市二級(jí)醫(yī)院管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染管理

1、市二級(jí)醫(yī)院管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染管理定位： 單項(xiàng)評(píng)審內(nèi)容之一，分成九項(xiàng)主要指標(biāo)，總分50分。 2022/9/82醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 一、根據(jù)國(guó)家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、辦法和常規(guī)，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度（2.4.12.1 共 4分）。 評(píng)審主要包括以下4個(gè)方面 2022/9/831、建立、健全醫(yī)院感染管理三級(jí)組織 評(píng)審方法：查文件、資料 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：無管理組織扣1分（健全的管理組織應(yīng)包括：委員會(huì)、職能部門、各科管理小組） 2、合理配備醫(yī)院感染專職醫(yī)、護(hù)、技人員； 300張床位以下人員配備1人，300500張床位人員配備2人，500-1000張床位人員配備3人。評(píng)審方法：查文件、資

2、料評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：人員配備不符合要求扣1分2022/9/843、建立健全醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度，有工作計(jì)劃、工作總結(jié)，定期召開醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議并有相關(guān)記錄。評(píng)審方法：查看各項(xiàng)規(guī)章制度、總結(jié)和工作計(jì)劃 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：缺1項(xiàng)扣0.5分 4、有醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃、記錄和專項(xiàng)經(jīng)費(fèi) 評(píng)審方法：查人員培訓(xùn)和經(jīng)費(fèi)保障情況；抽查2名醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感 染知識(shí)的知曉程度 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：無經(jīng)費(fèi)扣0.5分；無培訓(xùn)計(jì)劃或記錄扣0.5分；1名醫(yī)務(wù) 人員對(duì)醫(yī)院感染知識(shí)不知曉扣0.5分 2022/9/85二、醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求（2.4.12.2 共3分）。評(píng)審內(nèi)容：醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合

3、衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法的要求 評(píng)審方法：現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查病區(qū)和特殊科室的布局、設(shè)施及工作流程評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)： 1處不符合要求扣0.5分 2022/9/86 三、落實(shí)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、報(bào)告制度（2.4.12.3 共8分） 內(nèi)容包括2個(gè)方面。 2022/9/87 1、定期開展醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，能夠完成醫(yī)院感染突發(fā)事件的調(diào)查報(bào)告；向臨床醫(yī)護(hù)人員提供抗感染藥物使用的相關(guān)信息 評(píng)審方法：查閱上一年度原始資料及年度內(nèi)監(jiān)測(cè)登記本 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：未定期開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)不得分， 缺1 項(xiàng)扣1分 2、醫(yī)院感染率8%； 醫(yī)院感染漏報(bào)率10%； 類切口感染率0.5%； 醫(yī)療器械滅菌合格率達(dá)100%評(píng)審方法：查看資料 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：1項(xiàng)

4、未達(dá)標(biāo)扣1分2022/9/88 四、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染管理辦法、消毒技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等 （2.4.12.4 共10分）評(píng)審內(nèi)容：重點(diǎn)部門符合醫(yī)院感染管理辦法、消毒技術(shù)規(guī)范評(píng)審方法：抽查4個(gè)重點(diǎn)部門 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：按照“湖北省醫(yī)院感染質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”分值的一半扣分2022/9/89 五、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范（2.4.12.5 共5分）評(píng)審內(nèi)容：各科室有根據(jù)科室特點(diǎn)制定的無菌技術(shù)操作常規(guī)、消毒隔離工作制度和手衛(wèi)生規(guī)范 評(píng)審方

5、法：抽查醫(yī)、護(hù)、技人員各2人考操作查看無菌操作常規(guī)及消毒隔離制度執(zhí)行情況 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：1人不合格扣1分2022/9/810 六、加強(qiáng)醫(yī)院污水與污物 管理（2.4.12.6 共5分） 包括以下8個(gè)方面的內(nèi)容2022/9/8111、醫(yī)院有醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度，處理 醫(yī)療廢物的人員應(yīng)該進(jìn)行專門培訓(xùn) 評(píng)審方法：查資料 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：無制度扣0.5分；無培訓(xùn)計(jì)劃扣0.5分 2、醫(yī)療廢物按國(guó)家有關(guān)規(guī)定分類收集，密閉運(yùn)送評(píng)審方法：現(xiàn)場(chǎng)查看 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：不能分類處理不得分2022/9/8123、包裝物與容器符合國(guó)家規(guī)定，外標(biāo)識(shí)明確 評(píng)審方法：現(xiàn)場(chǎng)查看 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：不符合規(guī)定不得分。4、醫(yī)療廢物交換登記內(nèi)容完善，登記資

6、料齊全 評(píng)審方法：查資料，看登記內(nèi)容 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：登記內(nèi)容不完善扣0.5分2022/9/813 5、醫(yī)療廢物暫時(shí)儲(chǔ)存設(shè)施及設(shè)備符合國(guó)家要求，暫時(shí)存放時(shí)間不得超過48小時(shí) 評(píng)審方法：現(xiàn)場(chǎng)查看 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：1項(xiàng)不合格扣0.5分 6、微生物培養(yǎng)物不能直接倒入下水道，丟棄前必須高壓蒸氣消毒或焚燒 評(píng)審方法：現(xiàn)場(chǎng)查看 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：未做到扣5分 2022/9/8147、尚未建立醫(yī)療廢物集中處置設(shè)施地區(qū)的醫(yī)院有符合國(guó)家要求的焚燒爐，廢氣排放符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審方法：現(xiàn)場(chǎng)查看 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：不符合標(biāo)準(zhǔn)扣0.5分8、有污水管理制度、處理設(shè)施及專人負(fù)責(zé)，污水排放符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) 污水排放標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審方法：查資料，查記錄評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：無制

7、度扣0.5分； 設(shè)施不合格扣0.5分； 無監(jiān)測(cè)記錄扣0.5分。 2022/9/815 七、按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行嚴(yán)格的消毒或滅菌（2.4.12.7 共3分）包括以下2方面內(nèi)容2022/9/816 1、根據(jù)不同用途選擇消毒或滅菌方式，進(jìn)入人體組織的醫(yī)療器械必須滅菌，凡接觸人體皮膚、粘膜的醫(yī)療用品必須消毒，用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器械必須一用一滅菌 評(píng)審方法：考核4名醫(yī)務(wù)人員能否正確選擇消毒或滅菌方法及對(duì)消毒劑的選用原則和配置方法的掌握情況評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：未對(duì)醫(yī)療器械和醫(yī)療用品進(jìn)行消毒、滅菌扣1分；選擇消毒或滅菌方法不正確扣1分 2、能夠合理地使用化學(xué)消毒劑 評(píng)審方法：同上評(píng)

8、審標(biāo)準(zhǔn)：不能正確使用化學(xué)消毒劑扣1 分2022/9/817 八、消毒藥械及一次性使用醫(yī)療用品的管理（2.4.12.8 共2分） 包括以下3方面內(nèi)容2022/9/8181、醫(yī)院感染管理科（辦）對(duì)消毒藥械及一次性使用醫(yī)療用品的購(gòu)入、貯存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo) 評(píng)審方法：查采購(gòu)部門資料 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：1件物品不符合規(guī)范扣1分 2、一次使用無菌醫(yī)療用品存放符合國(guó)家規(guī)定 評(píng)審方法：現(xiàn)場(chǎng)抽查庫(kù)存物品 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：1件物品不符合規(guī)范扣1分 3、使用部門能準(zhǔn)確掌握消毒藥械及一次性使用醫(yī)療用品的使用 評(píng)審方法：現(xiàn)場(chǎng)考核 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：1人不能準(zhǔn)確掌握扣1分2022/9/819 九、合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測(cè)（

9、2.4.12.9 共5分） 包括以下2方面內(nèi)容2022/9/820 1、嚴(yán)格按衛(wèi)生部抗菌藥物臨床使用原則，醫(yī)院有抗菌藥物合理使用管理制度和監(jiān)控措施，并成立相應(yīng)的專家指導(dǎo)小組，并有落實(shí)制度的相關(guān)措施 評(píng)審方法：查閱管理制度及其落實(shí)情況 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：1項(xiàng)不符合要求扣1分 2、開展耐藥菌株監(jiān)測(cè) 評(píng)審方法（1）檢驗(yàn)科提供藥敏試驗(yàn)和耐藥菌株監(jiān)測(cè)的情況 ； （2）現(xiàn)場(chǎng)抽取10份病歷，查看抗菌藥物使用和藥敏試驗(yàn)情況 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：（1） 1項(xiàng)不符合要求扣1分， （2） 1份病歷不合格扣1分2022/9/821十、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的防護(hù) （2.4.12.10 共5分） 包括以下4方面內(nèi)容2022/9/8221、醫(yī)院

10、有職業(yè)暴露感染后的緊急預(yù)案、措施及登記制度 評(píng)審方法：查資料 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：無預(yù)案扣0.5分；無登記報(bào)告制度扣0.5分 2、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行安全防護(hù)及暴露感染后緊急處理知識(shí)培訓(xùn) 評(píng)審方法：查資料 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：無培訓(xùn)記錄扣1分 2022/9/8233、醫(yī)院配備職業(yè)暴露必須的防護(hù)用品，醫(yī)務(wù)人員能正確使用 評(píng)審方法：現(xiàn)場(chǎng)查看 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：無防護(hù)用品扣1分；不能正確使用扣1分 4、醫(yī)院有職業(yè)暴露防護(hù)的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)評(píng)審方法：查資料 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：無專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)扣1分 2022/9/824十堰市二級(jí)醫(yī)院管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)傳染病管理部分講義2022/9/825一、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)。建立健全規(guī)章制

11、度，并組織實(shí)施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染（2.6.4.1 共6分）包括以下5個(gè)方面內(nèi)容傳染病管理考核內(nèi)容2022/9/826 1、有傳染病管理制度，傳染病診療護(hù)理常規(guī)及操作規(guī)范；全員熟悉或掌握傳染病防治法等重要法律、法規(guī)的相關(guān)內(nèi)容評(píng)審方法：查看文件及資料；抽考2名醫(yī)務(wù) 人員 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：未建立規(guī)章制度扣2分；1名醫(yī)務(wù) 人員考核不合格扣0.5分2022/9/8272、門診實(shí)行傳染病預(yù)檢、分診制度，普通門診無確診或疑似的傳染病人就診。評(píng)審方法：現(xiàn)場(chǎng)查看制度及落實(shí)情況 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：門診未實(shí)行預(yù)檢分診制度 扣2分，制度落實(shí)不到位扣1分2022/9/8283、醫(yī)院有控制傳染病傳播的消毒隔離措施

12、評(píng)審方法：現(xiàn)場(chǎng)查看措施落實(shí)情況評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：無措施扣1分2022/9/8294、不得超范圍收治傳染病人評(píng)審方法：現(xiàn)場(chǎng)查看 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)現(xiàn)1例扣1分2022/9/8305、其他科室收治病人一經(jīng)確診為傳染病應(yīng)立即轉(zhuǎn)診評(píng)審方法：現(xiàn)場(chǎng)查看 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)現(xiàn)1例扣1分 2022/9/831二、有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定報(bào)告（2.4.6.2 共6分）包括以下6個(gè)方面的內(nèi)容2022/9/8321、建立疫情報(bào)告管理制度，設(shè)有專門科室或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告評(píng)審方法：實(shí)地查看，查閱相關(guān)資料 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：未按規(guī)定設(shè)立機(jī)構(gòu)或配備人員扣2分； 未按規(guī)定上報(bào)扣2分2022/9/8332、法定傳染病報(bào)告率

13、達(dá)100%評(píng)審方法：查閱相關(guān)資料 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：不達(dá)標(biāo)扣1分2022/9/8343、具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件，應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，并按規(guī)定上報(bào)評(píng)審方法：實(shí)地查看 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：不具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件扣1分2022/9/8354、傳染病報(bào)告人員掌握傳染病報(bào)告信息的情況評(píng)審方法：抽考1名傳染病報(bào)告人員 對(duì)所報(bào)傳染病信息掌握情況 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：考核不合格扣1分2022/9/8365、疫情報(bào)告卡填寫規(guī)范、齊全、及時(shí)評(píng)審方法：隨機(jī)抽查10份疫情報(bào)告卡 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：1份疫情報(bào)告卡不合格扣1分2022/9/8376、疫情資料的檔案管理情況評(píng)審方法：實(shí)地查看 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：未建立疫情檔案管理制度 扣1分2022/9/838三、感染性疾病科或傳染

14、病科建設(shè)符合規(guī)定（2.4.6.3 共10分）包括以下3方面內(nèi)容2022/9/8391、感染性疾病科的設(shè)置要相對(duì)獨(dú)立，內(nèi)部結(jié)構(gòu)做到布局合理、分區(qū)清楚、便于患者就診，并符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求評(píng)審方法：實(shí)地查看感染性疾病科病房、門診的建筑、區(qū)域劃分、醫(yī)療設(shè)施和設(shè)備配備情況 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：1項(xiàng)不符合規(guī)定扣1分2022/9/8402、感染性疾病科或傳染病科門診設(shè)置符合衛(wèi)生部規(guī)定：獨(dú)立的掛號(hào)、收費(fèi)室、呼吸道（發(fā)熱）和腸道疾病患者有各自的候診區(qū)、診室、治療室、隔離觀察室、檢驗(yàn)室、放射檢查室、藥房，處置室和搶救室評(píng)審方法：實(shí)地查看感染性疾病科病房、門診的建筑、區(qū)域劃分、醫(yī)療設(shè)施和設(shè)備配備情況 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：缺1個(gè)部分扣1分2022/9/8413、感染性疾病科或傳染病科嚴(yán)格劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，有工作人員通道和患者通道，病房建筑、醫(yī)療設(shè)施和設(shè)備配置符合衛(wèi)生部規(guī)定評(píng)審方法：實(shí)地查看感染性疾病科病房、門診的建筑、區(qū)域劃分、醫(yī)療設(shè)施和設(shè)備配備情況 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：無“三區(qū)二通道”扣2分；消毒隔離和污物處理設(shè)施不符合要求扣3分2022/9/842四、定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)（2.4.6.4 共3分）2022/9/843評(píng)審內(nèi)容：每年至少組織1次全員傳染病防治知識(shí)