腦出血的診治課件

1、腦出血的診治-符付獻(xiàn)資料來源1.2012年中國腦出血診治指南；2.神經(jīng)內(nèi)科學(xué)第七版教材。病因1.60%高血壓合并小動(dòng)脈硬化；2.30%動(dòng)脈瘤或A-V畸形；3.其他：腦動(dòng)脈粥樣硬化、血液病、腦淀粉樣變、抗凝或溶栓治療等。發(fā)病機(jī)制長期高血壓使細(xì)小動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣變性、纖維素樣壞死、甚至形成微動(dòng)脈瘤或夾層瘤，在此基礎(chǔ)上血壓驟然升高時(shí)易致血管破裂出血。臨床表現(xiàn)根據(jù)破裂血管的出血部位不同，臨床表現(xiàn)各異。 如基底節(jié)區(qū)出血，常見對側(cè)肢偏癱、偏身感覺障礙及偏盲的“三偏征”。 腦葉出血的臨床表現(xiàn)大致可分為3種：1、僅有顱內(nèi)高壓和腦膜刺激征；2、對側(cè)肢體有不同程度的癱瘓和感覺障礙；3、發(fā)病即昏迷。 臨床表現(xiàn)典型的橋

2、腦中央?yún)^(qū)出血的特征是：1、深昏迷、2、針尖樣瞳孔、3、四肢癱瘓、4、高熱。 評估其中，影像檢查推薦意見：CT或MRI都是初步影像檢查的首選(I級推薦，A級證據(jù))；CTA和增強(qiáng)CT有助于確定具有血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊?II級推薦，B級證據(jù))；如臨床或影像學(xué)懷疑存在血管畸形或腫瘤等潛在的結(jié)構(gòu)異常，CTA，CTV，增強(qiáng)CT，增強(qiáng)MRI，MRA，MRV可有助于進(jìn)一步評估(II級推薦，B級證據(jù))。評估所有腦出血患者應(yīng)行心電圖檢查(I級推薦)；建議用Glasgow昏迷量表或NIHSS量表評估病情嚴(yán)重程度(III級推薦，C級證據(jù))。治療-顱高壓顱高壓推薦意見：1.顱內(nèi)壓升高的治療應(yīng)當(dāng)是一個(gè)平衡和逐步的過程，

3、2.從簡單的措施開始，如抬高床頭、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜(I級推薦，D級證據(jù))；3.可使用甘露醇靜脈滴注(I級推薦，C級證據(jù))；必要時(shí)也可用甘油果糖或呋塞米或大劑量白蛋白(II級推薦，B級證據(jù))，但不建議長期使用；4.短暫的過度通氣可間斷應(yīng)用于顱高壓危象(I級推薦，B級證據(jù))；5.對伴有意識(shí)水平下降的腦積水患者可行腦室引流(I級推薦，B級證據(jù))治療-神經(jīng)保護(hù)劑神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)(I級推薦，C級證據(jù))。治療-癲癇1.有臨床發(fā)作的癇樣發(fā)作需要抗癲癇治療(I級推薦，A級證據(jù))；如精神狀態(tài)的改變與腦損傷不成比例，有行24小時(shí)腦電監(jiān)測的指征(II級推薦，B級證據(jù))；精神狀態(tài)

4、的改變伴腦電圖癲癇波的患者，應(yīng)給予抗癲癇治療(III級推薦，C級證據(jù))；治療-癲癇2.不推薦預(yù)防性抗癲癇治療(II級推薦，B級證據(jù))；3.卒中后23個(gè)月再次發(fā)生的癇樣發(fā)作，按癲癇的常規(guī)治療進(jìn)行長期藥物治療(IV級推薦，D級證據(jù))。治療-深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防對于癱瘓程度重、長期臥床的腦卒中患者，應(yīng)重視深靜脈血栓及肺栓塞的預(yù)防；可早期做D-二聚體篩選實(shí)驗(yàn)，陽性者可進(jìn)一步對發(fā)生深靜脈血栓的肢體行多普勒超聲、MRI等檢查(III級推薦，C級證據(jù))；鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)、腿抬高，盡可能避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體(IV級推薦，D級證據(jù))；可使用彈力襪及間斷氣壓法預(yù)防深靜脈血栓栓塞(II級推薦，B級

5、證據(jù))；對易發(fā)生深靜脈血栓的高危患者，確認(rèn)出血停止后可考慮給予小劑量皮下注射低分子肝素或肝素預(yù)防深靜脈血栓形成，但應(yīng)注意出血的風(fēng)險(xiǎn)(II級推薦，B級證據(jù))。外科治療對于大多數(shù)腦出血患者，外科治療的效果不確切(III級推薦，C級證據(jù))。以下為一些特殊情況：小腦出血直徑3cm者，如神經(jīng)功能繼續(xù)惡化、腦干受壓、腦室梗阻引起腦積水，應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫(II級推薦，B級證據(jù))；不推薦單純進(jìn)行腦室引流，應(yīng)該同時(shí)進(jìn)行外科血腫清除(III級推薦，C級證據(jù))；外科治療腦葉血腫距離腦表面1cm內(nèi)且出血體積大于30ml者，可以考慮用標(biāo)準(zhǔn)開顱術(shù)清除幕上腦出血(II級推薦，B級證據(jù))；用立體定向和/或內(nèi)鏡抽吸進(jìn)行微創(chuàng)血凝塊清除(使用或不使用溶栓藥物)的療效待進(jìn)一步證實(shí)(II級推薦，B級證據(jù))；目前沒有足夠的證據(jù)表明，超早期開顱術(shù)能改善功能結(jié)局