注冊單元劃分膝關(guān)節(jié)假體tce072v1.0surgical technique gks primeprime

1、注意：對具備膝關(guān)節(jié)成形術(shù)經(jīng)驗的整形外科醫(yī)生而言，本外科手術(shù)方法將作為示例或補充資料，旨在證明 Permedica 公司的 GKS PRIME 器械的正確使用方法。在任何情況下，外科醫(yī)生都應(yīng)憑借自己的知識和專有技能來實施干預(yù)手術(shù)的每一步驟。 介紹整體膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)全膝關(guān)節(jié)成形術(shù)術(shù)旨在短期及長期地緩解疼痛，并恢復(fù)天生膝關(guān)節(jié)的最初靈活性和穩(wěn)定性。Permedica 整個膝關(guān)節(jié)系統(tǒng)是一個為不同的病理狀況（需要進行全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)）設(shè)計的一個完整系統(tǒng)。由于用于實現(xiàn)金屬關(guān)節(jié)面的MICROLOY修整技術(shù)，GKS 假體的設(shè)計通過恢復(fù)肌肉-韌帶的功能，保證了最佳的靈活性，而且也確保了正確的肢體校準(zhǔn)以及均勻的負載分配

2、，從而實現(xiàn)更好的固定并降低材料磨損。 GKS PRIMEGKS PRIME 的旋轉(zhuǎn)型假體是設(shè)計用于保證穩(wěn)定性和靈活性，由于采用了 MICROLOY面修整技術(shù)，其降低了聚乙烯磨損。該墊片的特殊、超一致性的形狀，使得在后交叉韌帶損傷時能夠特別顯示植入體的功能。GKS PRIME 有5 種右側(cè)和左側(cè)股骨尺寸規(guī)格和5 種脛骨尺寸規(guī)格。 GKS PRIMEGKS PRIME BIOLOY 是面一種選擇。金屬離子過敏的患者的PVD TiNbN 涂層作為一種使CrCo 底層絕緣的屏障，這樣可以避免任何的反應(yīng)。警告：在使用該器械前，必須了解全膝關(guān)節(jié)置換各種器械和植入體。術(shù)要求，并熟悉除了執(zhí)行正確的外科手術(shù)方法

3、外，關(guān)節(jié)置換手術(shù)的良好臨床結(jié)果也取決于以下幾個大小規(guī)格。，如骨頭質(zhì)量、磨損值以及正確的植入體第 1 節(jié)全膝關(guān)節(jié)置換的一般原則對于膝關(guān)節(jié)正確植入的最重要之一是充分理解所使用的儀器所基于的原則。這不但包含了器械對準(zhǔn)的類型，也包含了器械類型是如何通過各種階段最終達到假體的位置，而且也能在獲取恰當(dāng)?shù)捻g帶平衡方面對外科醫(yī)生進行輔助。機械軸線解剖軸線除了使用標(biāo)準(zhǔn)儀器以外，也要求了解備選技術(shù)，因此，對于標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)或是在缺乏精確的參考點（可能在解剖變異中發(fā)生）時可以將他們作為變更方案。一個正確植入的膝關(guān)節(jié)假體應(yīng)能夠在站立位置恢復(fù)正常對準(zhǔn)的膝外翻；允許運動的范圍從 0到約 125；保持膝蓋骨在滑車中心滑動，并貫穿

4、整個運動范圍；而且最終會在完全的延伸和彎曲中呈現(xiàn)恰當(dāng)?shù)捻g帶平衡。在大多數(shù)情況下，受到關(guān)節(jié)病或是需要關(guān)節(jié)造型術(shù)干預(yù)及病理影響的膝關(guān)節(jié)，通常在骨頭和韌帶層面上也出現(xiàn)了嚴重的改變。因此，通過修復(fù)性的植入，全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)應(yīng)提供一個初始的回復(fù)周期，以此考慮所述骨端的正確構(gòu)造，最終能夠與主參照軸線形成恰當(dāng)?shù)膸缀侮P(guān)系，然后是重新平衡“軟組織”的周期，如韌帶、關(guān)節(jié)囊及肌肉。然而，使干預(yù)的兩個等級保持分離是不正確的，因為對于負載分配來說，在股骨切除術(shù)（遠側(cè)和后部）和脛骨切除術(shù)之間實現(xiàn)一個相等的矩形空間（延伸間隙=彎曲間隙）甚至是必不可少的。出 跨上髁軸線于該原因，事實上，相對于骨部，必須將假體正確對準(zhǔn)，而且相

5、對關(guān)節(jié)線于軟組織，必須使假體正確地平衡。依看來，通過不規(guī)則的切除術(shù)使韌帶間隙平衡在概念上是錯誤的，反之，即使肢體全部對準(zhǔn)的最終結(jié)果看起來可能是相同的，通過在軟組織上進行手術(shù)來彌補偏離骨切除術(shù)在概念上也是錯誤的。出于該原因，在開發(fā) GKS 儀器時，為了實現(xiàn)一個極其柔韌和多功能的系統(tǒng)，對于外科手術(shù)方法的這一必須給予特別的注意；上述系統(tǒng)在定位切割導(dǎo)向線時，允許外科醫(yī)生改變參考基準(zhǔn)，以便精確地確定股骨的最佳轉(zhuǎn)動程度，而且同時允許在切除前和切除后都能評估彎曲和延伸間隙的質(zhì)量。假體植入的一般規(guī)則 假體對準(zhǔn)的原則關(guān)于在冠狀面上的對準(zhǔn)，GKS 假體采用了“傳統(tǒng)”方案。該方案的目標(biāo)是使關(guān)節(jié)線與機械軸線垂直。機械

6、軸線解剖軸線記住，在正常情況下，當(dāng)臀部、膝關(guān)節(jié)以及踝關(guān)節(jié)的中心位于同一條線（稱作機械軸線（MA）時，一般認為下肢的對準(zhǔn)是正確的。在腿部層面上，機械軸線（MA）與解剖軸線（AA）相對應(yīng)，而在大腿上，其相對于股骨軸線會形成一個 5 到 7 度的角（股骨偏向角）。該角（表示為角）確定了膝關(guān)節(jié)的生理外翻情況。這僅取決于股骨的幾何形狀，特別是股骨骨干的長度以及股骨頸的長度、前傾及角度。跨上髁軸線關(guān)節(jié)線注意：一個普通的股骨“角”在內(nèi)翻和外翻膝關(guān)節(jié)上會伴有偏差，因為兩個參數(shù)相互間是沒有關(guān)系的。在脛骨上，解剖軸線（AA）是與下肢的機械軸線（MA）一致的。股骨滑車應(yīng)與下肢的機械軸線對準(zhǔn)，且垂直于跨上髁軸（TEA

7、）；跨上髁軸線用于連接膝關(guān)節(jié)（在此會發(fā)生彎曲-延伸運動）的兩個上髁。該跨上髁軸是線與下肢的機械軸線相垂直的。機械軸線解剖軸線在延伸時，關(guān)節(jié)線（JL）或是有脛骨面股骨髁受力點的平面都應(yīng)向中間傾斜 3。脛骨切除必須以垂直于下肢機械軸線的方向進行，正如上文所述的一樣，該機械軸線應(yīng)與脛骨解剖軸線重合。相對于關(guān)節(jié)線，脛骨切除有 3的外翻。股骨遠側(cè)切除也必須沿著垂直于機械軸線的方向進行，正如我跨上髁軸線 們上文所述的一樣，該機械軸線相對于股骨解剖軸線有 5 到 7的外翻；相對于關(guān)節(jié)線，切除表面有 3的外翻。關(guān)節(jié)線在股骨和脛骨切除之間的 3差異是相互補償?shù)模虼?，他們之間的各表面都是是平行的，且都平行于上髁

8、軸線。機械軸線下肢的機械軸形成一種平衡狀態(tài)，在此你可以以三維的方式看到彎曲-延伸情況。在彎曲-延伸運動范圍內(nèi)，髖部、膝關(guān)節(jié)以及脛跗關(guān)節(jié)的中心保持在同一平面上。股骨滑車就位于在該平面上，并形成了前后軸線（pfA）：膝蓋骨就像滑輪上的一條繩索那樣簡單地從其中滑過?？缟削凛S線跨上髁軸線是垂直于前后表面的，這正是對下肢機械軸線的再現(xiàn)，而且在股骨滑車上的彎曲角度為 90。下肢的機械軸線跨上髁軸線Whiteside跨上髁軸線線因為膝關(guān)節(jié)呈 90彎曲，脛骨和股骨的前后切除線應(yīng)與上髁軸線相平行，且與股骨的前后軸線相垂直。注意：為了在股骨髁與脛骨半板之間平均分配的各種力，在股骨切除（遠側(cè)及后部）和脛骨切除（延伸

9、間隙=彎曲間隙）之間實現(xiàn)一個相等的矩形空間是十分重要的。在矢狀平面中，脛骨必須考慮到關(guān)節(jié)輪廓（后傾角）的生理前傾角，尤其是在后交叉韌帶保護的病例中。在脛骨切割期間，必須將該傾角恢復(fù)，記住聚乙烯墊片本身已經(jīng)有 5的傾角。注意：為了之后能正確執(zhí)行傾斜的脛骨切除，有必要在定位切割導(dǎo)向線之前，準(zhǔn)確地確定旋轉(zhuǎn)的中性點。 韌帶平衡的原則一旦切開一個切口，你就可以執(zhí)行韌帶和軟組織的平衡。了解手術(shù)階段的基本理論時，最重要的是要了解上髁軸線的功能；該軸線用于連接兩處上髁，且完成了彎曲-延伸運動，而且在彎曲-延伸的任何程度中，該軸線都是與下肢機械軸線垂直的。從前面上髁（區(qū)域 A）的結(jié)構(gòu)在彎曲時會拉緊，且在延伸時會

10、放松（內(nèi)側(cè)副韌帶的前面）。以及后交叉韌帶的前側(cè)從后面上髁（區(qū)域 B）的結(jié)構(gòu)在延伸時會拉緊，且在彎曲時會放松（后側(cè)關(guān)節(jié)囊、側(cè)間室的髂脛、后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊以及內(nèi)側(cè)間室中內(nèi)側(cè)副韌帶的后）上髁（區(qū)域 C）附近的結(jié)構(gòu)拉緊并穩(wěn)定了彎曲-延伸的整個弧度的運動（腓腸肌的側(cè)肌腱、關(guān)節(jié)囊的后側(cè)角、側(cè)間室的側(cè)副韌帶和膝后窩肌腱以及內(nèi)側(cè)間室的內(nèi)側(cè)副韌帶）。后上髁區(qū)域前上髁區(qū)域通過記住這些，外科醫(yī)生在定位了試驗假體之后就能夠驗證膝關(guān)節(jié)在內(nèi)翻和外翻彎曲以及延伸時的穩(wěn)定性，并對過度拉緊的結(jié)構(gòu)進行選擇性的。第 2 節(jié)植入方法GKS PRIME 旋GKS PRIME FLEX 旋GKS PRIME FLEX CR 術(shù)前計劃在執(zhí)行全

11、膝關(guān)節(jié)成形術(shù)前，建議根據(jù)聯(lián)合臨床和放射研究，對臨床案例進行仔細地評估。整個下肢的前-后以及內(nèi)側(cè)-外側(cè) X 光應(yīng)允許：呈現(xiàn)關(guān)于機械軸線的內(nèi)翻-外翻角偏差情況；評估股骨偏向角；強調(diào)關(guān)于股骨和/或脛骨的關(guān)節(jié)外偏差情況；呈現(xiàn)在額骨或矢狀平面上的脫位和/或限制關(guān)節(jié)靈活性的骨質(zhì)增生。仔細的臨床評估可以對復(fù)雜的畸形（由軸向和轉(zhuǎn)動聯(lián)合改變以及攣縮引起）進行更好的解釋。模板表層可以幫助識別遠側(cè)股骨和近側(cè)脛骨的最佳切除水平，以及在骨髓內(nèi)柱心。期間，幫助正確地對股骨和脛骨骨髓管進行定為了避免更高的關(guān)節(jié)線定位，從而降低膝蓋骨置換，請記住模板表層必須參考得到最好保存的股骨髁，這是非常有用的。根據(jù)外科醫(yī)生的選擇，如果能夠

12、很好地 露股骨髁和近端脛骨，那么對于 GKS PRIME 植入假體，任何術(shù)方法都可使用?；颊哐雠P，肢體由恰當(dāng)?shù)闹Ъ苤?，對其進行手術(shù)，這可以使在彎曲和延伸時可輕松地進入及操作。由外科醫(yī)生決定是否對近端的股骨使用止血帶。出于舉例的目的，在該外科手術(shù)方法中，建議在皮膚上和皮下采用內(nèi)前側(cè)進入法，一直到大腿骨。這是一種縱向直型進入類型，而且延伸到接近膝蓋骨頂點周圍 4 到 5cm。在皮下平面中，切口會沿著膝蓋骨邊緣，而且會引起股肌的大量內(nèi)側(cè)脫落；股肌會一直依附在膝蓋骨和四頭肌上。為了縫合，建議至少保存 5mm 的膝蓋骨內(nèi)側(cè)緣。在側(cè)面使膝蓋骨變位。儀器的微性不需要使膝蓋骨外翻。一旦將關(guān)節(jié)出來，應(yīng)采取以下

13、的措施為假體的肢骨進行清潔和準(zhǔn)備：應(yīng)膝關(guān)節(jié)，并清除所有的內(nèi)側(cè)和側(cè)向黏附；將半月板移除（在該階段的前部分）；移除前交叉韌帶；從股骨和脛骨緣中移除所有的骨贅。在 GKS PRIME FLEX CR 植入的案例中，必須保存后交叉韌帶。在 GKS PRIME 或 PRIME FLEX 旋案例中，由于與股骨髁的超一致，如果有后部穩(wěn)定的墊片，建議將后交叉韌帶切除。手術(shù)開口 外科手術(shù)方法所述外科手術(shù)方法應(yīng)作為使用 Permedica GKSPRIME M.I.S 器械的各種的圖解指南。由外科醫(yī)生決定以遠側(cè)股骨切除還是以脛骨切除來開始干預(yù)手術(shù)，因為這些切口會受到機械軸線的限制，而且相互間是完全無關(guān)的。為方便之

14、目的，建議外科醫(yī)生以遠側(cè)股骨切除開始，因為這樣在脛骨切除期間，可以提高脛骨面的程度。 1.確認股管在完全關(guān)節(jié)和從關(guān)節(jié)面移除周圍骨贅（以圖 1此恢復(fù)膝蓋骨常規(guī)組織層次面）之后，當(dāng)膝關(guān)節(jié)彎曲時，便可確定用于骨髓內(nèi)柱引入的一般位于髁間窩的中心，大概在 PCL 8mm（圖 1）。點。該點前的 7 到然而，為了確定膝關(guān)節(jié)中心上的出口點，在恰當(dāng)?shù)?X 光模板的支持下，正確地評估骨髓內(nèi)桿在股骨管中的正確位置是十分重要的。圖 2通過使用 8mm 定位鉆頭（s40010），對股骨進行鉆孔，使其適應(yīng)骨髓內(nèi)柱（圖 2）。在鉆該孔的時候，-后和內(nèi)側(cè)-側(cè)向平面中與股骨骨干保持平行是非常重要的。在操作定位鉆機前，可以使用

15、錐子手動打開股骨，也可以通過一個細長的刮匙來接觸皮層壁來驗證骨髓管已定位好。圖 3將骨髓內(nèi)柱（S59103）連接到內(nèi)桿柄（S59100）上，并將其慢慢地引入骨髓管中， 骨髓內(nèi)柱會從骨髓管中至少突出 10cm（圖 3）。內(nèi)桿平滑的邊緣允許在管附近自動定心，這樣避免了偶然層壁的風(fēng)險。股骨皮 1.2 定位股骨外翻導(dǎo)向器股骨外翻導(dǎo)向器（S59168）允許遠側(cè)股骨切割導(dǎo)向器的定位與機械軸線正交（圖 4）。該導(dǎo)向器最終可配置從側(cè)面擰緊的兩個把手（S40017）以及兩個定位螺釘（S40018），來加強穩(wěn)定性（如果出現(xiàn)單踝關(guān)節(jié)退化的話）。圖 4按照所選擇側(cè)邊的對應(yīng)值來安置止動螺釘，從而預(yù)置采用表層模板確定的股

16、骨偏向角。可選擇 3、5、7、 9 及 11的角位置：左側(cè)會以“L”表示，右側(cè)會以“R”表示。圖 5a圖 5b警告：當(dāng)設(shè)置導(dǎo)向器時，會隱藏用于確定相關(guān)側(cè)面的標(biāo)志，而背側(cè)是可以看到的（也就是：當(dāng)在左側(cè)操作時，會將標(biāo)記“L”隱藏，而“R”為可見）（圖 5 a/b）。左側(cè)設(shè)置右側(cè)設(shè)置移除 I/M 骨桿把手之后，會將先前裝配的 I/M 股骨外翻導(dǎo)向器（S59120）引入骨髓內(nèi)柱上，并逆向股骨髁進行推壓（圖 6）。圖 6用設(shè)置好股骨外翻導(dǎo)向器的位置，使切割擋板與前側(cè)平行。在這一點上，可能通過將一根或兩根短的固定釘（S40070）放入恰當(dāng)?shù)暮罂字衼磉M行固定（圖 7）。注意：在有硬鞏膜骨的情況下，建議使用相

17、應(yīng)的 3.5mm 鉆頭（S40069）進行預(yù)鉆。圖 7注意：該儀器預(yù)計會有兩種不同長度的釘：無頭釘：具有引導(dǎo)切割塊（給出重切的可能性）的功能。在外科手術(shù)方法中，將它們稱為導(dǎo)釘。的釘：具有固定所有切割塊的功能。在外科手術(shù)方法中，將它們稱為固定釘。在每個步驟中，所采用釘?shù)那‘?dāng)長度的選擇應(yīng)考慮到所部分的尺寸，避免釘完全骨頭。 1.3 遠側(cè)股骨切割導(dǎo)向器的定位如今，將遠側(cè)股骨切割導(dǎo)向器-M.I.S（S59169）股骨外翻導(dǎo)向器的上層橋架，并用固定螺釘進行固定（1）。在橋架上標(biāo)記的線允許在四個不同的切割層面上對切割導(dǎo)向器進行設(shè)置（圖 8a） 。相對于股骨假體的遠側(cè)厚度（8mm），位置“0”允許移除骨頭的

18、最小數(shù)量。將這認作是標(biāo)準(zhǔn)位置，因為，在此確定的切割口不會移動膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)線，這對實現(xiàn)良好的膝蓋骨追蹤是的）。其它可能的調(diào)節(jié)性能允許外科醫(yī)生自行實施更深的切割。分別是：圖 8a在等級“2”，一次切割為+2mm；在等級“4”，一次切割為+4mm（12mm）；在等級“6”，一次切割為+6mm（14mm）。固定釘在切割塊的最遠側(cè)槽中相應(yīng)的“半月形”切割量規(guī)（S59107），能夠檢驗正在實施的切割等級。導(dǎo)向釘導(dǎo)向釘+3mm切割在這一點上，通過在更近側(cè)的兩個孔（指針指向的）中兩根導(dǎo)向長釘（S40074），就可以使遠側(cè)股骨切割導(dǎo)向器穩(wěn)定（圖 8a）。將導(dǎo)向釘放入這些孔中，如果可能的話，允許將切割塊移動到位置

19、最遠的孔中，并執(zhí)行分別為 2mm 和 4mm 的重切。在第二個切割槽允許一次3mm 的重切。通過在近側(cè)傾斜孔（特征股骨頭底座）中，插入兩根短的固定釘（S40070），就可以很好地固定好切割塊。警告：為了避免完全股骨，建議選擇恰當(dāng)?shù)尼旈L。按照規(guī)定，在存在尤其硬的鞏膜骨時，建議使用 3.5mm 的鉆頭進行預(yù)鉆。然后，通過使用骨髓內(nèi)柱把手，將 I/M 定位柱移除；也可使用釘抽出器（S40026），移除固定外翻導(dǎo)向器的固定釘（圖 8b）。將鎖緊螺釘（1）擰松，來外翻導(dǎo)向器，并允許將其移除，但保留切割導(dǎo)向器的放置。在該操作期間，要注意避免在固定釘上的任何壓力，該壓力會造成切割塊松動。警告：在移除股骨外翻

20、導(dǎo)向器前，將 I/M 定位柱移除。 1.4 遠側(cè)股骨移除現(xiàn)在，就可以繼續(xù)進行遠側(cè)股骨的切除了（圖 9）。為了實現(xiàn)一次完美水平的切除，以最大的謹慎程度來執(zhí)行該步驟是極其重要的，因為這會為其它股骨切除提供一個參考基準(zhǔn)。例如，在髁間窩水平，硬的鞏膜骨的存在會導(dǎo)致切割鋸片的彎曲，這樣會形成一個粗糙的切割面。圖 9建議使用擺動鋸片，其長在 80 到 100mm 之間，而且最大的切割厚度為 1.27mm；事實上，較薄的鋸片在切割期間會產(chǎn)生彎曲。警告：在執(zhí)行切割之前，確定正確地擰緊導(dǎo)向鎖緊螺釘；鋸的振動會使螺釘松開，隨之會通過彈簧將其彈出來。執(zhí)行切割時，將鋸片最遠側(cè)的切割槽中。最后，通過將鋸片第二（最近側(cè)的

21、）切割槽，就可以進行一次 4mm 的重切。一旦執(zhí)行了切割，便可通過使用固定釘拉出器將固定釘取出；并通過使遠側(cè)股骨切割導(dǎo)向器在導(dǎo)向釘上滑動的方式，將其移除；將導(dǎo)向釘保留，以便需要重切時使用（圖 10）。圖 10 2.脛骨對準(zhǔn)導(dǎo)向器的定位該步驟以使膝關(guān)節(jié)彎曲超過 90開始，并在脛骨的后側(cè)面放置一曲的牽引器（Freeman）（圖 11a）。之后，通過推到遠側(cè)股骨上，面將脛骨抬起。注意避免任何對切除面的損害，并避免在脛骨蓋骨肌腱的時膝圖 11a注意：如果使用了交叉韌帶。型的固定假體，注意不要損害后為了完成脛骨切除，該方法了對外部對準(zhǔn)導(dǎo)向器的使用，通過使用骨髓外的參考，這允許切割導(dǎo)向器的正確對準(zhǔn)。圖 1

22、1b在需要時，也可使用骨髓內(nèi)脛骨切割導(dǎo)向器。切割導(dǎo)向器外部對準(zhǔn)導(dǎo)向器（S59170）是由一個帶固定彈簧的踝叉以及一個支撐脛骨切割導(dǎo)向器的伸縮軸線組成的。在右側(cè)（S59171）和左側(cè)（S59172）可使用兩臺脛骨切割導(dǎo)向器。通過使側(cè)面切割導(dǎo)向器與伸縮軸線的頂端連接，來對其進行恰當(dāng)?shù)慕M裝，并通過旋轉(zhuǎn)滾花旋鈕（A）將其擰入。為了允許向上及向下的偏移，建議將其位置設(shè)置在中間水平。一旦裝配了器械，將上面的孔居中在脛骨粗隆的右上方，并用一根固定釘將其釘?。▓D 11b）。使器械與脛骨的機械軸線對準(zhǔn)（詳細情況見下一頁），來控制在額狀面和矢狀平面上的調(diào)整。一旦達到了所需的對準(zhǔn)，必須將旋鈕牢牢地拉緊。正確的切除水

23、平是通過在軸（A）的滾花旋鈕上操作來進行調(diào)整的，這會升高或降低切割導(dǎo)向器。為了檢查正確的水平，可以使用“半月形”切割量規(guī)（S59107）或脛骨毛針量規(guī)（S59105），這兩種都應(yīng)在兩個位置可使用脛骨毛針量規(guī)：到切割導(dǎo)向器的槽中。對準(zhǔn)導(dǎo)向器軸通過 一個標(biāo)記為“2mm”的毛針鋸片，在頂部觸點下，可實現(xiàn),一次 2mm 的切除。這應(yīng)參考損壞最嚴重的脛骨髁的最低點。通過 一個標(biāo)記為“10mm”的毛針鋸片，可實現(xiàn)一次 10mm 的切除。這應(yīng)參考保存最好的脛骨髁的最低點。踝叉這些選項之間的選擇是由外科醫(yī)生判斷的，并嚴格按照所含脛骨表面的形態(tài)。一旦確定了恰當(dāng)?shù)那谐剑悴捎脙筛刑柕墓潭ㄡ敚⊿40071）將

24、切割導(dǎo)向器固定。圖 12b圖 12a正確對準(zhǔn)的提示：當(dāng)導(dǎo)向器軸沿著脛骨的機械軸線，而且當(dāng)遠側(cè)尖端放置在底部第二趾上時，在額狀面（圖 12c）上的對準(zhǔn)就是正確的?？墒褂眯o（C）來實現(xiàn)這次定位。當(dāng)導(dǎo)向器軸線平行于機械軸線（對于該目的，一般將腓骨的軸線用作參考）運動時，在矢狀平面（圖 12b）上的對準(zhǔn)就是正確的。之后，在該位置，切割導(dǎo)向器允許進行 5的傾斜切除。為了改正該傾斜， 將旋鈕擰松（B），并將軸線從腿部拉出，以此來升高，或是將軸線朝向腿部推進，以此來降低。偏移調(diào)整矢狀平 面調(diào)整每一厘米都會象征性地增高/降低2的傾斜。額狀面 調(diào)整矢狀平面調(diào)整注意：從前位除傾斜。不能使脛骨切圖 13可執(zhí)行近端

25、脛骨的切除。為了達到一個完美水平的表面，應(yīng)特別注意該步驟。建議使用的擺動鋸片，其長度在 80 到 100mm 之間，而且最大的切割厚度為 1.27mm（圖 13）。如果選擇了一個型固定植入體（GKS PRIME Flex CR），那應(yīng)通過在其筋骨前一個骨鑿來保護 PCL。一旦完成切除，可將切割導(dǎo)向器移除（通過將固定釘取出并將滾花旋鈕擰松），這樣將對準(zhǔn)導(dǎo)向器留在原位：如果需要重切，可以在較低的水平對固定導(dǎo)向器進行重新的安置和調(diào)整。1.6 近端脛骨的切除 1.7 延伸間隙的評估一旦完成了遠側(cè)股骨和近側(cè)脛骨的切除，便使肢體完全延伸，以便評估利用墊片（由儀器提供的）達到的空間（“延伸間隙”）（圖 14

26、）。圖 14這些墊片（所得到空間）再現(xiàn)了修復(fù)性（股骨脛骨及墊片）的整個厚度，并允許在延伸時，恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，以便評估所用關(guān)節(jié)墊片的厚度，尤其是通過在內(nèi)翻/外翻對膝關(guān)節(jié)施加壓力，來測試側(cè)副韌帶的拉緊程度。如果使用的墊片太薄，關(guān)節(jié)會不穩(wěn)定；相反，如果使用的墊片太厚，會很，或者一旦。，其會過度地使韌帶變形，從而使關(guān)節(jié)通過在內(nèi)翻/外翻對膝關(guān)節(jié)施加壓力，在墊片和脛骨切除面間，1-2mm 的對稱脫離是正常的；另一方面，明顯不對稱的表面顯示了韌帶不平衡，這有必要通過“”縮回的關(guān)節(jié)周圍的結(jié)構(gòu)來校正，直到獲得一個完美對稱的矩形空間。如果墊片（相當(dāng)于較薄的關(guān)節(jié)墊片（10mm）太厚，并限制了膝關(guān)節(jié)的延伸，便會需要重

27、切。脛骨或股骨之間重切的選擇也取決于彎曲間隙的質(zhì)量，出于這個原因，建議在評估了彎曲間隙之后，延遲該程序（見步驟 1.11）。如果膝關(guān)節(jié)在延伸和彎曲時都太緊，應(yīng)對近端脛骨進行重切；如果膝關(guān)節(jié)只是在延伸時較緊，那么應(yīng)對遠側(cè)股骨進行重切。而且，通過將兩根對準(zhǔn)柱引入把手孔中，并通過檢查他們在近側(cè)是否對準(zhǔn)股骨頭中心以及在遠側(cè)是否對準(zhǔn)距骨中心，通過所述墊片就可以評估肢體新軸線。注：可用的墊片適合不同厚度的墊片：10、12、15、18 及 20mm。為了評估延伸間隙，以字母“H”對墊片進行標(biāo)記（H10、H12、H15、H18 及 H20）。標(biāo)記“FLEX”參考了第 1.11 章 使用墊片來檢查彎曲時的間隙。

28、因此，股骨的尺寸以及所使用的修復(fù)性的尺寸是通過股骨大小規(guī)格導(dǎo)向器來測量的，該股骨大小規(guī)格導(dǎo)向器也允許對股骨切割導(dǎo)向器給出正確的轉(zhuǎn)動對準(zhǔn)，從而對股骨的對準(zhǔn)。將正確側(cè)邊的大小規(guī)格導(dǎo)向器安置在切除的遠側(cè)股骨上，注意使其完美地與切除面粘合，并居中于髁間窩，而且前側(cè)支架要緊貼后髁（圖 15）。建議用一根短的固定釘（S40070）（將固定釘從其基礎(chǔ)上側(cè)部的孔中）將器械固定到骨上。尺寸是由導(dǎo)向器后底部以及毛針探頭皮層上的觸點之間的距離決定的；而且，在應(yīng)的值（圖 15a）。股骨尺寸的刻度上可以檢測到相圖 15a在該步驟，毛針的頂端必須接觸前皮層的中心區(qū)域。圖 15重點：毛針的頂端需要接觸骨頭。將前部股骨從軟組

29、織中出來是很重要的。圖 15b尺寸正確的讀數(shù)應(yīng)顯示在數(shù)字上的線。如果檢測到的值在兩個尺寸之間，應(yīng)考慮較小的尺寸。一旦決定了尺寸，便在毛針刻度上設(shè)置相同的值來再現(xiàn)假體護罩的終點（圖 15b），然后再進行轉(zhuǎn)動對準(zhǔn)的設(shè)置。在橫斷面中，正確的股骨對準(zhǔn)對恢復(fù)正確的股膝運動以及對恢復(fù)在假體內(nèi)側(cè)和外側(cè)髁之間的力的均勻分布具有重要意義。膝蓋骨（在股骨滑車上滑行）的最優(yōu)化旨在降低在股膝關(guān)節(jié)上的接觸應(yīng)力，以此避免因膝蓋骨軌道不正引起的并發(fā)癥和臨床不適。記住這種并發(fā)癥是如何涉及到大概 50%的膝關(guān)節(jié)修正手術(shù)是非常重要的，而且膝蓋骨軌道不正也是主要的病因之一。M.I.S.股骨大小規(guī)格導(dǎo)向器（裝備有 GKS 儀器）有兩

30、個版本可用，一個用于右側(cè)（S59191），一個用于左側(cè)（S59192）。像允許大小規(guī)格一樣，預(yù)計之后將該儀器用于對股骨切割導(dǎo)向器定位，使其垂直于下肢的機械軸線，以下三種對準(zhǔn)選項可供使用：3的外轉(zhuǎn)動 沿著前-后軸線沿著跨上髁軸線1.9.股骨的轉(zhuǎn)動對準(zhǔn)4.股骨大小規(guī)格3外轉(zhuǎn)動的對準(zhǔn)：傳統(tǒng)上，將其用作是 TKR 中的標(biāo)準(zhǔn)方法。為了達到正確的對準(zhǔn)，同樣也為了恢復(fù)在彎曲時垂直于機械軸線的矩形間隙，其基于股骨 在外部轉(zhuǎn)動 3來彌補關(guān)節(jié)線的傾斜（認為是 3）這一理論。圖 16一旦將導(dǎo)向器固定，便轉(zhuǎn)動調(diào)節(jié)旋鈕直到將齒輪設(shè)置到指示為 3的刻度上（圖 16）。應(yīng)注意該值是非常易變的（從 0直到 8 到 9），而且

31、有時引起故障造成軌道不正以及隨之產(chǎn)生的膝蓋骨疼痛。疑問，可以使用以下選項之一來進行對定位翻得反復(fù)檢查。沿著前-后軸線的對準(zhǔn)：允許沿著前-后軸線（貫穿一條線（通常稱為 Whiteside線）的標(biāo)識）的對準(zhǔn)。該線只不過是股骨機械軸線在遠側(cè)切割平面上的投影。圖 17在放置導(dǎo)向器前，外科醫(yī)生應(yīng)在切除的股骨上畫一條線。通過識別滑車及側(cè)緣或內(nèi)側(cè)髁上的后交叉韌帶的較低點，然后畫一條連接線，就可很容易地完成了。該導(dǎo)向器在兩個齒輪（位于中心窗口的兩邊）上標(biāo)記了兩條線（圖 17）。轉(zhuǎn)動旋鈕，直到兩個標(biāo)記沿著 Whiteside 線成一條直線，并通過檢查口可以看清（圖 17）。沿著跨上髁軸線的對準(zhǔn)：允許沿著股骨橫軸

32、的對準(zhǔn)。圖 18在放置導(dǎo)向器之前，外科醫(yī)生應(yīng)識別上髁，在切除的遠側(cè)股骨上標(biāo)記他們的投影，并畫一條線來將兩點連接。該線應(yīng)與 A/P 軸線（Whiteside 線）正交。該導(dǎo)向器有一條標(biāo)志線沿著旋轉(zhuǎn)機身的地板旋鈕直到實現(xiàn)在骨上畫的線平行于儀器標(biāo)志線而 18）。轉(zhuǎn)動（圖在導(dǎo)向器的一側(cè)伸縮柱，就可以很容易地對上髁軸線的對準(zhǔn)。一旦按照以上建議的方法之一實現(xiàn)了要求的定向，而且在釘住導(dǎo)向器上層橋架之前，有必要檢查毛針（以事先規(guī)定的尺寸進行設(shè)置）沒有影響到前股骨的側(cè)部，因為其有時會很突出（圖 19）。圖 19必要時，在釘住上層橋架之前，輕輕地從側(cè)邊移動毛針：這樣可輕輕地將橋架提高，防止在切除時發(fā)生下凹?，F(xiàn)在，

33、可以用兩根長的導(dǎo)向針（S40074）將導(dǎo)向器的上層橋架固定。取出固定底板的固定釘，并通過在導(dǎo)向釘上滑動大小規(guī)格導(dǎo)向器將其完全移除，導(dǎo)向釘留在原處。將所選尺寸的股骨切割導(dǎo)向器放置到導(dǎo)向釘上，事先將導(dǎo)向釘放置在遠側(cè)股骨上（圖 20）。以這種方式，完全能夠引導(dǎo)在橫面上的對準(zhǔn)。圖 20有可能在位于切割導(dǎo)向器側(cè)面的螺紋孔中擰入兩個切割導(dǎo)向器把手。M.I.S.型切割導(dǎo)向器再現(xiàn)了假體內(nèi)側(cè)-側(cè)部尺寸，而且將其盡可能地放置在切除的股骨中心。如果切割導(dǎo)向器太大或太小，就有可能變?yōu)楦』蚋蟮某叽纾驗榍懊娴膮⒖紝τ谒械某叽缍际窍嗤?。建議在驗證了彎曲間隙以及其與事先決定的延伸間隙（見下一頁的第 1.11 章）的

34、一致性之后，對這種可能性進行評估。圖 21將兩根短固定釘（S40070）側(cè)孔中，以此來穩(wěn)定切割導(dǎo)向器。應(yīng)居中第三根中號固定釘（S40071）來提高其穩(wěn)定性（圖 21）。警告：GKS PRIME 和 GKS PRIMEFLEX 假體有不同的股骨切割導(dǎo)向器：GKS PRIME FLEX 有兩種的尺寸（6 和 8），而且他們在后髁上切割得（2mm）。對于 GKS PRIME 旋支承，也可使用標(biāo)準(zhǔn)的股骨切割導(dǎo)向器。他們不會再現(xiàn)股骨的相同內(nèi)側(cè)-側(cè)部尺寸。1.10 股骨切除導(dǎo)向器 1.11 彎曲間隙的評估可以對 GKS 儀器的關(guān)節(jié)墊片進行設(shè)計，以便將其用于彎曲；通過在切除的脛骨和股骨切割導(dǎo)向器之間放置相應(yīng)

35、的墊片，為了在執(zhí)行切除前與已評估的延伸間隙相比較，因此允許對彎曲間隙進行評估，該彎曲間隙是由切割后髁造成的。為了彌補股骨切割導(dǎo)向器底部厚度的不同，相較于在延伸中使用的墊片，在彎曲中使用的墊片明顯是小型的。通過在墊片上做標(biāo)記， 可檢測到彎曲和延伸之間的不同（圖 22a/b）。標(biāo)記為“H”+相應(yīng)墊片厚度（即 H.10mm）的墊片用于評估延伸間隙；也可將他們用于切割后的彎曲間隙評估。標(biāo)記為“FLEX”+相應(yīng)墊片厚度（即 Flex.10mm）的墊片，通過放置在股骨切割導(dǎo)向器下，用于評估彎曲間隙。當(dāng)膝關(guān)節(jié)呈 90彎曲時，在切割導(dǎo)向器底部和切除的圖 22a圖 22b脛骨之間墊片（ 相當(dāng)于事先確定的延伸間隙

36、（ 即Flex.10，如果在延伸中使用了 H.10），并檢查關(guān)節(jié)拉緊及穩(wěn)定性（圖 23）。當(dāng)間隙太緊而墊片不能通過的時候，應(yīng)考慮以下的解決方案：圖 23轉(zhuǎn)到較小尺寸的股骨。這可以在后髁上切割的范圍，這樣可增加彎曲間隙。注意假體的內(nèi)側(cè)-側(cè)部尺寸會相應(yīng)降低；重切脛骨。只有當(dāng)關(guān)節(jié)在延伸中僵直的時候才會考慮該選項（見步驟 1.7）；當(dāng)間隙太大而墊片可以輕易通過時，應(yīng)考慮以下的解決方案：轉(zhuǎn)到較大尺寸的股骨。這可以在后髁上切割更少的范圍，這樣可減少彎曲間隙。注意假體的內(nèi)側(cè)-側(cè)部尺寸會相應(yīng)增加；一個更厚的墊片，并用較厚的墊片對延伸間隙重新進行評估。必要，為了得到一個均勻的間隙，應(yīng)考慮對遠側(cè)股骨進行重切；一旦

37、執(zhí)行了這些檢查，便移除導(dǎo)向釘，并進行股骨切除。 1.12 股骨切除股骨切除以及其他所有的切除都必須使用擺鋸（鋸片有適合的長度（80 到 100mm）以及 1.27mm 的最大厚度）來執(zhí)行。圖 24為了保存最佳的面，因此在切割時股骨切割導(dǎo)向器達到了最大的穩(wěn)定性，建議按照以下順序，對股骨進行倒角處理（圖 24）：前皮層；后髁；前斜面；后斜面。警告：在切割時，注意使用正確的儀器來保護軟組織（側(cè)副韌帶及皮膚等）。在執(zhí)行了切割之后，將固定釘（使用拔釘器）和切割導(dǎo)向器移除，然后再將切除的骨頭部分移除。圖 25在完成了股骨切除之后，為了分別確定正確的股骨和脛骨的內(nèi)側(cè)-側(cè)部以及轉(zhuǎn)動的定位，放置了試驗。通過將其

38、夾鉗的齒輪嵌入側(cè)面的壁龕中，將所選擇的試驗股骨固定到股骨固定器（S59153）中（圖 25）；注意拉緊后面的旋鈕 A 來 使撞擊頭來撞擊。不應(yīng)將中間的滾花旋鈕 B 拉緊，只需要將其輕輕地擰緊，以防在碰撞期間偶然將頜骨打開。所選型號和尺寸的試驗脛骨板裝配有脛骨墊片（所選擇的股骨需要的尺寸，以及使用關(guān)節(jié)墊片決定的厚度）。該配置通過將對準(zhǔn)把手（S59119）擰入前面的螺紋孔來完成（圖 26）。在該階段，只要脛骨板大概地適合脛骨面就足夠了：之后會進行一次精密地定型。注意： 當(dāng)使用 PRIME 或 PRIME FLEX 旋寸會與股骨的尺寸匹配；假體時，墊片的尺當(dāng)使用 PRIME FLEX CR 假體時，

39、墊片的尺寸或與脛骨的尺寸匹配。圖 26GKS PRIME / PRIME FLEX 旋：當(dāng)膝關(guān)節(jié)呈 90彎曲時，在移除的脛骨上放置了試驗脛骨板（之前裝配有試驗脛骨墊片和外部對準(zhǔn)把手）。提起股骨髁，使他們與脛骨試驗墊片。使膝蓋骨彎曲，并嵌入股骨髁中（圖 27）。建?？梢允褂霉晒亲矒纛^通過在試驗墊片上滑動，將股骨議使用股骨固定器時，最好使（S59111）（裝配有通用螺紋把手（S59128）進一步將試驗部件壓緊。圖 27GKS PRIME FLEX CR：膝關(guān)節(jié)呈 90，使股骨與股骨髁接合。建議使用股骨固。通過使用裝配在通用螺紋把手定器來更好地推動的（S50128）上的股骨撞擊端（S59111），可

40、對試驗步的撞擊。進行進一通過在后股骨髁下滑動，將試驗脛骨板（先前裝配有試驗脛骨墊片以及外部對準(zhǔn)備把手）放置到切除的脛骨上。警告：由于滑車凹槽的深度，股骨呈現(xiàn)出了突出，該突出會妨礙的正確匹配（特別是在存在硬的鞏膜骨時）。因此，建議在股骨（與突出對應(yīng)）上使用小的銼刀或鑿子完成一個小的凹槽。通過以彎曲-延伸以及-外部旋轉(zhuǎn)運動對關(guān)節(jié)進試，以此實現(xiàn)脛骨正確的定位；這樣一來，可允許脛骨心。的自動定股骨的正確內(nèi)側(cè)-側(cè)部定位可通過股骨上髁的對照檢驗的方法來進行檢查。9.脛骨評估在執(zhí)行了所有的檢查以及確定了的正確定位之后，在試驗脛骨板前面的騎縫號旁邊以亞甲藍（或電灸）對近側(cè)脛骨進行標(biāo)記。最后，膝關(guān)節(jié)彎曲，使用股

41、骨釘鉆（S59124）對股骨進行鉆孔處理穿過試驗股骨的孔來為最后的股骨植入體的釘子準(zhǔn)備位置（圖 28）。圖 28 1.14 安裝脛骨龍骨使膝蓋彎曲，將試驗移除；為了匹配最后圖 29的脛骨植入體的龍骨，必須準(zhǔn)備近端脛骨。為了將試驗脛骨墊片從試驗脛骨板中移除，將對準(zhǔn)把手。接著，將把手重新放置到試驗脛骨板上；將該組件放置到切除的脛骨表面（對準(zhǔn)先前確定的標(biāo)記）上，并使用兩根短的固定釘將其固定到骨頭上（圖 29）。從現(xiàn)在起，會根據(jù)不同的脛骨假體型號使用不同的儀器。圖 30a圖 30b將相應(yīng)尺寸的脛骨鉆頭套（S50125/126）放置到試驗脛骨板上，并使用脛骨擴孔器（S50127）對脛骨進行鉆孔（圖 30

42、a）將 相 應(yīng) 尺 寸 的 PRIME脛 骨 打 孔 鑿（ S50129/130 ） 轉(zhuǎn)配到一個通用的螺紋把手（S50128），而且，在移除了脛骨鉆頭套后，對其進行撞擊直到其完全沉沒（圖 30b）。GKS PRIME FLEX CR：將相應(yīng)尺寸的JUMP 脛骨打孔鑿（S55126-129）裝配到一個通用的螺紋把手（S50128），并對其進行撞擊直到其完全沉沒（圖 31）。應(yīng)注意檢查是否將打孔鑿正確放置（在正面標(biāo)記“ANT”）。圖 311.15 最后的植入注：GKS PRIME 假體具有粘接型和非粘接型版本。對于非粘接型應(yīng)用，請按照所描述的相同的步驟（忽視任何對粘接方法的參考）。將試驗移除，并重

43、復(fù)使用一點點無菌生理溶液（建議使用圖 31脈沖，尤其是在粘接型應(yīng)用中）對準(zhǔn)備的骨表面進行仔細地沖洗清潔。將在先前階段中選擇的修復(fù)性手推車上的干凈蓋布上。拆開，并放置在護士無菌的植入手術(shù)對于 PRIME/PRIME FLEX 選CR 假體是不一樣的。和 PRIME FLEX圖 32警告：必須注意按照正確的色標(biāo)進行匹配（對之間的聯(lián)接進行識別）：對于 GKS PRIME 旋UHMWPE 墊片聯(lián)接。，色標(biāo)參考了股骨和當(dāng)使用粘接型選項時，也可以從脛骨基板開始，進行一步式粘接程序（40g 的骨粘合劑足以滿足兩種）。對脛骨的底部涂抹一層骨粘合劑（會直接在準(zhǔn)備的骨脛骨表面）。參考先前的標(biāo)記或按照已有的龍骨軌道

44、，手動地對修復(fù)性進行放置（圖 31）。最終通過壓緊，將脛骨設(shè)置在嵌塞頭（S50131）（先前擰入了通用螺紋把手（S50128）中），而逐漸地將殘余的骨粘合劑的移除（圖 32）。將 PRIM Uhmwpe 轉(zhuǎn)動墊片（相當(dāng)于股骨的尺寸）放置到植入的脛骨板中（圖 33），確保脛骨板表面是完全干凈的，而且墊片的錐形座上沒有任何的骨頭或粘合劑碎屑。圖 33墊片前部份用字母“ANT”進行了標(biāo)記，以此表明正確的。使脛骨墊片在股骨髁下滑動，注意握住旋轉(zhuǎn)的墊片。通過在內(nèi)表面（也可直接用于骨頭股骨表面，注意固定釘?shù)目滓廊豢梢姡┩磕ㄒ粚庸钦澈蟿?，?zhǔn)備好先前選擇尺寸的 PRIME 股骨。GKS PRIME手動或使用股骨固定器將股骨假體嵌入股骨髁中（參考裝配說明的步驟 1.13），確保固定釘對準(zhǔn)了先前鉆的孔。圖 34注：使用股骨固定器（S59153）允許在階段，更好的推進假體；一旦嵌入了，便使用股骨撞擊器（S59111+S50128）最終放置假體。通過使用股骨撞擊頭（S59111）（裝配在通用的螺紋把手上（S50128），來完成假體的最終撞擊。清除在輪廓周圍的剩余骨粘合劑，伸展膝關(guān)節(jié)：股骨和脛骨之間的接觸，對于其最終的位置，會提供一次相應(yīng)的假體調(diào)整?；氐綇澢鸂顟B(tài)，并檢查是否還