng)，改改善服務(wù)務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)質(zhì)量意識(shí)識(shí)。保證證醫(yī)療安安全，嚴(yán)嚴(yán)防差錯(cuò)錯(cuò)事故。（2）審審定醫(yī)院院內(nèi)醫(yī)療療、護(hù)理理方面的的規(guī)章制制度，并并制定各各項(xiàng)質(zhì)量量評(píng)審要要求和獎(jiǎng)獎(jiǎng)懲制度度。（3）掌掌握各科科室診斷斷、治療療、護(hù)理理等醫(yī)療療質(zhì)量情情況。及及時(shí)制定定措施，不斷提提高醫(yī)療療護(hù)理質(zhì)質(zhì)量。（4）對(duì)對(duì)重大醫(yī)醫(yī)療、護(hù)護(hù)理質(zhì)量量問(wèn)題進(jìn)進(jìn)行鑒定定，對(duì)醫(yī)醫(yī)療護(hù)理理質(zhì)量中中存在的的問(wèn)題，提出整整改要求

16、求。（5）定定期向全全院通報(bào)報(bào)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)質(zhì)量情況況。（6）對(duì)對(duì)院內(nèi)有有關(guān)醫(yī)療療管理的的體制變變動(dòng)，質(zhì)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)的修定定進(jìn)行討討論，提提出建議議，提交交院長(zhǎng)辦辦公會(huì)審審議。（二）醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理委委員會(huì)辦辦公室和和醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量控制制科（1）對(duì)對(duì)醫(yī)院醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量進(jìn)行全全程監(jiān)控控。（2）定定期組織織會(huì)議收收集科室室主任和和質(zhì)控小小組反映映的醫(yī)療療質(zhì)量問(wèn)問(wèn)題，協(xié)協(xié)調(diào)各科科室質(zhì)量量控制過(guò)過(guò)程中存存在的問(wèn)問(wèn)題和矛矛盾。（3）抽抽查各科科室住院院環(huán)節(jié)質(zhì)質(zhì)量，提提出干預(yù)預(yù)措施并并向主管管院長(zhǎng)或或醫(yī)院醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理委委員會(huì)匯匯報(bào)。（4）收收集門(mén)診診和病案案質(zhì)控組組反饋的的各科室室終末醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量統(tǒng)計(jì)結(jié)結(jié)果，分

17、分析、確確認(rèn)后，通報(bào)相相關(guān)科室室并提出出整改意意見(jiàn)。（5）每每月與其其余管理理部門(mén)對(duì)對(duì)全院臨臨床、醫(yī)醫(yī)技科室室進(jìn)行醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)質(zhì)量考考核，并并與績(jī)效效工資掛掛鉤。2.2 科室室醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量控制制小組科室是醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理體體系的重重要組成成部分，科主任任是科室室醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量的第第一責(zé)任任者，也也是病案案質(zhì)量的的第一責(zé)責(zé)任人。各科室室醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量控制制小組由由科主任任或副主主任、護(hù)護(hù)士長(zhǎng)和和其他相相關(guān)人員員355人組成成。其中中臨床科科室科主主任（副副主任）任質(zhì)量量控制小小組組長(zhǎng)長(zhǎng)，護(hù)士士長(zhǎng)任副副組長(zhǎng)，質(zhì)控員員由12名主主治醫(yī)師師以上（含主治治醫(yī)師）職稱人人員和11名護(hù)士士組成。醫(yī)技科科室由科科主任（

18、副主任任）任組組長(zhǎng)，科科室12名高高年資人人員擔(dān)任任質(zhì)控員員。其主主要職責(zé)責(zé)是：（一）結(jié)結(jié)合本專專業(yè)特點(diǎn)點(diǎn)及發(fā)展展趨勢(shì)，制定及及修訂本本科室疾疾病診療療常規(guī)，藥物使使用規(guī)范范并組織織實(shí)施。（二）定定期組織織各級(jí)人人員學(xué)習(xí)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常常規(guī)，強(qiáng)強(qiáng)化質(zhì)量量意識(shí)。（三）科科室質(zhì)量量控制小小組每月月召開(kāi)112次次醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量會(huì)議議，總結(jié)結(jié)質(zhì)量問(wèn)問(wèn)題，收收集與本本科室有有關(guān)的問(wèn)問(wèn)題，提提出整改改措施。由科主主任、護(hù)護(hù)士長(zhǎng)督督辦落實(shí)實(shí)。（四）對(duì)對(duì)醫(yī)院質(zhì)質(zhì)量管理理部門(mén)提提出的問(wèn)問(wèn)題及下下達(dá)的醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量督查整整改通知知書(shū)，認(rèn)認(rèn)真整改改落實(shí)，對(duì)醫(yī)院院會(huì)議的的要求和和決定進(jìn)進(jìn)行督辦辦落實(shí)，并將獎(jiǎng)獎(jiǎng)懲措施施落實(shí)到到

19、個(gè)人。2.3 醫(yī)務(wù)務(wù)人員自自我管理理在醫(yī)療活活動(dòng)過(guò)程程中，醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員的個(gè)人人行為具具有較大大的獨(dú)立立性，其其個(gè)人素素質(zhì)、醫(yī)醫(yī)療技術(shù)術(shù)水平對(duì)對(duì)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量影響響較大，是質(zhì)量量不穩(wěn)定定的主要要因素，是質(zhì)量量控制的的基本點(diǎn)點(diǎn)。在質(zhì)質(zhì)控過(guò)程程中，特特別要強(qiáng)強(qiáng)調(diào)三級(jí)級(jí)醫(yī)師負(fù)負(fù)責(zé)制度度等十三三項(xiàng)醫(yī)療療質(zhì)量管管理核心心制度，確保醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理的的正確實(shí)實(shí)施。對(duì)對(duì)各級(jí)醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員的要求求：（一）門(mén)門(mén)診醫(yī)師師（1）嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行首診醫(yī)醫(yī)師負(fù)責(zé)責(zé)制和各各科門(mén)診診醫(yī)師管管理制度度。（2）詢?cè)儐?wèn)病史史詳細(xì)、物理檢檢查認(rèn)真真，要有有初步診診斷。（3）門(mén)門(mén)診病歷歷書(shū)寫(xiě)完完整、規(guī)規(guī)范、準(zhǔn)準(zhǔn)確。（4）合合理檢查查，申請(qǐng)請(qǐng)單書(shū)

20、寫(xiě)寫(xiě)規(guī)范。（5）具具體用藥藥在病歷歷中記載載。（6）藥藥物用法法、用量量、療程程和配伍伍合理。（7）處處方書(shū)寫(xiě)寫(xiě)合格。（8）第第二次就就診診斷斷未明確確者，接接診醫(yī)師師應(yīng)：建議專專科就診診；請(qǐng)上級(jí)級(jí)醫(yī)師診診視；收住院院。（9）第第三次就就診診斷斷仍未明明確者，接診醫(yī)醫(yī)師應(yīng)：收住院院；患者拒拒絕住院院需履行行簽字手手續(xù)。（10）按?？瓶剖罩尾〔∪?。（11）按病情情需要，注明特特殊入院院方式：車(chē)送或或陪護(hù)。（12）門(mén)診登登記。（13）及時(shí)上上報(bào)法定定傳染病病。（二）病病房住院院醫(yī)師（1）病病人入院院后立即即接診進(jìn)進(jìn)行檢查查并作出出初步處處理。（2）急急、危、重病人人應(yīng)立即即處理并并向上級(jí)級(jí)醫(yī)師報(bào)報(bào)

21、告。（3）按按規(guī)定時(shí)時(shí)間完成成病歷書(shū)書(shū)寫(xiě)（普普通病人人24小小時(shí)、危危重病人人6小時(shí)時(shí)內(nèi)完成成；首次次病程記記錄當(dāng)班班完成，急診病病人術(shù)前前完成）。（4）病病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺缺項(xiàng)。（5）448小時(shí)時(shí)內(nèi)完成成血、尿尿、大便便化驗(yàn)，并根據(jù)據(jù)病情盡盡快完成成肝、腎腎功能及及其它所所需的檢檢查。（6）按按?？圃\診療常規(guī)規(guī)制定初初步診療療方案。（7）對(duì)對(duì)所管病病人，每每天至少少上、下下午各巡巡診一次次。（8）按按規(guī)定時(shí)時(shí)間及要要求完成成病程記記錄（會(huì)會(huì)診、術(shù)術(shù)前討論論、術(shù)前前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和和轉(zhuǎn)入、特殊治治療、病病人家屬屬談話和和簽字、出院小小結(jié)和死死亡討論論等一切切醫(yī)療活活動(dòng)均應(yīng)應(yīng)有詳細(xì)細(xì)的記錄

22、錄）。（9）對(duì)對(duì)所管病病人的病病情變化化應(yīng)及時(shí)時(shí)向上級(jí)級(jí)醫(yī)師匯匯報(bào)。（10）診療過(guò)過(guò)程應(yīng)遵遵守消毒毒隔離規(guī)規(guī)定，嚴(yán)嚴(yán)格無(wú)菌菌操作，防止醫(yī)醫(yī)院感染染病例發(fā)發(fā)生。若若有法定定傳染病病及醫(yī)院院感染病病例，及及時(shí)填表表報(bào)告。（11）病人出出院時(shí)須須經(jīng)上級(jí)級(jí)醫(yī)師批批準(zhǔn)，應(yīng)應(yīng)注明出出院醫(yī)囑囑并交代代注意事事項(xiàng)。（三）病病房主治治醫(yī)師（1）及及時(shí)對(duì)下下級(jí)醫(yī)師師開(kāi)出的的醫(yī)囑進(jìn)進(jìn)行審核核，對(duì)下下級(jí)醫(yī)師師的操作作進(jìn)行必必要的指指導(dǎo)。（2）新新入院的的普通病病人要在在48小小時(shí)內(nèi)進(jìn)進(jìn)行首次次查房。除對(duì)病病史和查查體的補(bǔ)補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)內(nèi)容要求求有：診斷及及診斷依依據(jù)；必要的的鑒別診診斷；治療原原則；診治中中的注意意事

23、項(xiàng)。（3）新新入院的的急、危危、重病病人隨時(shí)時(shí)檢查、處理，并向上上級(jí)醫(yī)師師匯報(bào)病病情。（4）及及時(shí)檢查查、修改改下級(jí)醫(yī)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)寫(xiě)的病歷歷，把好好出院病病歷質(zhì)量量關(guān)，并并在病案案首頁(yè)簽簽名。（5）入入院3天天未能確確診或有有跨專業(yè)業(yè)病種的的病例應(yīng)應(yīng)及時(shí)舉舉行科內(nèi)內(nèi)或科間間會(huì)診。（6）待待診病人人在入院院1周內(nèi)內(nèi)仍診斷斷不明時(shí)時(shí)，向主主任請(qǐng)示示病例討討論或院院內(nèi)會(huì)診診。（7）按按科室規(guī)規(guī)定正確確分級(jí)使使用抗生生素和專專科用藥藥。（8）手手術(shù)和介介入治療療前親自自檢查病病人，做做好術(shù)前前準(zhǔn)備，按手術(shù)術(shù)分級(jí)管管理標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)嚴(yán)密的手手術(shù)方案案并實(shí)施施。術(shù)后后即刻完完成術(shù)后后記錄，24小小時(shí)完成成手術(shù)記

24、記錄。（9）術(shù)術(shù)后嚴(yán)密密觀察患患者病情情變化，并做好好術(shù)后工工作。（10）負(fù)責(zé)治治愈患者者出院的的審批手手續(xù)，并并向上級(jí)級(jí)醫(yī)師匯匯報(bào)。（四）病病房主任任（副主主任）醫(yī)醫(yī)師（1）組組織或參參與制定定本科質(zhì)質(zhì)量安全全管理方方案、各各項(xiàng)規(guī)章章制度、診療常常規(guī)和操操作規(guī)范范。（2）指指導(dǎo)下級(jí)級(jí)醫(yī)師做做好醫(yī)療療工作，督促檢檢查下級(jí)級(jí)醫(yī)師執(zhí)執(zhí)行各項(xiàng)項(xiàng)制度和和診療常常規(guī)。（3）對(duì)對(duì)新入院院的普通通病人要要求722小時(shí)內(nèi)內(nèi)進(jìn)行首首次查房房；危重重病人至至少每日日查房11次；病病人病情情變化應(yīng)應(yīng)隨時(shí)查查房；每每周組織織全科查查房2次次。（4）查查房?jī)?nèi)容容除對(duì)病病史和查查體的補(bǔ)補(bǔ)充外，普通病病人應(yīng)有有：診斷斷及其

25、診診斷依據(jù)據(jù)；鑒別別診斷；治療原原則；有有關(guān)方面面的新進(jìn)進(jìn)展。未確診診病人應(yīng)應(yīng)有：鑒鑒別診斷斷；明確確的診斷斷思路和和方法；擬定相相應(yīng)的治治療措施施。危重病病人應(yīng)有有：當(dāng)前前的主要要問(wèn)題；解決主主要問(wèn)題題的方法法。（5）疑疑難病例例及入院院1周未未確診病病例，組組織科內(nèi)內(nèi)討論或或院內(nèi)會(huì)會(huì)診，必必要時(shí)向向醫(yī)務(wù)科科申請(qǐng)?jiān)涸和鈺?huì)診診或遠(yuǎn)程程會(huì)診。（6）指指導(dǎo)和監(jiān)監(jiān)督下級(jí)級(jí)醫(yī)師正正確分級(jí)級(jí)使用抗抗生素和和?？朴糜盟?。（7）組組織術(shù)前前和重要要治療前前病例討討論，指指導(dǎo)下級(jí)級(jí)醫(yī)師做做好術(shù)中中、術(shù)后后醫(yī)療工工作。重重大手術(shù)術(shù)和重要要治療要要親自參參加。（8）審審批未愈愈患者出出院，并并指導(dǎo)病病人出院院后的

26、繼繼續(xù)治療療。（9）審審簽主治治醫(yī)師審審查的轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科、出出院病歷歷。3 考考核內(nèi)容容及控制制目標(biāo)全程醫(yī)療療質(zhì)量控控制包括括門(mén)診醫(yī)醫(yī)療、病病房醫(yī)療療、院外外部分醫(yī)醫(yī)療活動(dòng)動(dòng)等多個(gè)個(gè)組成部部分。其其考核內(nèi)內(nèi)容按過(guò)過(guò)程分為為：3.1 門(mén)診診醫(yī)療（一）掛掛號(hào)、分分診（1）門(mén)門(mén)診導(dǎo)醫(yī)醫(yī)處、掛掛號(hào)室：按照專專業(yè)病種種及病情情輕重緩緩急指導(dǎo)導(dǎo)患者掛掛號(hào)。（2）分分診護(hù)士士：對(duì)危危重病人人應(yīng)測(cè)量量血壓，發(fā)熱患患者應(yīng)測(cè)測(cè)量體溫溫；加強(qiáng)強(qiáng)巡視，視病情情輕重，決定病病人是否否需要提提前就診診；根據(jù)據(jù)病人主主訴指導(dǎo)導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳傳染病患患者要及及時(shí)隔離離，并指指導(dǎo)就診診；復(fù)查查再分診診，保證證患者專?？茖Ｖ沃巍＃ǘ┦?/p>

27、首診醫(yī)師師：（l）首首診醫(yī)師師負(fù)責(zé)制制：詢問(wèn)問(wèn)病史詳詳細(xì)，物物理檢查查認(rèn)真，擬定初初步診斷斷，做出出恰當(dāng)處處理，同同時(shí)按病病歷要求求書(shū)寫(xiě)門(mén)門(mén)診、急急診病歷歷；建議議?？崎T(mén)門(mén)診就診診；收住住院。（2）第第二次就就診：原原接診醫(yī)醫(yī)師應(yīng)：建議專?？凭驮\診；收住住院。新新接診醫(yī)醫(yī)師應(yīng)：收住院院；門(mén)診診治療。（3）第第三次就就診：仍仍未能確確診，接接診醫(yī)師師應(yīng)：收收住院；患者拒拒絕住院院應(yīng)履行行簽字手手續(xù)。（4）當(dāng)當(dāng)患者需需入院診診治時(shí)，應(yīng)由醫(yī)師師書(shū)寫(xiě)門(mén)門(mén)診病歷歷并開(kāi)具具住院證證，按病病情需要要，注明明特殊入入院方式式：車(chē)送送或陪護(hù)護(hù)。3.2 病房房醫(yī)療（一）224小時(shí)時(shí)內(nèi)（1）病病人入院院30分分鐘內(nèi)

28、應(yīng)應(yīng)給予初初步處理理。（2）由由經(jīng)治醫(yī)醫(yī)師做出出初步診診療意見(jiàn)見(jiàn)并完成成病歷書(shū)書(shū)寫(xiě)。（3）必必要時(shí)由由主治醫(yī)醫(yī)師提出出并請(qǐng)示示上級(jí)醫(yī)醫(yī)師組織織科內(nèi)討討論、科科間或院院內(nèi)會(huì)診診。（4）急急、危、重病人人隨時(shí)請(qǐng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)醫(yī)師查看看并于66小時(shí)內(nèi)內(nèi)完成病病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)。（二）入入院三天天內(nèi)（1）確確診者按按診療常常規(guī)進(jìn)行行。（2）未未確診者者，做進(jìn)進(jìn)一步檢檢查，必必要時(shí)組組織科內(nèi)內(nèi)討論、科間會(huì)會(huì)診。（三）入入院后11周未確確診者，必須進(jìn)進(jìn)行科內(nèi)內(nèi)病例討討論或院院內(nèi)會(huì)診診，確診診者按診診療計(jì)劃劃實(shí)施，2周內(nèi)內(nèi)仍未能能確診者者須進(jìn)行行院外或或遠(yuǎn)程會(huì)會(huì)診。（特殊專專業(yè)按診診療常規(guī)規(guī)執(zhí)行）。（四）治治療措施施（1

29、）藥藥物治療療藥物選選擇：制制定專科科用藥規(guī)規(guī)范并嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行；加強(qiáng)強(qiáng)抗生素素的合理理使用。用藥后后注意觀觀察療效效。根據(jù)病病情、療療效及時(shí)時(shí)更改、調(diào)整用用藥方案案。注意觀觀察藥物物的不良良作用，注意藥藥物間的的相互作作用，注注意藥物物對(duì)其它它臟器及及其它疾疾病的影影響。（2）手手術(shù)治療療術(shù)前按按診療常常規(guī)做好好術(shù)前準(zhǔn)準(zhǔn)備，按按手術(shù)分分級(jí)審批批。按手術(shù)術(shù)常規(guī)操操作。按診療療常規(guī)做做好術(shù)后后處理。（3）特特殊診療療按各專專業(yè)診療療常規(guī)執(zhí)執(zhí)行。（五）轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)歸（1）治治愈出院，專科門(mén)門(mén)診隨訪訪。（2）好好轉(zhuǎn)?？崎T(mén)門(mén)診隨訪訪。（3）未未愈患者要要求出院院或轉(zhuǎn)院院需履行行簽字手手續(xù)。（4）死死亡24小小時(shí)

30、內(nèi)完完成死亡亡記錄，l周內(nèi)內(nèi)完成死死亡病例例討論并并及時(shí)將將病案歸歸檔。3.3 出院（一）治治愈者由由主治醫(yī)醫(yī)師審批批，向上上級(jí)醫(yī)師師匯報(bào)后后即可出出院。（二）好好轉(zhuǎn)者由由主任或或副主任任醫(yī)師向向患者交交待專科科門(mén)診繼繼續(xù)治療療或返院院治療的的注意事事項(xiàng)，并并批準(zhǔn)方方可出院院。（三）未未愈者由由科主任任（或正正、副主主任醫(yī)師）向病人人做繼續(xù)續(xù)治療指指導(dǎo)并批批準(zhǔn)方可可出院。（四）患患者的經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師必須在在患者的的門(mén)診病病歷上書(shū)書(shū)寫(xiě)出院院小結(jié)，可打印印出院記記錄副本本，并附附于門(mén)診診病歷中中交患者者。3.4 醫(yī)療療執(zhí)業(yè)環(huán)環(huán)節(jié)中的的關(guān)鍵過(guò)過(guò)程管理理（一）疑疑難、危危重病人人管理（1）嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行危

31、重病病人、重重大手術(shù)術(shù)、致殘殘手術(shù)、新開(kāi)展展技術(shù)、科研手手術(shù)上報(bào)報(bào)審批制制度。（2）醫(yī)醫(yī)護(hù)人員員熟悉病病區(qū)疑難難、危重重及重點(diǎn)點(diǎn)病人情情況，熟熟悉科室室搶救設(shè)設(shè)施的使使用；及及時(shí)上報(bào)報(bào)危重病病人的診診治情況況。（3）會(huì)會(huì)診、討討論、診診療方案案細(xì)致全全面。（4）根根據(jù)病情情，不受受時(shí)間限限制及時(shí)時(shí)組織各各種形式式的會(huì)診診，如院院外會(huì)診診、遠(yuǎn)程程會(huì)診等等。（5）重重危病人人應(yīng)床邊邊交接班班，每天天有交接接班報(bào)告告。（6）報(bào)報(bào)告方式式：對(duì)病病危病人人須將危重病病人申報(bào)報(bào)表送送交醫(yī)務(wù)務(wù)科；對(duì)對(duì)特殊、緊急搶搶救病人人須電話話報(bào)告醫(yī)醫(yī)務(wù)科；對(duì)死亡亡及入院院兩周未未確診病病例應(yīng)書(shū)書(shū)面上報(bào)報(bào)醫(yī)務(wù)科科。（二）

32、圍圍手術(shù)期期管理（1）術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備備充分；術(shù)前談?wù)勗捲敿?xì)細(xì)，知情情到位；準(zhǔn)備充充分。（2）術(shù)術(shù)中管理理良好，按人民醫(yī)醫(yī)院手術(shù)術(shù)室質(zhì)量量管理標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)實(shí)施。（3）術(shù)術(shù)后處置置良好，按?？瓶菩g(shù)后診診療護(hù)理理常規(guī)執(zhí)執(zhí)行。（三）輸輸血管理理（1）嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行?？埔?guī)規(guī)范及衛(wèi)衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)臨床床用血管管理辦法法、臨床輸輸血技術(shù)術(shù)規(guī)范；血液液保存符符合條件件，血型型鑒定和和配血方方法正確確，無(wú)差差錯(cuò)，具具備為臨臨床244小時(shí)供供血。（2）嚴(yán)嚴(yán)格掌握握臨床輸輸血指征征，并履履行審批批手續(xù)。（3）嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行輸血責(zé)責(zé)任管理理，科主主任、副副主任為為輸血責(zé)責(zé)任人。（4）輸輸血前談?wù)勗捄炞肿致?000，輸血前前經(jīng)血液

33、液傳播疾疾病檢測(cè)測(cè)率1000，配血記記錄要配配血、復(fù)復(fù)核雙人人簽字。（5）有有形成份份使用率率90以上。（6）制制定控制制輸血感感染的方方案，建建立輸血血反應(yīng)和和輸血感感染疾病病的登記記報(bào)告和和調(diào)查處處理制度度。（四）血血液凈化化管理（1）血血液凈化化室設(shè)施施、人員員符合要要求，布布局合理理。（2）血血液透析析病人適適應(yīng)癥認(rèn)認(rèn)定過(guò)程程合理。（3）有有質(zhì)量管管理制度度及安全全保障措措施。（4）血血液透析析機(jī)與水水處理符符合規(guī)范范化要求求。（5）血血液透析析耗材復(fù)復(fù)用管理理規(guī)范。（五）藥藥物不良良反應(yīng)檢檢測(cè)（1）嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行國(guó)家藥藥品不良良反應(yīng)監(jiān)監(jiān)測(cè)辦法法。（2）有有藥品不不良反應(yīng)應(yīng)檢測(cè)組組織機(jī)構(gòu)

34、構(gòu)。（3）開(kāi)開(kāi)展藥物物不良反反應(yīng)監(jiān)測(cè)測(cè)。（4）藥藥物不良良反應(yīng)登登記記錄錄完整。（5）藥藥物不良良反應(yīng)上上報(bào)和處處理及時(shí)時(shí)。6、有創(chuàng)創(chuàng)診療操操作管理理（含微微創(chuàng)）（1）嚴(yán)嚴(yán)格掌握握適應(yīng)癥癥。（2）嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行有創(chuàng)診診療操作作的術(shù)前前談話、知情同同意履行行簽字程程序。（3）有有創(chuàng)診療療操作規(guī)規(guī)程執(zhí)行行到位。（4）診診療操作作后觀察察處理規(guī)規(guī)范。7、新技技術(shù)、新新業(yè)務(wù)準(zhǔn)準(zhǔn)入管理理（1）新新技術(shù)、新業(yè)務(wù)務(wù)準(zhǔn)入管管理制度度。（2）開(kāi)開(kāi)展的新新技術(shù)、新業(yè)務(wù)務(wù)符合國(guó)國(guó)家有關(guān)關(guān)法律、法規(guī)要要求。（3）醫(yī)醫(yī)學(xué)倫理理委員會(huì)會(huì)對(duì)新開(kāi)開(kāi)展涉及及醫(yī)學(xué)倫倫理的項(xiàng)項(xiàng)目進(jìn)行行社傳播播倫理方方面的論論證。（4）學(xué)學(xué)術(shù)委員員會(huì)

35、對(duì)新新開(kāi)展的的新技術(shù)術(shù)、新業(yè)業(yè)務(wù)進(jìn)行行科學(xué)性性、安全全性、有有效性和和適宜性性論證。3.5 質(zhì)量量管理與與改進(jìn)的的相關(guān)制制度（一）首首診負(fù)責(zé)責(zé)制，首首診科室室應(yīng)積極極組織搶搶救，待待病員生生命體征征平穩(wěn)后后再轉(zhuǎn)入入相關(guān)科科室。（二）嚴(yán)嚴(yán)格三級(jí)級(jí)查房制制度。對(duì)對(duì)新入院院病人，危重、疑難及及重大手手術(shù)病人人，三級(jí)級(jí)查房應(yīng)應(yīng)有分析析討論、記錄，上級(jí)醫(yī)醫(yī)師查房房住院醫(yī)醫(yī)師記錄錄，上級(jí)級(jí)醫(yī)師修修改簽字字。（三）疑疑難危重重病人討討論制度度。危重重病人和和入院三三天未確確診病人人，治療療組織討討論；入入院一周周未確診診者，全全科室討討論；入入院兩周周未確診診者，報(bào)報(bào)業(yè)務(wù)主主管部門(mén)門(mén)組織全全院相關(guān)關(guān)科室討討

36、論。（四）會(huì)會(huì)診制度度：根據(jù)據(jù)病情需需要，組組織科間間、院內(nèi)內(nèi)、院外外會(huì)診，并按要要求報(bào)批批相應(yīng)主主管部門(mén)門(mén)。（五）危危重病人人搶救制制度：危危重病人人搶救要要組織有有力，及及時(shí)有效效，記錄錄準(zhǔn)確完完整。（六）嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行手術(shù)分分級(jí)管理理制度，明確各各級(jí)醫(yī)師師施行手手術(shù)的級(jí)級(jí)別、項(xiàng)項(xiàng)目和范范圍，醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員在規(guī)定定范圍內(nèi)內(nèi)實(shí)施手手術(shù)。（七）術(shù)術(shù)前討論論制度：中等以以上手術(shù)術(shù)嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行術(shù)前前討論制制度，以以確保手手術(shù)安全全。（八）堅(jiān)堅(jiān)持死亡亡病例討討論制度度，病人人死亡后后應(yīng)一周周內(nèi)組織織討論；尸檢病病歷應(yīng)在在尸檢報(bào)報(bào)告后組組織討論論。（九）按按衛(wèi)生部部規(guī)定標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施施分級(jí)護(hù)護(hù)理制度度，切實(shí)實(shí)做

37、到護(hù)護(hù)理級(jí)別別與病情情相符。（十）各各類醫(yī)務(wù)務(wù)人員（醫(yī)、護(hù)護(hù)、藥、技等）在實(shí)施施操作前前均要嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行各項(xiàng)查查對(duì)制度度。（十一）醫(yī)務(wù)人人員必須須按照病病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)基本規(guī)規(guī)范和醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)病歷管管理規(guī)定定要求認(rèn)認(rèn)真、及及時(shí)、客客觀、規(guī)規(guī)范地書(shū)書(shū)寫(xiě)各種種醫(yī)療文文書(shū)，定定期組織織對(duì)醫(yī)療療文書(shū)質(zhì)質(zhì)量進(jìn)行行綜合評(píng)評(píng)價(jià)，切切實(shí)加強(qiáng)強(qiáng)對(duì)患者者病歷資資料的規(guī)規(guī)范管理理。（十二）嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行交接接班制度度，危重重?fù)尵?、重大手手術(shù)、重重點(diǎn)特殊殊及新入入院患者者等要做做到床頭頭交接，交接班班記錄要要完整全全面，客客觀真實(shí)實(shí)，規(guī)范范及時(shí)，交接雙雙方當(dāng)面面簽字。（十三）嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行醫(yī)療療機(jī)構(gòu)臨臨床用血血管理辦辦法規(guī)定定，按

38、照照科學(xué)用用血、合合理用血血的原則則，堅(jiān)持持臨床用用血報(bào)審審、核查查制度。（十四）新開(kāi)展展的手術(shù)術(shù)、重大大手術(shù)、致殘手手術(shù)應(yīng)實(shí)實(shí)行上報(bào)報(bào)審批制制度，并并組織進(jìn)進(jìn)行術(shù)前前討論，確定手手術(shù)方案案和麻醉醉方法，可能存存在的風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)應(yīng)急搶救救的預(yù)案案。（十五）有醫(yī)療療安全管管理機(jī)構(gòu)構(gòu)和專職職人員，認(rèn)真實(shí)實(shí)施醫(yī)療療事故預(yù)預(yù)防和處處理預(yù)案案,嚴(yán)格格執(zhí)行醫(yī)醫(yī)療事故故責(zé)任追追究制度度。4 監(jiān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)標(biāo)4.1 入院院診斷與與出院診診斷符合合率95%4.2 手術(shù)術(shù)前后診診斷符合合率95%4.3 臨床床與病理理診斷符符合率90%4.4 急診診危重病病人搶救救成功率率80%4.5 病房房危重病病人搶救救成功率率84

39、%4.6 無(wú)菌菌手術(shù)切切口甲級(jí)級(jí)愈合率率97%4.7 住院院產(chǎn)婦死死亡率0.002%4.8 活產(chǎn)產(chǎn)新生兒兒死亡率率0.5%4.9 麻醉醉死亡率率0.002%4.100 甲甲級(jí)病案案率90% 門(mén)診病病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)合格率率90%4.111 門(mén)門(mén)診處方方合格率率95%4.122 重重大醫(yī)療療過(guò)失行行為和醫(yī)醫(yī)療事故故報(bào)告率率1000%4.133 法法定傳染染病報(bào)告告率1000%4.144 醫(yī)醫(yī)院感染染率10%4.155 尸尸解率2%4.166 醫(yī)醫(yī)院感染染漏報(bào)率率10%4.177 治治愈好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)率90%5 考考核和獎(jiǎng)獎(jiǎng)懲5.1 每月月由醫(yī)務(wù)務(wù)科、醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量控制科科、感染染辦負(fù)責(zé)責(zé)對(duì)每個(gè)個(gè)醫(yī)療組組進(jìn)行醫(yī)醫(yī)療

40、質(zhì)量量醫(yī)療安安全綜合合考核。5.2 具體體考核標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)據(jù)人人民醫(yī)院院質(zhì)量管管理考核核辦法。5.3 人民民醫(yī)院醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理考考核辦法法考核核內(nèi)容分分為科室室自查、醫(yī)療指指標(biāo)、規(guī)規(guī)章制度度、病歷歷質(zhì)量、門(mén)診質(zhì)質(zhì)量、院院內(nèi)感染染、醫(yī)患患糾紛、醫(yī)德醫(yī)醫(yī)風(fēng)、護(hù)護(hù)理質(zhì)量量9項(xiàng)。5.4 醫(yī)務(wù)務(wù)科、質(zhì)質(zhì)控科每每月對(duì)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量進(jìn)行總總結(jié)、分分析、評(píng)評(píng)價(jià)，并并反饋臨臨床醫(yī)技技科室，督促醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量得到持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)。5.5 重大大醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量問(wèn)題題按醫(yī)院院有關(guān)規(guī)規(guī)定視情情節(jié)給予予處理。5.6 考核核主要通通過(guò)以下下途徑：（一）科科室上報(bào)報(bào)質(zhì)量自自查材料料。（二）醫(yī)醫(yī)療查房房現(xiàn)場(chǎng)查查看規(guī)章章制度落落實(shí)情況況和運(yùn)

41、行行質(zhì)量情情況。（三）抽抽查科室室運(yùn)行病病歷情況況。（四）檢檢查科室室終末病病案情況況。（五）參參考日常常醫(yī)療過(guò)過(guò)程發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存在的的問(wèn)題。6 醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量教育培培訓(xùn)6.1 根據(jù)據(jù)醫(yī)院醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理要要求和不不同時(shí)期期上級(jí)衛(wèi)衛(wèi)生主管管部門(mén)的的規(guī)定對(duì)對(duì)不同層層次的醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員，采取取不同方方式進(jìn)行行教育和和培訓(xùn)。6.2 每年年對(duì)各科科室質(zhì)控控人員進(jìn)進(jìn)行醫(yī)療療質(zhì)量管管理的教教育培訓(xùn)訓(xùn)。6.3 每年年對(duì)新進(jìn)進(jìn)入臨床床的住院院醫(yī)師進(jìn)進(jìn)行醫(yī)療療質(zhì)量的的教育培培訓(xùn)。從從上崗前前就培養(yǎng)養(yǎng)醫(yī)師的的責(zé)任心心，樹(shù)立立高尚的的職業(yè)道道德，增增強(qiáng)法律律意識(shí)和和自我保保護(hù)意識(shí)識(shí)，同時(shí)時(shí)使其熟熟悉醫(yī)療療活動(dòng)的的常規(guī)操操作流

42、程程和準(zhǔn)則則，養(yǎng)成成嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致、準(zhǔn)確的的工作作作風(fēng)。并并進(jìn)行病歷書(shū)書(shū)寫(xiě)基本本規(guī)范、崗位位責(zé)任制制、職業(yè)業(yè)道德的的教育和和醫(yī)療療事故處處理?xiàng)l例例等相相關(guān)醫(yī)療療法規(guī)為為內(nèi)容的的培訓(xùn)。6.4 根據(jù)據(jù)上級(jí)衛(wèi)衛(wèi)生主管管部門(mén)不不同時(shí)期期的醫(yī)療療質(zhì)量要要求，向向各臨床床科室提提出管理理要求。6.5根據(jù)各各臨床科科室的管管理需求求和要求求，到臨臨床科室室講解有有關(guān)醫(yī)療療質(zhì)量的的規(guī)定?？苾?nèi)要要安排定定期的業(yè)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)習(xí)，加強(qiáng)強(qiáng)對(duì)基本本規(guī)范、書(shū)寫(xiě)規(guī)規(guī)范的學(xué)學(xué)習(xí)，并并有針對(duì)對(duì)性的對(duì)對(duì)反復(fù)出出現(xiàn)缺陷陷病歷的的醫(yī)生單單獨(dú)學(xué)習(xí)習(xí)。6.6每年不不定期召召開(kāi)科主主任、護(hù)護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控人人員會(huì)議議，針對(duì)對(duì)醫(yī)院醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量中存在在的

43、問(wèn)題題，進(jìn)行行分析總總結(jié)，并并提出改改進(jìn)措施施。說(shuō)明本制度自自制訂日日起，每每一年修修訂一次次，修訂訂后經(jīng)院院長(zhǎng)辦公公會(huì)審議議通過(guò)，方可執(zhí)執(zhí)行。附錄無(wú)龍山縣人人民醫(yī)院院環(huán)節(jié)管管理制度度制度名稱稱：龍山山縣人民民醫(yī)院環(huán)環(huán)節(jié)管理理制度制度內(nèi)容一、入院院信息的的確認(rèn)生命命體征及及病情的的判斷確確認(rèn)入院院陪送方方式入院院指征聯(lián)系系床位二、治療療前信息息的確認(rèn)認(rèn)患者者身份診斷斷及治療療指征治療療方案及及治療耐耐受度治療療實(shí)施者者資質(zhì)患方方期望值值及與患患方的知知情告知知記錄特殊殊情況院院方的審審批三、治療療中信息息的確認(rèn)認(rèn)與疾疾病預(yù)先先情況判判斷的差差異治療療方式危危險(xiǎn)性的的判斷治療療方式最最佳性的的判

44、斷治療療中患者者生命體體征、病病情的變變化四、治療療后信息息的確認(rèn)認(rèn)病情情變化療效效的判定定患方方期望值值的滿足足度并發(fā)發(fā)癥及不不良事件件的判定定五、出院院信息的的確認(rèn)出院院指征出院院手續(xù)的的提交出院院辦理流流程的告告知隨訪訪時(shí)間、注意事事項(xiàng)的告告知六、糾紛紛、差錯(cuò)錯(cuò)時(shí)信息息的確認(rèn)認(rèn)及時(shí)時(shí)采用合合理措施施盡可能能控制患患方損失失的擴(kuò)大大化及時(shí)時(shí)向院方方和科室室負(fù)責(zé)人人匯報(bào)避避免事態(tài)態(tài)的失控控及時(shí)時(shí)記錄相相關(guān)信息息妥善善保全各各種書(shū)證證、物證證等證據(jù)據(jù)說(shuō)明本制度自自制訂日日起，每每一年修修訂一次次，修訂訂后經(jīng)院院長(zhǎng)辦公公會(huì)審議議通過(guò)，方可執(zhí)執(zhí)行。附錄無(wú)病案質(zhì)量量管理委委員會(huì)工工作計(jì)劃劃制度名稱稱

45、：病案案質(zhì)量管管理委員員會(huì)工作作計(jì)劃制度內(nèi)容1、制定定病案質(zhì)質(zhì)量控制制方案。2、組織織醫(yī)務(wù)科科、質(zhì)控控科人員員每周對(duì)對(duì)科室運(yùn)運(yùn)行病歷歷質(zhì)量的的督查。3、組織織醫(yī)院病病案質(zhì)量量控制專專家每天天對(duì)終末末病案的的評(píng)審檢檢查。4、每月月對(duì)運(yùn)行行病歷和和終末病病案的檢檢查情況況進(jìn)行總總結(jié)、分分析，提提出整改改方案。5、每年年不定期期舉行病病案質(zhì)量量培訓(xùn)。6、共同同審定丙丙級(jí)病歷歷。說(shuō)明本制度自自制訂日日起，每每一年修修訂一次次，修訂訂后經(jīng)院院長(zhǎng)辦公公會(huì)審議議通過(guò)，方可執(zhí)執(zhí)行。附錄無(wú)病案質(zhì)量量管理委委員會(huì)工工作制度度制度名稱稱：病案案質(zhì)量管管理委員員會(huì)工作作制度制度內(nèi)容1、在院院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)下，全全面負(fù)責(zé)責(zé)醫(yī)

46、院門(mén)門(mén)診、住住院病案案資料的的管理工工作，密密切配合合臨床教教學(xué)和科科研。 2、定期期對(duì)病案案管理工工作進(jìn)行行督促、檢查和和指導(dǎo)，收集科科室對(duì)病病案管理理工作的的意見(jiàn)和和建議。 3、根據(jù)據(jù)有關(guān)材材料討論論和確定定疾病診診斷和手手術(shù)名稱稱的統(tǒng)一一命名，制定病病案書(shū)寫(xiě)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)提提出對(duì)臨臨床醫(yī)師師、護(hù)理理人員寫(xiě)寫(xiě)好、用用好病案案的要求求。 4、全面面掌握全全院病案案管理工工作情況況和存在在問(wèn)題；定期按按人人民病歷歷書(shū)寫(xiě)規(guī)規(guī)范對(duì)對(duì)歸檔病病歷、現(xiàn)現(xiàn)運(yùn)行病病歷進(jìn)行行檢查、評(píng)分、分析存存在問(wèn)題題并提出出整改意意見(jiàn)。5、制訂訂本院病病案管理理制度，審定全全院病歷歷的式樣樣，并監(jiān)監(jiān)督實(shí)施施。 6、在臨臨床醫(yī)

47、師師和病案案管理人人員之間間發(fā)揮橋橋梁作用用，推進(jìn)進(jìn)相互間間的密切切協(xié)作，促進(jìn)病病案書(shū)寫(xiě)寫(xiě)和管理理質(zhì)量的的不斷提提高。7、定期期召開(kāi)病病案管理理委員會(huì)會(huì)會(huì)議，分析病病案管理理中存在在問(wèn)題和和整改意意見(jiàn)。并并向院長(zhǎng)長(zhǎng)提出病病案管理理工作報(bào)報(bào)告。8、每年年不定期期組織病病案質(zhì)量量培訓(xùn)。說(shuō)明本制度自自制訂日日起，每每一年修修訂一次次，修訂訂后經(jīng)院院長(zhǎng)辦公公會(huì)審議議通過(guò)，方可執(zhí)執(zhí)行。附錄無(wú)醫(yī)療質(zhì)量量管理委委員會(huì)工工作計(jì)劃劃制度名稱稱：醫(yī)療療質(zhì)量管管理委員員會(huì)工作作計(jì)劃制度內(nèi)容1、每年年不定期期組織質(zhì)質(zhì)量培訓(xùn)訓(xùn)，提高高全員質(zhì)質(zhì)量意識(shí)識(shí)。2、每月月組織醫(yī)醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科科人員進(jìn)進(jìn)行運(yùn)行行質(zhì)量的的督查。3、每

48、月月組織對(duì)對(duì)醫(yī)療、醫(yī)技科科室進(jìn)行行醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量、醫(yī)醫(yī)療安全全質(zhì)量考考核。4、對(duì)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量檢查中中存在的的問(wèn)題進(jìn)進(jìn)行總結(jié)結(jié)、分析析，提出出整改方方案。5、每月月將質(zhì)量量檢查結(jié)結(jié)果通過(guò)過(guò)科主任任會(huì)議、質(zhì)控員員會(huì)議或或其它方方式反饋饋科室，以其達(dá)達(dá)到醫(yī)療療質(zhì)量的的持續(xù)改改進(jìn)。說(shuō)明本制度自自制訂日日起，每每一年修修訂一次次，修訂訂后經(jīng)院院長(zhǎng)辦公公會(huì)審議議通過(guò)，方可執(zhí)執(zhí)行。附錄無(wú)醫(yī)療質(zhì)量量管理委委員會(huì)工工作制度度制度名稱稱：醫(yī)療療質(zhì)量管管理委員員會(huì)工作作制度制度內(nèi)容1、教育育各級(jí)醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員樹(shù)立全全員參與與、全過(guò)過(guò)程參與與的質(zhì)量量意識(shí)，強(qiáng)化各各級(jí)各類類人員遵遵守崗位位職責(zé)，執(zhí)行醫(yī)醫(yī)療操作作規(guī)范。2、制定

49、定醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量醫(yī)療療安全考考核標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)，每月月組織醫(yī)醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科科及專家家對(duì)全院院醫(yī)療、醫(yī)技科科室進(jìn)行行檢查。3、向醫(yī)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)反映各各科室醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理工工作的意意見(jiàn)、要要求和建建議，加加強(qiáng)對(duì)各各科室醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理。4、對(duì)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量檢查中中存在的的問(wèn)題進(jìn)進(jìn)行總結(jié)結(jié)、分析析，提出出整改方方案。每每月將質(zhì)質(zhì)量檢查查結(jié)果通通過(guò)科主主任會(huì)議議、質(zhì)控控員會(huì)議議或其它它方式反反饋科室室，以其其達(dá)到醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量的持續(xù)續(xù)改進(jìn)。5、對(duì)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理的的發(fā)展趨趨勢(shì)進(jìn)行行前瞻性性研究，探索更更為科學(xué)學(xué)的醫(yī)療療質(zhì)量評(píng)評(píng)價(jià)方法法。6、加強(qiáng)強(qiáng)與省內(nèi)內(nèi)外有關(guān)關(guān)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理專業(yè)組組織的聯(lián)聯(lián)系和交交流。說(shuō)明本制度自

50、自制訂日日起，每每一年修修訂一次次，修訂訂后經(jīng)院院長(zhǎng)辦公公會(huì)審議議通過(guò)，方可執(zhí)執(zhí)行。附錄無(wú)醫(yī)療安全全管理制制度制度名稱稱：醫(yī)療療安全管管理制度度制度內(nèi)容1、醫(yī)療療服務(wù)的的對(duì)象是是病人，每個(gè)醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員必須樹(shù)樹(shù)立“人命關(guān)關(guān)天”的責(zé)任任感；白白衣天使使的榮辱辱感；成成就事業(yè)業(yè)的使命命感。2、建立立院科兩兩級(jí)醫(yī)療療安全管管理組織織：醫(yī)院院設(shè)立醫(yī)醫(yī)療安全全管理委委員會(huì)、醫(yī)療糾糾紛責(zé)任任認(rèn)定委委員會(huì)、醫(yī)學(xué)倫倫理委員員會(huì)，負(fù)負(fù)責(zé)全院院醫(yī)療安安全管理理決策，對(duì)醫(yī)療療糾紛進(jìn)進(jìn)行責(zé)任任認(rèn)定；醫(yī)務(wù)科科是醫(yī)院院醫(yī)療安安全管理理職能科科室，具具體負(fù)責(zé)責(zé)醫(yī)療安安全管理理工作的的組織協(xié)協(xié)調(diào)、督督促檢查查，處理理醫(yī)療安安全

51、事件件；各業(yè)業(yè)務(wù)科室室設(shè)立醫(yī)醫(yī)療安全全管理組組，負(fù)責(zé)責(zé)具體工工作實(shí)施施。3、醫(yī)院院重視醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員素質(zhì)教教育和業(yè)業(yè)務(wù)培訓(xùn)訓(xùn)，定期期進(jìn)行醫(yī)醫(yī)療法規(guī)規(guī)、醫(yī)德德醫(yī)風(fēng)教教育，醫(yī)醫(yī)療安全全教育，提高職職工思想想素質(zhì)；重視三三基訓(xùn)煉煉和業(yè)務(wù)務(wù)技術(shù)提提高，鼓鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)學(xué)成材；定期對(duì)對(duì)醫(yī)療安安全工作作進(jìn)行檢檢查、評(píng)評(píng)價(jià)。對(duì)對(duì)各種違違法違規(guī)規(guī)行為，發(fā)生不不良后果果的，醫(yī)醫(yī)院實(shí)行行責(zé)任追追究制度度。4、各級(jí)級(jí)醫(yī)務(wù)人人員在醫(yī)醫(yī)療活動(dòng)動(dòng)中，嚴(yán)嚴(yán)格遵守守醫(yī)療法法規(guī)，執(zhí)執(zhí)行診療療規(guī)范和和各項(xiàng)醫(yī)醫(yī)療制度度，技術(shù)術(shù)精益求求精，不不斷提高高技術(shù)素素質(zhì)和醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)能力。5、醫(yī)療療安全實(shí)實(shí)行“科主任任目標(biāo)管管理責(zé)任任制，醫(yī)醫(yī)務(wù)人員

52、員診療行行為負(fù)責(zé)責(zé)制”。列入入科室考考核的重重點(diǎn)內(nèi)容容，聯(lián)系系獎(jiǎng)懲?？浦魅稳螢榭剖沂裔t(yī)療安安全負(fù)責(zé)責(zé)人，全全面負(fù)責(zé)責(zé)科室醫(yī)醫(yī)療安全全管理工工作；醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員按照職職務(wù)、職職責(zé)，分分別對(duì)每每一項(xiàng)醫(yī)醫(yī)療行為為負(fù)責(zé)，規(guī)范、高效地地完成各各項(xiàng)診療療任務(wù)。6、診療療活動(dòng)實(shí)實(shí)行三級(jí)級(jí)醫(yī)師責(zé)責(zé)任制和和診療行行為負(fù)責(zé)責(zé)制。低低年資醫(yī)醫(yī)師在實(shí)實(shí)施重要要診療項(xiàng)項(xiàng)目時(shí)，必須得得到上級(jí)級(jí)醫(yī)生的的準(zhǔn)許或或指導(dǎo)；重要醫(yī)醫(yī)療活動(dòng)動(dòng)實(shí)行醫(yī)醫(yī)療請(qǐng)示示報(bào)告制制度，重重大診療療措施必必須事前前討論并并向上級(jí)級(jí)報(bào)告批批準(zhǔn)。7、發(fā)生生重大醫(yī)醫(yī)療差錯(cuò)錯(cuò)或事故故，科室室應(yīng)對(duì)病病人積極極妥善處處理，并并在244小時(shí)內(nèi)內(nèi)向醫(yī)務(wù)務(wù)科書(shū)面面報(bào)告；

53、延誤報(bào)報(bào)告，造造成不良良后果，追究科科室責(zé)任任。8、科室室建立醫(yī)療差差錯(cuò)事故故登記本本，每每月進(jìn)行行一次醫(yī)醫(yī)療安全全自查，醫(yī)院每每季度組組織一次次醫(yī)療安安全檢查查，檢查查應(yīng)有專專門(mén)記錄錄，結(jié)果果應(yīng)當(dāng)反反饋。說(shuō)明本制度自自制訂日日起，每每一年修修訂一次次，修訂訂后經(jīng)院院長(zhǎng)辦公公會(huì)審議議通過(guò)，方可執(zhí)執(zhí)行。附錄無(wú)醫(yī)療質(zhì)量量安全教教育制度度制度名稱稱：醫(yī)療療質(zhì)量安安全教育育制度制度內(nèi)容1、定期期開(kāi)展全全員性的的醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量和醫(yī)醫(yī)療安全全教育活活動(dòng)，采采取靈活活多樣的的教育方方式進(jìn)行行，確保保教育活活動(dòng)收到到實(shí)效。2、每月月第一周周的的周周一為全全院質(zhì)量量安全教教育日。各科室室醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量控制制小組每每月召

54、開(kāi)開(kāi)122次質(zhì)量量會(huì)議，并進(jìn)行行質(zhì)量培培訓(xùn)，要要把常用用醫(yī)療法法律法規(guī)規(guī)、診療療常規(guī)、操作常常規(guī)等內(nèi)內(nèi)容做為為教育的的內(nèi)容，持之以以恒，常常抓不懈懈。3、醫(yī)療療質(zhì)量安安全教育育要把重重點(diǎn)放在在不斷增增強(qiáng)醫(yī)務(wù)務(wù)人員的的質(zhì)量安安全意識(shí)識(shí)上，持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)和提高高醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量，保保證醫(yī)療療安全。4、根據(jù)據(jù)院科質(zhì)質(zhì)量管理理工作中中存在的的問(wèn)題，每季度度開(kāi)展一一次專題題性的質(zhì)質(zhì)量教育育活動(dòng)。5、院醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理委委員會(huì)負(fù)負(fù)責(zé)指導(dǎo)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量教育育活動(dòng)的的開(kāi)展。說(shuō)明本制度自自制訂日日起，每每一年修修訂一次次，修訂訂后經(jīng)院院長(zhǎng)辦公公會(huì)審議議通過(guò)，方可執(zhí)執(zhí)行。附錄無(wú)醫(yī)療服務(wù)務(wù)質(zhì)量管管理體系系量化考考核方案案制度

55、名稱稱：醫(yī)療療服務(wù)質(zhì)質(zhì)量管理理體系量量化考核核方案制度內(nèi)容一、指導(dǎo)導(dǎo)思想根據(jù)衛(wèi)生生部醫(yī)醫(yī)院管理理評(píng)價(jià)指指南（試試行）及相關(guān)關(guān)配套文文件要求求，為了了加強(qiáng)醫(yī)醫(yī)院三級(jí)級(jí)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理，提高高醫(yī)療服服務(wù)質(zhì)量量，保障障醫(yī)療安安全，特特制定本本院醫(yī)療療質(zhì)量評(píng)評(píng)價(jià)管理理體系的的考核方方案。二、醫(yī)療療質(zhì)量評(píng)評(píng)價(jià)管理理體系實(shí)實(shí)施的組組織機(jī)構(gòu)構(gòu)醫(yī)技科室室質(zhì)量負(fù)負(fù)責(zé)人：穆芳英英臨床科室室、門(mén)診診質(zhì)量負(fù)負(fù)責(zé)人：穆芳英英行政、后后勤質(zhì)量量負(fù)責(zé)人人：穆芳芳英設(shè)立醫(yī)院院管理科科主任：穆穆芳英副主任：彭涌、賈建平平成員：彭彭榮菊、王小燕燕、周毅、龔彩梅梅、向清召召、彭清文文、胡小軍軍、曾翠蓮蓮、陳芳、張介琴琴、賈碧蓉蓉、

56、尚莉莉、田襟檸檸、向麗?？?jī)效考核核辦公室室設(shè)在質(zhì)質(zhì)控辦，負(fù)責(zé)人人：張介介琴工作作人員：尚莉、田襟檸檸、向麗。醫(yī)療服務(wù)務(wù)質(zhì)量評(píng)評(píng)價(jià)管理理體系考考核各小小組組長(zhǎng)長(zhǎng)及職責(zé)責(zé)1、醫(yī)務(wù)務(wù)管理組組組長(zhǎng)：彭涌負(fù)責(zé)臨床床科室（包括麻麻醉科）、醫(yī)技技科室醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量檢查、臨床教教學(xué)管理理檢查。醫(yī)務(wù)管理理組分工工：醫(yī)務(wù)科主主任：負(fù)負(fù)責(zé)臨床床科室醫(yī)醫(yī)療安全全檢查；醫(yī)務(wù)科分分管干事事：負(fù)責(zé)責(zé)臨床教教學(xué)檢查查；大外科主主任：負(fù)負(fù)責(zé)病理理科、麻麻醉科專專業(yè)質(zhì)量量檢查；大內(nèi)科主主任：負(fù)負(fù)責(zé)急診診科、檢檢驗(yàn)科專專業(yè)質(zhì)量量檢查；工會(huì)主席席：負(fù)責(zé)責(zé)康復(fù)、理療科科專業(yè)質(zhì)質(zhì)量檢查查；護(hù)理部副副主任：負(fù)責(zé)口口腔科專專業(yè)檢查查、體檢檢中

57、心專專業(yè)質(zhì)量量檢查；藥事委辦辦公室主主任、臨臨床藥師師、醫(yī)務(wù)務(wù)科分管管干事：負(fù)責(zé)超超聲科、藥劑科科、放射射影像中中心專業(yè)業(yè)質(zhì)量檢檢查；2、質(zhì)量量監(jiān)控組組組長(zhǎng)：質(zhì)控辦辦主任質(zhì)控辦分分管干事事：負(fù)責(zé)責(zé)臨床科科室質(zhì)量量檢查；質(zhì)控辦分分管干事事：負(fù)責(zé)責(zé)門(mén)診醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量檢查及及門(mén)診病病歷質(zhì)量量檢查；3、臨床床藥事管管理組組組長(zhǎng)：藥藥事委主主任負(fù)責(zé)臨床床合理用用藥質(zhì)量量檢查、門(mén)診部部藥品使使用管理理質(zhì)量檢檢查。4、科室室管理組組組長(zhǎng)：辦公室室主任科室管理理分工：辦公室主主任：負(fù)負(fù)責(zé)科室室組織管管理、負(fù)責(zé)勞勞動(dòng)紀(jì)律律檢查?？倓?wù)科科科長(zhǎng)：負(fù)負(fù)責(zé)儀器器設(shè)備檢檢查、負(fù)責(zé)信信息管理理檢查。財(cái)務(wù)科分分管人員員：負(fù)責(zé)責(zé)

58、收費(fèi)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)檢查查、科室室分配方方案。5、護(hù)理理組組長(zhǎng)長(zhǎng)：護(hù)理理部主任任，負(fù)責(zé)責(zé)護(hù)理質(zhì)質(zhì)量檢查查。6、院感感組組長(zhǎng)長(zhǎng)：院感感辦主任任，負(fù)責(zé)責(zé)醫(yī)院感感染管理理檢查。7、經(jīng)濟(jì)濟(jì)管理組組組長(zhǎng)：財(cái)務(wù)科科科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)財(cái)財(cái)務(wù)管理理質(zhì)量檢檢查。8、服務(wù)務(wù)質(zhì)量管管理組組組長(zhǎng)：工工會(huì)主席席，負(fù)責(zé)責(zé)服務(wù)質(zhì)質(zhì)量考核核及醫(yī)德德醫(yī)風(fēng)建建設(shè)。9、后勤勤管理組組組長(zhǎng)：總務(wù)科科科長(zhǎng)負(fù)責(zé)衛(wèi)生生保潔、安全保保衛(wèi)檢查查。三、考核核內(nèi)容每項(xiàng)考核核內(nèi)容1100分分，共性性部分：科室管管理、財(cái)財(cái)務(wù)管理理檢查、服務(wù)質(zhì)質(zhì)量考核核。不同部分分有臨床科室室：醫(yī)療療質(zhì)量檢檢查（專專業(yè)質(zhì)量量檢查555%+臨床合合理用藥藥檢查335%+臨床教教學(xué)100%

59、）、護(hù)理質(zhì)質(zhì)量檢查查、醫(yī)院院感染管管理檢查查。門(mén)診部（痔瘡、輸液中中心）：醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量檢查查（門(mén)診診專業(yè)質(zhì)質(zhì)量檢查查55%+門(mén)診診病歷質(zhì)質(zhì)量檢查查10%+門(mén)診診部藥品品使用管管理檢查查35%）、護(hù)護(hù)理質(zhì)量量檢查、醫(yī)院感感染管理理檢查?？谇唬横t(yī)醫(yī)療質(zhì)量量檢查（專業(yè)質(zhì)質(zhì)量管理理檢查555%+臨床教教學(xué)管理理檢查225%+門(mén)診病病歷檢查查25%）、護(hù)護(hù)理質(zhì)量量檢查、醫(yī)院感感染管理理檢查。檢驗(yàn)科：醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量檢查查（專業(yè)業(yè)質(zhì)量管管理檢查查75%+臨床床教學(xué)管管理檢查查25%）、醫(yī)醫(yī)院感染染管理檢檢查。藥劑科：醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量檢查查（專業(yè)業(yè)質(zhì)量管管理檢查查75%+臨床床教學(xué)管管理檢查查25%）。麻醉科：醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量

60、檢查查（專業(yè)業(yè)質(zhì)量管管理檢查查1000%）、醫(yī)院感感染管理理檢查、護(hù)理質(zhì)質(zhì)量檢查查。體檢中心心：醫(yī)療療質(zhì)量檢檢查（專專業(yè)質(zhì)量量管理檢檢查1000%）、護(hù)理理質(zhì)量檢檢查?？祻?fù)科、功能科科（心電電圖、超超聲）、影像中中心、病病理科：醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量檢查查（專業(yè)業(yè)質(zhì)量管管理檢查查75%+臨床床教學(xué)管管理255%）。四、考核核方法1、醫(yī)院院管理科科組織各各考核小小組人員員在每月月第二周周到各科科室進(jìn)行行量化考考核。2、每月月15日日前各考考核小組組將上月月考核結(jié)結(jié)果送醫(yī)醫(yī)院管理理科辦公公室進(jìn)行行綜合評(píng)評(píng)分。3、每月月第四周周周二下下午召開(kāi)開(kāi)科主任任例會(huì)一一次，將將考核結(jié)結(jié)果進(jìn)行行反饋，促進(jìn)醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)質(zhì)量的