腦出血恢復(fù)期護(hù)理業(yè)務(wù)查房課件

1、腦出血恢復(fù)期護(hù)理業(yè)務(wù)查房一般資料 床號(hào)：21床 姓名：李娃娃 性別：女 年齡：53歲 住院號(hào)：15010223 民族：漢族 婚姻：已婚 職業(yè)：閑居 主管醫(yī)生：劉未 責(zé)任護(hù)士：段可可 入院時(shí)間：2015年01月05日11時(shí)05分 入院方式：平車入科 入院診斷：1.腦干出血恢復(fù)期 2.左側(cè)基底節(jié)外囊區(qū)腦出血恢復(fù)期 3.高血壓3級(jí)極高危組 4.高血壓性心臟病、左心擴(kuò)大 5.肺部感染 6.腦梗塞病情介紹 患者兒子代訴：于2014年12月03日20時(shí)00分左右發(fā)現(xiàn)患者無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)呼之不應(yīng)伴嘔吐一次胃內(nèi)容物,繼之小便失禁，于2014年12月03日21時(shí)32分自行將患者送達(dá)我院急診科，完善相關(guān)檢查后以

2、“腦干出血”收住ICU。經(jīng)相關(guān)救治患者生命征平穩(wěn)，血壓控制平穩(wěn)，右側(cè)肢體活動(dòng)不靈，言語(yǔ)含混，為進(jìn)一步行康復(fù)功能鍛煉，于2015年01月05日11時(shí)05分入住我科行康復(fù)功能鍛煉?；颊吣壳坝覀?cè)肢體活動(dòng)不靈、言語(yǔ)含混，時(shí)有咳嗽、喉中偶有痰鳴，痰不易咳出，大便干。飲食較差，僅能進(jìn)食流質(zhì)飲食、時(shí)有飲水嗆咳、吞咽稍困難。既往史：患者代訴：有高血壓史5年余，無(wú)藥物食物過敏史，無(wú)外傷史，手術(shù)史，無(wú)輸血史，預(yù)防接種不詳。體格檢查1 入院時(shí)生命體征：體溫36.4 脈搏102次/分 呼吸20次/分 血壓140/100mmhg 2 一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，意識(shí)清楚，問之能對(duì)答，言語(yǔ)含混。3 ?？茩z查：雙下肢無(wú)浮

3、腫，四肢肌張力正常，左側(cè)肢體肌力正常，右側(cè)上肢肌力3+級(jí)，右側(cè)下肢肌力4級(jí)4 輔助檢查：4.1:(一)2014年12月03日我院CT:1.腦干出血，量約2ml。2.雙側(cè)側(cè)腦室旁小片狀低密度影，考慮梗塞。3右側(cè)上頜竇粘膜增厚。4胸部未見明顯異常。(二）2014年12月19日我院CT：1.腦干出血較前吸收。2.左側(cè)基底節(jié)外囊區(qū)腦出血，出血量約5ml。3.雙側(cè)側(cè)腦室旁小片狀低密度影同前，考慮梗塞。4。雙側(cè)上頜竇及蝶竇粘膜增厚。5.右肺小片狀滲出灶，雙側(cè)胸腔少量積液。（三)2014年12月28日復(fù)查頭顱及胸部CT:1.腦干出血較前吸收。2.左側(cè)基底節(jié)外囊區(qū)腦出血較前明顯吸收。3.雙側(cè)側(cè)腦室旁小片狀低密

4、度影同前，考慮梗塞。4.雙側(cè)上頜竇篩竇及蝶竇粘膜增厚同前。5，右肺小片狀滲出灶較前稍吸收，雙側(cè)胸腔少量積液較前稍吸收。4.2 :2015年01月13日尿培養(yǎng)示：大腸埃希菌 主要治療1.一級(jí)護(hù)理，無(wú)渣流質(zhì)飲食。2.中/低頻脈沖電治療，關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練，言語(yǔ)訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)療法，等速肌力訓(xùn)練，平衡功能訓(xùn)練，穴位貼敷治療，磁熱療法，偏癱肢體綜合訓(xùn)練，普通針刺，電針。3.0.9%氯化鈉100ml+氨溴索30mg靜脈輸液Bid 0.9%氯化鈉100ml+奧美拉唑40mg靜脈輸液Qd 5%葡萄糖250ml+維生素C2g+維生素B6 0.2g靜脈輸液Qd 復(fù)方氨基酸250ml：30g靜脈輸液Qd 0.9%氯化鈉250

5、ml+小牛血800mg靜脈輸液Qd 0.9%氯化鈉100ml+頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2g靜脈輸液Bid 4.0.9%氯化鈉10ml+布地奈德混懸液1mg霧化吸入 5.辛伐他汀膠囊20mg po qn 甲磺酸氨氯地平片5mg po bid 吡拉西坦片0.8g po tid 氨溴索分散片30mg po tid 氯化鉀緩釋片 1g po BID 護(hù)理診斷及措施P1焦慮 與擔(dān)心疾病愈后，缺乏疾病相關(guān)知識(shí)及腦干出血后情緒障礙有關(guān)。 I1.1：加強(qiáng)心理護(hù)理關(guān)心病人，指導(dǎo)病人正確服藥配合治療。 I1.2：講解本病愈后效果，鼓勵(lì)病人做力所能及的 事情，克服不良嗜好，合理飲食。 I1.3; 向病人講解疾病的相關(guān)知識(shí)

6、。 I1.4: 多于患者交流，鼓勵(lì)患者說(shuō)出自己的想法。 O1：患者情緒穩(wěn)定愿意配合醫(yī)生治療護(hù)理診斷及措施P2:發(fā)熱 與肺部感染有關(guān)。 I2.1: 密切觀察，測(cè)量體溫。觀察生命體征，治療效果 ，飲水量，飲食量，尿量的變化。 I2.2：降低體溫，可物理降溫（如酒精拭浴，溫水拭?。┖退幬锝禍兀^察降溫效果。 I2.3：補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)水分，鼓勵(lì)病人多飲水，促進(jìn)代謝物排出，給清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。 I1.4:皮膚清潔，及時(shí)擦干汗液，更換衣物，保持皮膚清潔、干燥，防止著涼。 O2: 患者體溫維持在3638oC護(hù)理診斷及措施P5 吞咽障礙 與意識(shí)障礙與延髓麻痹有關(guān) I5.1:評(píng)估吞咽障礙程度：觀察病人能

7、否進(jìn)食不同稠度食物吞咽情況，飲水時(shí)有無(wú)嗆咳，以及采用不同姿勢(shì)技巧時(shí)的吞咽、進(jìn)食效果（量和速度）。 I5.2: 鼓勵(lì)能吞咽的病人進(jìn)食高蛋白、高維生素的軟飯、流質(zhì)或糊狀食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物。少量多餐；給病人提供充足的進(jìn)食時(shí)間，以利于充分咀嚼，如有食物滯留口內(nèi)，鼓勵(lì)病人用舌的運(yùn)動(dòng)將食物運(yùn)送以利吞咽；進(jìn)食后應(yīng)保持坐立位3060min，防止食物反流。 I5.3:保持進(jìn)食環(huán)境安靜、舒適，告知病人進(jìn)餐時(shí)不要說(shuō)話，減少進(jìn)餐時(shí)分散注意力的干擾素，吞咽困難的病人不能用吸水管，用水杯飲水，杯中的水至少應(yīng)保留半杯，因?yàn)樗^少時(shí)，病人需要低頭飲水的體位會(huì)增加誤吸的危險(xiǎn)；立即及時(shí)清理口鼻分泌物和嘔吐物，

8、保持呼吸道通暢 。 O5:病人進(jìn)食順暢，能夠保證每日需要量。護(hù)理診斷及措施P6語(yǔ)言溝通障礙與大腦語(yǔ)言中樞病變或發(fā)音器官的神經(jīng)肌肉受損有關(guān)I6.1:評(píng)估病人失語(yǔ)的性質(zhì)、理解能力，確定語(yǔ)言障礙的程度。I6.2:鼓勵(lì)病人克服羞怯心理，大聲說(shuō)話，營(yíng)造一種和諧的氛圍和輕松的語(yǔ)言交流環(huán)境。I6.3:采取多種方法進(jìn)行溝通，如借助圖片、手勢(shì)、書寫或表情進(jìn)行簡(jiǎn)單而有效的溝通。與病人說(shuō)話時(shí)速度要慢，給予病人足夠的時(shí)間做出反應(yīng)。I6.4:向病人及家屬介紹語(yǔ)言訓(xùn)練的方法，進(jìn)行發(fā)音肌群運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（包括縮唇、伸舌、卷舌、鼓腮、吹氣等運(yùn)動(dòng)）及發(fā)音訓(xùn)練，遵循由易到難的原則，使病人體會(huì)到成功的快樂，循序漸進(jìn)堅(jiān)持訓(xùn)練。O6: 患者

9、能夠表達(dá)生活需要護(hù)理診斷及措施P7:有受傷的危險(xiǎn) ：與共濟(jì)失調(diào)有關(guān) I7.1：保持病房環(huán)境安靜，地面干凈無(wú)積水， I7.2：服用降壓藥后如有眩暈，惡心，乏力時(shí)，立即平臥，增加腦部供血，服藥后不要站立太久，床邊活動(dòng)時(shí)要有人陪伴，起床動(dòng)作要輕。 I7.3: 病人休息時(shí)使用保護(hù)性床欄，保持地面干燥。O7：病人住院期間未發(fā)生摔倒暈厥現(xiàn)象護(hù)理診斷及措施P11:疼痛 與左側(cè)肋間局部軟組織損傷有關(guān)I11.1:局部制動(dòng) 選用夾板、繃帶等方法固定制動(dòng)，以緩解疼痛，利于修復(fù)。I11.2；配合局部治療 早期局部冷敷，24小時(shí)后可熱敷和理療。O11：疼痛無(wú)緩解潛在并發(fā)癥 上消化道出血評(píng)估有無(wú)上消化道出血的先兆表現(xiàn)：如嘔血、黑便、有無(wú)呃逆、上腹部飽脹不適、胃管鼻飼的病人,注意回抽胃液,并觀察胃液的顏色是否為咖啡色或血性 ,解柏油樣大便等情況考慮為上消化道出血。如伴面色蒼白、呼吸急促、皮膚濕冷、血壓下降和少尿等情況考慮為出血性休克。一旦發(fā)現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，配合搶救，開通靜脈。大出血時(shí)病人應(yīng)取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦供血，嘔吐病人應(yīng)取半臥位或側(cè)臥位，防止誤吸。盡快補(bǔ)充血容量，止血。健康教育避免情緒激動(dòng)，去除不安、恐懼、憤怒，保持心情舒暢。飲食清淡，多食高蛋白、低鹽、低脂、高熱量的易消化飲食生活要有規(guī)律，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，切忌大便時(shí)用力過度和憋氣。康復(fù)訓(xùn)練過程艱苦而漫長(zhǎng)