PBL護(hù)理病例查房精編ppt

1、PBL 護(hù)理(Li)病例查房急診監(jiān)護(hù)室第一頁，共二十一頁。查 房(Fang) 目 標(biāo) 應(yīng)用PBL教學(xué)方法分析病例 找出病例相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及特點(diǎn) 解決護(hù)理問題123第二頁，共二十一頁。 男性,52歲,漢族, 主因“下肢腫脹1月余,少尿、全身乏力半月凝(Ning)血功能異?！庇?012年04月01日入院。病歷資料1第三頁，共二十一頁。病歷(Li)資料1 現(xiàn)病史： 患者1月前因左下肢靜脈血栓,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院放置下腔靜脈濾網(wǎng),術(shù)后服用華法林治療（2.5mg/日）。于2012年03月中旬出現(xiàn)尿少,日約200ml,伴全身乏力,納差。檢查發(fā)現(xiàn)腎盂積水,血肌酐增高。于3月19日來我院泌尿科膀胱鏡下放置雙J管,術(shù)后

2、患者尿量增多,肌酐下降。治療3天后再次出現(xiàn)尿量減少,肌酐增高。半月后出現(xiàn)痰中帶血,查INR明顯增高,肌酐明顯增高。于3月31日來我院就診,查INR 12.5,以“高鉀血癥、腎功能不全”收入院。第四頁，共二十一頁。病歷資(Zi)料1 既往史： 于40余天前診斷為腎結(jié)石,給予對癥治療。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史,否認(rèn)高血壓、心臟病史,否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史,否認(rèn)外傷、輸血史,否認(rèn)食物、藥物過敏史,預(yù)防接種史不詳。無吸毒史,無吸煙、飲酒史,否認(rèn)家族性遺傳病史。第五頁，共二十一頁。 體溫：36.7,脈搏：130次(Ci)/分, 呼吸：16次/分,血壓：155/96mmHg入院查體第六頁，共二

3、十一頁。血漿D-二聚體測定 9.12g/mL（）血漿活化部分凝血酶原時(shí)間測定 100.7s（）凝血酶時(shí)間測定 19.5s（）血漿凝血酶原時(shí)間測定 96.7s（）血漿凝血酶原活動度測定 7%（）國際(Ji)標(biāo)準(zhǔn)化比值 12.57（）血漿纖維蛋白原測定 4.54g/L（）實(shí)驗(yàn)室檢查第七頁，共二十一頁。診療經(jīng)(Jing)過 1.入院后放置股靜脈置管行血液凈化治療,維生素K對抗華法林過量。 2.患者INR降至安全范圍,肌酐仍高,持續(xù)血液凈化治療。 3.于2012年4月1日23：12分出現(xiàn)意識喪失,呼之不應(yīng),心電監(jiān)護(hù)示心率105次/分,血壓85/57mmHg,血氧飽和度低,予緊急氣管插管,呼吸機(jī)輔助呼吸

4、。 4.患者心率進(jìn)行性下降,予緊急心臟按壓,血管活性藥物治療。 5. 患者心電監(jiān)護(hù)提示：室顫波,雙向波200J電除顫1次,轉(zhuǎn)復(fù)竇性心率后,心率仍進(jìn)行性下降,難以維持自主心律。 6.患者死亡。第八頁，共二十一頁。 急性心肌梗死？急性肺(Fei)栓塞？ 主動脈夾層撕裂？思考：是什麼？第九頁，共二十一頁。 急性心肌梗死？支持：中年男性下肢血栓形成不支持：無明顯胸(Xiong)痛體征無心梗心電圖改變,心肌標(biāo)志物無改變思考：是什麼？第十頁，共二十一頁。 急主動脈夾層撕裂？ 支持： 中年,有高血壓史 發(fā)病后急劇血壓下降,且血管活性藥物難以維持不支持： 無急驟的血壓變化,未聞血管雜音 無明顯胸痛體(Ti)征

5、思考：是什麼？第十一頁，共二十一頁。 急性肺栓塞？ 支持： 存在肺栓塞的危險(xiǎn)因素（血栓、抗凝治療、血液凈化） D-dimer升(Sheng)高 血氧飽和度急劇下降 突發(fā)呼吸困難,低血壓,休克 思考：是什麼？第十二頁，共二十一頁。 急性肺栓塞？！ 是來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病,以(Yi)肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。 血栓機(jī)械性堵塞導(dǎo)致肺血管阻力增加,肺動脈壓升高,心功能障礙,心排血量下降,血壓下降,甚至休克。 思考：什麼是？第十三頁，共二十一頁。猝死型：突發(fā)呼吸困難,紫紺,瀕死感,低血壓,休克,右心衰竭。見于栓塞(Sai)兩個(gè)肺葉以上者肺梗死：突然氣短

6、、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液不能解釋的呼吸困難反復(fù)性肺血栓栓塞 臨床類型第十四頁，共二十一頁。 臨床(Chuang)表現(xiàn)癥狀：呼吸困難：占90%胸痛：占88%咯血：占30%驚恐：占55%咳嗽：占50%暈厥：占13%腹痛：與膈肌刺激有關(guān)休克、煩躁、惡心、嘔吐、出冷汗體征：低熱：占43%呼吸加快：占90%以上紫紺：占19%心動過速：占44%低血壓、休克第十五頁，共二十一頁。 如(Ru)何治療一般處理嚴(yán)密監(jiān)測脈搏、呼吸、心率、血壓 絕對臥床鎮(zhèn)靜對癥處理呼吸循環(huán)支持吸氧擴(kuò)容正性肌力藥物的應(yīng)用第十六頁，共二十一頁。 溶栓(Shuan)治療溶栓治療：溶栓迅速,血液動力學(xué)和氣體交換迅速改善清除靜脈血栓

7、,減少復(fù)發(fā)防止肺動脈高壓的發(fā)生減少或消除血栓負(fù)荷,減少不良體液反應(yīng)對肺血管和氣道的作用第十七頁，共二十一頁。 護(hù)(Hu)理要點(diǎn)1.生命體征的監(jiān)測2.心理護(hù)理消除病人的恐懼心理：急性肺栓塞患者一般發(fā)病急、病情變化快,患者易出現(xiàn)驚慌、恐懼等心理變化。要根據(jù)患者的情況做好心理護(hù)理,解除思想負(fù)擔(dān),使其能很好地配合治療和護(hù)理配合治療的必要性及重要性：講解肺栓塞的基本常識；做各種檢查的目的和必要性第十八頁，共二十一頁。 護(hù)理(Li)要點(diǎn) 3.生活護(hù)理絕對臥床,不能下床大小便,檢查使用平車推送注意飲食結(jié)構(gòu),宜食用高蛋白質(zhì)、高維生素、高纖維素的食品,少食用油膩、高膽固醇的食物保持大便通暢,防止因便秘需要用力造成的栓子脫落4.做好皮膚護(hù)理由于急性期應(yīng)用肝素治療、臥床時(shí)間長,活動受限,要保持床單整潔、干燥,注意觀察受壓部位皮膚顏色改變,預(yù)防壓瘡5.預(yù)防呼吸道感染第十九頁，共二十一頁。 護(hù)理要(Yao)點(diǎn)6.溶栓術(shù)后護(hù)理出血的觀察腦出血：觀察神志、瞳孔的變化、保持大便通暢消化道出血：胃腸道反應(yīng),嘔吐物及大便顏色腹膜后出血：腹痛、腹脹、貧血泌尿系出血: 尿的顏色呼吸道出血：痰的顏色皮膚出血：穿刺點(diǎn)有無滲血、血腫第二十頁，共二十一頁。 護(hù)理(Li)要點(diǎn)6.深靜脈血栓的護(hù)理 如患者有下肢深靜脈血