顱內感染診療策略

1、顱內感染診療策略第1頁，共41頁，2022年，5月20日，4點36分，星期四顱內感染1、實用抗感染治療學主審 戴自英. 主編 汪復 張嬰元.人民衛(wèi)生出版社2004年11月第1版 . 第三篇 第一章 P443-449.2、臨床抗生素學主編 肖永紅. 重慶出版社2004年10月第1版:P184.按照解剖部位分類：腦膜炎、腦炎、腦膿腫、硬膜外/下膿腫按照病原學分類：細菌、病毒、真菌、寄生蟲、原蟲按照起病方式和病程分類：急性、亞急性、慢性第2頁，共41頁，2022年，5月20日，4點36分，星期四顱內感染神經外科領域的顱內感染多由外傷和手術后引起。腦脊液細菌培養(yǎng)加藥敏試驗是診斷顱內感染菌種的必要檢查；

2、鞘內注射是有效的治療方法。血腦屏障存在，使腦脊液中不能達到有效抗菌濃度；高額的治療費用，常使部分病人中止治療。第3頁，共41頁，2022年，5月20日，4點36分，星期四常見神經外科手術后顱內感染途徑 Beek D, Drake JM, Tunkel AR. N Engl J Med 2010; 362:146-154.第4頁，共41頁，2022年，5月20日，4點36分，星期四腰大池引流術腦室腹腔分流術第5頁，共41頁，2022年，5月20日，4點36分，星期四腦出血破入腦室，腦室外引流術第6頁，共41頁，2022年，5月20日，4點36分，星期四神經外科顱內感染病因與危險因素病因發(fā)生率危險

3、因素顱骨切除術0.8-1.5%1w,2w和2w后各1/3，危險因素為切口部位感染和手術過程超過4h腦脊液分流術4-17%手術1個月內，外科手術期間導管細菌定植，特別是手套破損腦室外引流管8%放置時間的長短，更換沒有感染的導管腰椎外引流管5%管路脫落或者斷裂以及其他部位感染腦外傷中-重度頭外傷1.4%開放性顱骨骨折2-11%腦脊液漏是腦膜炎的最重要的危險因素是細菌性腦膜炎復發(fā)的最常見病因第7頁，共41頁，2022年，5月20日，4點36分，星期四成人細菌性腦膜炎危險因素NEJM,1993,328:21-8第8頁，共41頁，2022年，5月20日，4點36分，星期四不同病原體引起的細菌性腦膜炎的病

4、死率Thornrardttir A,Erlendsdttir H, et al. Scand J Infect Dis.2014 May;46(5):354-60.第9頁，共41頁，2022年，5月20日，4點36分，星期四臨床表現(xiàn)發(fā)熱和意識水平下降是最常見的臨床表現(xiàn)鎮(zhèn)靜、已經進行了外科手術或者合并其他的疾病等都可以掩蓋醫(yī)院性腦膜炎的診斷腦脊液分流后感染往往表現(xiàn)為一些非特異性癥狀，如低熱或者全身乏力腦膜刺激征僅僅見于小于50%的患者分流術后遠側部感染如腹膜炎或者菌血癥第10頁，共41頁，2022年，5月20日，4點36分，星期四“虛性腦膜炎” 一些嚴重的全身感染如重癥肺炎、傷寒、中毒性痢疾、膿

5、毒血癥、感染性休克等，可通過細菌內毒素透過血腦屏障損害腦細胞，造成腦水腫、顱壓增高，產生與原發(fā)顱內感染表現(xiàn)相似的中毒性腦病，應注意鑒別。第11頁，共41頁，2022年，5月20日，4點36分，星期四診斷腦脊液常規(guī)、生化檢查及腦脊液培養(yǎng)是明確顱內感染診斷及精確治療的有效手段。第12頁，共41頁，2022年，5月20日，4點36分，星期四神經外科腦脊液細菌病原學周建新等. 神經外科患者腦脊液細菌流行病學和耐藥性監(jiān)測. 中華醫(yī)院感染學雜志, 2006;16(2):154-7G+菌：72.1%G-菌：27.9%凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌第13頁，共41頁，2022年，5月20日，4點36分，星期

6、四1995-2004上海地區(qū)腦脊液分離菌的分布李光輝等.中華醫(yī)藥感染學雜志,2007,17:1278第14頁，共41頁，2022年，5月20日，4點36分，星期四2005-2007年CHINET腦脊液分離菌分布及變遷李光輝等.中華傳染病學雜志,2009.第15頁，共41頁，2022年，5月20日，4點36分，星期四金葡菌是神經外科手術后院內感染的主要致病菌第16頁，共41頁，2022年，5月20日，4點36分，星期四CSF檢驗解讀開放的顱內壓一般在200500mm水柱之間CSF渾濁，與其含有WBC、RBC、細菌及（或）蛋白質相關。WBC計數(shù)升高，一般在10005000個/mm3范圍內，有時這個

7、范圍可能更廣（低于100或高于10000個/mm3）。嗜中性粒細胞為主，占80%95%之間，急性細菌性腦膜炎病人中有不到10%的患者CSF中淋巴細胞為主（淋巴細胞或單核細胞50%）。大約50%60%的病人CSF中糖濃度40mg/dl；幾乎所有細菌性腦膜炎患者CSF蛋白濃度都是升高的。未給予抗菌治療的患者其CSF細菌培養(yǎng)結果陽性率為70%85%第17頁，共41頁，2022年，5月20日，4點36分，星期四如何區(qū)分細菌或病毒感染 CSF提示細菌性腦膜炎，細菌培養(yǎng)為陰性。細菌？病毒？ 一項422例鑒別分析研究 CSF糖濃度34mg/dl，與血糖之比0.23，CSF蛋白濃度220mg/dl，白細胞計數(shù)

8、2000個/mm3或中性粒細胞1180個/mm3時，細菌性腦膜 炎比病毒性腦膜炎的可能性更大，有99%的可能。第18頁，共41頁，2022年，5月20日，4點36分，星期四對懷疑有細菌性腦膜炎的患者，哪些應先做頭部CT檢查再做腰穿？ 顱內壓升高的病人免疫低下艾滋病，免疫抑制劑治療期間，器官移植后中樞神經系統(tǒng)疾病史器質性損傷，中風或局部感染新近癲癇發(fā)作癲癇持續(xù)時間較長不能做腰穿，或癲癇發(fā)作后30分鐘再做腰穿視盤水腫提示存在顱內壓升高意識不正常 第19頁，共41頁，2022年，5月20日，4點36分，星期四對懷疑細菌性腦膜炎的患者什么時間開始給予抗菌治療？ 沒有前瞻性臨床研究現(xiàn)有研究只觀察了抗菌藥

9、物應用前癥狀的持續(xù)時間與預后的關系。細菌性腦膜炎是急癥，一旦考慮是這種疾病，應盡早給予抗菌治療。第20頁，共41頁，2022年，5月20日，4點36分，星期四入院后超過6小時使用抗生素,急性細菌性腦膜炎的死亡率顯著增加Proulx N,et al. QJ Med. 2005;98:291-298第21頁，共41頁，2022年，5月20日，4點36分，星期四治療原則：選擇易透過血腦屏障的藥物增加抗生素通透性及濃度的因素血腦屏障通透性增加抗生素的特性蛋白結合率 生理pH時的離子化程度高度脂溶性減低抗菌作用的因素腦脊液pH值低蛋白結合率高腦脊液溫度高臨床抗生素學主編 肖永紅.重慶出版社2004年10

10、月第1版，第三章 第六節(jié) P223第22頁，共41頁，2022年，5月20日，4點36分，星期四抗菌藥物血腦屏障的穿透性腦脊液/血藥物濃度比率50腦脊液/血藥物濃度比率550腦脊液/血藥物濃度比率5腦脊液藥物濃度甚微量或不能測得者氯霉素磺胺甲噁唑/亞胺培南苯唑西林克林霉素磺胺嘧啶甲氧芐啶美羅培南頭孢唑啉紅霉素甲硝唑氨芐西林帕尼培南頭孢噻吩克拉霉素氟康唑替卡西林左氧氟沙星頭孢西丁阿奇霉素氟胞嘧啶哌拉西林加替沙星羅紅霉素異煙肼青霉素氧氟沙星多粘菌素吡嗪酰胺頭孢吡肟環(huán)丙沙星酮康唑環(huán)絲氨酸頭孢唑肟萬古霉素伊曲康唑齊多夫定頭孢他啶利福平兩性霉素B阿昔洛韋頭孢噻肟乙胺丁醇去羥肌苷頭孢曲松更昔洛韋膦甲酸鈉頭

11、孢呋辛氨基糖苷類司他夫定氨曲南實用抗感染治療學主編 汪復 張嬰元.人民衛(wèi)生出版社2012年第2版. 第23頁，共41頁，2022年，5月20日，4點36分，星期四神經外科手術預防用藥手術情況首選方案備選方案清潔手術頭孢唑啉；次選萬古霉素1g IV 1次清潔-污染手術克林霉素阿莫西林-克拉維酸；或頭孢呋辛+甲硝唑腦脊液分流手術頭孢唑啉；次選萬古霉素1g IV 1次Ref: Sanford Guide 2007-2008第24頁，共41頁，2022年，5月20日，4點36分，星期四神經外科手術后腦膜炎的治療2004年美國感染性疾病學會(IDSA)有關細菌性腦膜炎治療指南推薦： 對于顱腦貫通傷、神經

12、外科術后、腦脊液分流術后患者，可采用萬古霉素加一個三代頭孢或美羅培南進行經驗治療如果不是MRSA，將萬古霉素換為苯唑西林或一代頭孢菌素。治療到癥狀消失后至少5-14天Tunkel AR, et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. Clinical Infectious Diseases 2004;39:1267-84 第25頁，共41頁，2022年，5月20日，4點36分，星期四繼發(fā)性細菌性腦膜炎的經驗治療感染因素可能病原菌首選治療備選治療腦外科手術、腦外傷或耳蝸植入術后肺炎鏈球菌最多金葡菌腸道

13、桿菌綠膿桿菌萬古霉素+頭孢吡肟或頭孢他啶美羅培南+萬古霉素腹腔(心房)分流術后繼發(fā)的腦室炎/腦膜炎表葡菌金葡菌大腸桿菌痤瘡丙酸桿菌萬古霉素+頭孢吡肟或頭孢他啶萬古霉素+美羅培南Ref: Sanford Guide 2007-2008; NEJM 349:435, 2003第26頁，共41頁，2022年，5月20日，4點36分，星期四不同年齡化膿性腦膜炎經驗抗菌治療易感因素常見致病菌推薦抗菌治療年齡1個月無乳鏈球菌、大腸桿菌、單核細胞增多性李斯德菌、克雷伯菌屬氨芐西林聯(lián)合頭孢噻肟；氨芐西林聯(lián)合氨基糖苷類123個月肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、無乳鏈球菌、嗜血流感桿菌、大腸桿菌萬古霉素聯(lián)合三代頭孢1、

14、2 250歲腦膜炎奈瑟菌、肺炎鏈球菌萬古霉素聯(lián)合三代頭孢1、2 50歲肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、單核細菌增多性李斯德菌、需氧革蘭陰性桿菌萬古霉素聯(lián)合氨芐西林聯(lián)合三代頭孢1、2 1、頭孢曲松或頭孢噻肟； 2、某些專家在應用地塞米松的同時加用利福平； 3、對于嬰幼兒，萬古霉素可以單獨應用，除非革蘭氏染色顯示存在革蘭陰性桿菌。 第27頁，共41頁，2022年，5月20日，4點36分，星期四不同易感因素的化膿性腦膜炎經驗抗菌治療腦外傷顱底骨折肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、A群溶血性鏈球菌萬古霉素聯(lián)合三代頭孢1、2開放性腦外傷金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌（尤其表皮葡萄球菌）、需氧革蘭陰性桿菌（包括銅綠

15、假單胞菌）萬古霉素聯(lián)合頭孢吡肟；萬古霉素聯(lián)合頭孢他啶；萬古霉素聯(lián)合美洛培南神經外科術后需氧革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌（尤其表皮葡萄球菌）萬古霉素聯(lián)合頭孢吡肟；萬古霉素聯(lián)合頭孢他啶；萬古霉素聯(lián)合美洛培南腦脊液分流術后凝固酶陰性葡萄球菌（尤其表皮葡萄球菌）、金黃色葡萄球菌、需氧革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）、痤瘡丙酸桿菌萬古霉素聯(lián)合頭孢吡肟3；萬古霉素聯(lián)合頭孢他啶3；萬古霉素聯(lián)合美洛培南3 1、頭孢曲松或頭孢噻肟； 2、某些專家在應用地塞米松的同時加用利福平； 3、對于嬰幼兒，萬古霉素可以單獨應用，除非革蘭氏染色顯示存在革蘭陰性桿菌。 第28頁，共41頁

16、，2022年，5月20日，4點36分，星期四懷疑或已證實細菌性腦膜炎時，抗菌藥物的選擇 成年患者革蘭氏染色確定可能致病菌后，推薦抗菌治療方法 致病菌推薦治療備選治療肺炎鏈球菌萬古霉素+三代頭孢1、2 美洛培南（C-）、氟喹諾酮類3（B-）腦膜炎奈瑟菌三代頭孢1 青霉素、氨芐西林、氯霉素、氟喹諾酮類、氨曲南單核細菌增多性李斯德菌氨芐西林4或青霉素4復方新諾明、美洛培南（B-）無乳鏈球菌氨芐西林4或青霉素4三代頭孢1（B-）流感嗜血桿菌三代頭孢1（A-）氯霉素、頭孢吡肟（A-）、美洛培南（A-）、氟喹諾酮類大腸桿菌三代頭孢1（A-）頭孢吡肟、美洛培南、氨曲南、氟喹諾酮類、復方新諾明1.頭孢曲松或頭

17、孢噻肟；2. 如果應用了地塞米松，一些專家認為應當加用利福平；3.加替沙星或莫西沙星；4.應考慮聯(lián)合氨基糖苷類。第29頁，共41頁，2022年，5月20日，4點36分，星期四在細菌培養(yǎng)和藥敏結果基礎上，細菌性腦膜炎的針對性抗菌治療 細菌及藥敏標準治療備選治療肺炎鏈球菌青霉素MIC 0.1ug/ml青霉素或氨芐西林三代頭孢1，氯霉素青霉素MIC 0.11.0ug/ml2三代頭孢1頭孢吡肟（B-），美洛培南（B-）青霉素MIC 2.0ug/ml萬古霉素+三代頭孢1、3 氟喹諾酮類4（B-） 頭孢噻肟或頭孢曲松MIC1.0ug/ml萬古霉素+三代頭孢1、3 氟喹諾酮類4（B-） 腦膜炎奈瑟菌青霉素M

18、IC 0.1ug/ml青霉素或氨芐西林三代頭孢1，氯霉素青霉素MIC 0.11.0ug/ml三代頭孢1氯霉素，氟喹諾酮類，美洛培南單核細胞增多性李斯德菌氨芐西林或青霉素5復方新諾明，美洛培南（B-）無乳鏈球菌氨芐西林或青霉素5三代頭孢1（B-）大腸桿菌或其它腸桿菌科細菌7三代頭孢（A-）氨曲南，氟喹諾酮類，美洛培南，復方新諾明，氨芐西林第30頁，共41頁，2022年，5月20日，4點36分，星期四在細菌培養(yǎng)和藥敏結果基礎上，細菌性腦膜炎的針對性抗菌治療 銅綠假單胞菌7頭孢吡肟5或頭孢他啶5（A-）氨曲南5，環(huán)丙沙星5，美洛培南5 流感嗜血桿菌 不產-內酰胺酶株氨芐西林三代頭孢1，頭孢吡肟，氯霉

19、素，氟喹諾酮類 產-內酰胺酶株三代頭孢（A-）頭孢吡肟（A-），氯霉素，氟喹諾酮類金黃色葡萄球菌 甲氧西林敏感株奈夫西林或苯唑西林萬古霉素，美洛培南（B-） 耐甲氧西林株萬古霉素6 復方新諾明，利奈唑胺（B-）表皮葡萄球菌萬古霉素6 利奈唑胺（B-）腸球菌屬 對氨芐西林敏感氨芐西林+慶大霉素 對氨芐西林耐藥萬古霉素+慶大霉素 對氨芐西林和萬古霉素耐藥利奈唑胺（B-） 1. 頭孢曲松或頭孢噻肟；2. 對頭孢曲松或頭孢噻肟敏感株；3. 當頭孢曲松MIC值2ug/ml時考慮聯(lián)合利福平；4. 加替沙星或莫西沙星；5. 應考慮聯(lián)合氨基糖苷類；6. 考慮聯(lián)合利福平；7. 特異性抗菌藥物的選擇必須以體外藥敏

20、實驗結果為指導。第31頁，共41頁，2022年，5月20日，4點36分，星期四 細菌性腦膜炎患者抗菌治療推薦劑量抗菌藥物一日總量（給藥間隔）新生兒，按天計算嬰幼兒成人071 8281 阿米卡星2 1520mg/kg(12)30mg/kg(8)2030mg/kg(8)15mg/kg(8)氨芐西林150mg/kg(8)200mg/kg(68)300mg/kg(6)12g(4)氨曲南-68g(68)頭孢吡肟-150mg/kg(8)6g(8)頭孢噻肟100150mg/kg（812）150200mg/kg(68)225300mg/kg(68)812g(46)頭孢他啶100150mg/kg(812)150

21、mg/kg(68)150mg/kg(8)6g(8)頭孢曲松-80100mg/kg(1224)4g(1224)氯霉素25mg/kg(24)50mg/kg(1224)75100mg/kg(6)46g(6)3環(huán)丙沙星-8001200mg(812)加替沙星-400mg(24)4第32頁，共41頁，2022年，5月20日，4點36分，星期四 細菌性腦膜炎患者抗菌治療推薦劑量慶大霉素2 5mg/kg(12)7.5mg/kg(8)7.5mg/kg(8)5mg/kg(8)美洛培南-120mg/kg(8)6g(8)莫西沙星-400mg(24)4奈夫西林75mg/kg(812)100150mg/kg(68)200

22、mg/kg(6)912g(4)苯唑西林75mg/kg(812)100150mg/kg(68)200mg/kg(6)912g(4)青霉素0.15mU/kg(812)0.2mU/kg(68)0.3mU/kg(46)24mU(4)利福平-1020mg/kg(12)1020mg/kg(1224)600mg(24)妥布霉素2 5mg/kg(12)7.5mg/kg(8)7.5mg/kg(8)5mg/kg(8)復方新諾明6 -1020mg/kg(612)1020mg/kg(612)萬古霉素7 2030mg/kg(812)3045mg/kg(68)60mg/kg(6)3045mg/kg(812)第33頁，共4

23、1頁，2022年，5月20日，4點36分，星期四細菌性腦膜炎患者輔以地塞米松治療有何意義？動物感染模型：細菌性腦膜炎發(fā)病過程中，蛛網膜下腔的炎癥反應是導致?lián)p傷和死亡的主要因素。炎癥反應的減弱可有效改善細菌性腦膜炎患者病理生理學改變。臨床實驗：已有5項關于成人使用地塞米松效果的實驗發(fā)表。一項回顧性的、隨機的、安慰劑對照的、雙盲的、多中心的實驗提供了成人細菌性腦膜炎患者應用地塞米松的重要數(shù)據。第34頁，共41頁，2022年，5月20日，4點36分，星期四總計301例成年患者（年齡17）隨機接受地塞松（10mg，q6h，4d）或安慰劑，在第1次抗菌藥應用前1520分鐘給予。8周后，地塞米松組后遺癥（

24、15%對25%，P=0.03）和死亡（7%對15%，P=0.04）的百分率顯著較低。肺炎球菌腦膜炎患者中，使用地塞米松的患者受益是明顯的，后遺癥（26%對52%，P=0.006）和死亡（14%對34%，P=0.02）的百分率較低。其它致病菌的腦膜炎亞群則沒有這種情況，而且病例數(shù)也很少。在所有患者中，地塞米松在按GCS評分為中至重度疾病患者中顯示有更大益處。第35頁，共41頁，2022年，5月20日，4點36分，星期四懷疑或證實有肺炎球菌腦膜炎的成年患者應使用地塞米松（0.15mg/kg，q6h，24d，在抗菌藥第1次給藥前1020分鐘用藥，或者至少同時應用）（A-1）。一些專家僅推薦中、重度患者（GCS11）使用地塞米松。建議第36頁，共41頁，2022年，5月20日，4點36分，星期四CSF分流術后繼發(fā)細菌性腦膜炎，是否需要腦室內注射給藥？ 對分流術后感染難于徹底清除或不宜拔管的患者，有必要通過腦室穿刺或分流器儲液池直接把抗菌藥注入腦室。 美國