病人病情評估表格

1、病人病情評估表格病人病情評估表格5/5病人病情評估表格鳳慶縣中醫(yī)醫(yī)院住院病人病情評估表科室床號住院號姓名性別年齡職業(yè)民族一初步診療住院時間般住院方式：步行輪椅平車背入第次住院資病史收集、體檢：經(jīng)管醫(yī)師值班醫(yī)師進修醫(yī)師料聯(lián)系人電話與患者關(guān)系態(tài)度：關(guān)心不關(guān)心過于關(guān)心無人照顧病情簡介：過敏藥物或食品：無有：基手術(shù)外傷史：無有：個人特別愛好：無有：本家族遺傳及傳生病史：無有：大小便：正常異常：情意識狀態(tài)：清楚嗜睡煩躁昏迷其他自主能力：正常全癱截癱偏癱其他況.體格檢查：TPRBP體重陽性體征：無有：評重要的輔助檢查：無有：估特其他陰性體征：無有：中望診：醫(yī)望神：有神萎靡倦怠煩躁恍惚其它：四面色：紅潤兩顴

2、潮紅蒼白萎黃慘淡青紫其他：診形態(tài)：正常步履困難步履蹣跚半身不遂踡臥不得平臥情其他：況形體：正常肥胖消瘦其他：評情志：開朗憂慮易怒害怕悲觀思慮其他：估皮膚：色彩：正常黃染紅斑紫紺潮紅干燥甲錯其他：完滿性：完滿丘疹瘀斑/紫癜破潰癰癤水腫其它呼吸：均勻喘息氣短氣息衰微氣粗聲重其它：咳嗽：無有（咳嗽痰多咳嗽痰少干咳無痰咳嗽陣作咳甚則喘其他：）咳痰：無有（痰量：，痰黃痰白粘稠稀少不爽其他：）舌苔：薄白薄黃黃苔白苔膩腐白膩黃膩黑苔花剝少苔無苔其他：舌質(zhì)：淡紅淡白紅絳青紫舌邊尖紅齒痕裂紋胖大瘦小其他：（二）聞診：聲音：正常音啞失音譫語呃逆呻吟語音低微喘息氣粗咳聲無力或重濁：其他：氣味：無有：臭腥臭：其他：（

3、三）問診：寒熱：正常惡寒發(fā)熱潮熱狀熱其他：汗：正常無汗有汗自汗盜汗大汗其他：感知：難過瘙癢麻木部位：性質(zhì):口渴：不渴口渴欲飲渴不欲飲其它:聽力：正常下降耳聾（右左）視力：正常下降失明（右左）睡眠：正常難入眠夜夢多易醒早醒其他:輔助用藥:飲食：食欲：欽食如常納呆饑不欲食食后作脹多食善饑厭油膩其他:大便：正常溏薄秘結(jié)柏油便便中帶血完谷不化大便失禁造瘺口小便：正常清長短赤渾濁尿中帶血淋漓不盡尿失禁其他:經(jīng)產(chǎn)：胎產(chǎn)人流自然流產(chǎn)月經(jīng):白帶:（四）切診：脈：正常浮沉遲數(shù)弦滑澀洪細結(jié)代其他:風心腦血管：無有：險呼吸系統(tǒng)：無有：因消化系統(tǒng)：無有：素神經(jīng)系統(tǒng)：無有：評其他：無有：估不良結(jié)果及預后：其患者及家屬注

4、意事項：它診療計劃:：評估等級：一般病重病危辦理結(jié)果：收治轉(zhuǎn)院護理等級：特級護理一級護理二級護理三級護理收集資料時間供應(yīng)資料者簽字評估醫(yī)師簽字上級醫(yī)師簽字鳳慶縣中醫(yī)醫(yī)院住院病人再評估表科室床號姓名性別年齡住院號由一般病例轉(zhuǎn)變成危重癥病例：否是原因：02.患者目前情況：意識狀態(tài)：清楚嗜睡煩躁昏迷其他自主能力：正常全癱截癱偏癱其他體格檢查：TPRBP體重舌脈象:病陽性體征：無有：情變重要的輔助檢查：無有：化時特其他陰性體征：無有：評估觀察病情：及時不及時原因緊迫值辦理：及時不及時原因調(diào)整改療方案：正確不正確原因上級醫(yī)師查察病人：及時不及時原因執(zhí)行醫(yī)囑：及時不及時原因輸血：及時不及時原因醫(yī)務(wù)人員之間病情及治療方案談?wù)摐贤ǎ杭皶r不及時原因病情危重或發(fā)生變化，醫(yī)患溝通：優(yōu)異欠佳沒有溝通無法溝通其他對心理不牢固患者進行心理干預：是否原因：會診：否是會診科室（院內(nèi)、院外）轉(zhuǎn)科：否是轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院評估等級：一般病重病危護理等級:特級一級二級三級評估醫(yī)師簽字上級醫(yī)師簽字評估時間出院時患者情況：意識狀態(tài)：清楚嗜睡煩躁昏迷其他自主能力：正常全癱截癱偏癱其他出.體格檢查：TPRBP體重院陽性體征：無有：前評重要的輔助檢查：無有：估特其他陰性體征：無有：出入