考生本人患病經(jīng)歷和疫情防控承諾

1、 - 3 -考生本人患病經(jīng)歷和疫情防控承諾報考序號：姓 名曾用名性 別照 片出生日期政治面貌民 族宗教信仰婚姻狀況籍 貫文化程度健康狀況生源地身份證號碼手機號碼病 名是否曾經(jīng)罹患或者正在罹患外 科影響面容且難以治愈的皮膚?。ㄈ绨遵帮L、銀屑病、血管瘤、斑痣等） 是 否外觀存在明顯疾病特征（如五官畸形、不能自行矯正的斜頸等） 是 否三度單純性甲狀腺腫 是 否少白頭 是 否胸廓畸形，脊柱側(cè)彎、駝背 是 否膝內(nèi)翻股骨內(nèi)髁間距離和膝外翻脛骨內(nèi)髁間距離超過7厘米 是 否足底弓完全消失的扁平足 是 否影響功能的身體瘢痕 是 否面頸部瘢痕 是 否唇、腭裂或唇裂術(shù)后有明顯瘢痕 是 否文身 是 否下肢靜脈曲張 是

2、 否腋臭 是 否顱骨缺損、顱內(nèi)異物存留、顱腦畸形、腦外傷后綜合征 是 否嚴重的慢性骨髓炎 是 否淋病，梅毒，軟下疳，性病性淋巴肉芽腫，非淋菌性尿道炎，尖銳濕疣，生殖器皰疹，艾滋病 是 否肢體功能障礙 是 否內(nèi) 科風濕性心臟病、心肌病、冠心病、先天性心臟病等器質(zhì)性心臟病 是 否高血壓病 是 否血液系統(tǒng)疾病 是 否結(jié)核病 是 否慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、支氣管擴張、支氣管哮喘 是 否慢性胰腺炎、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病等嚴重慢性消化系統(tǒng)疾病 是 否各種急慢性肝炎、肝硬化 是 否惡性腫瘤 是 否腎炎、慢性腎盂腎炎、多囊腎、腎功能不全 是 否糖尿病、尿崩癥、肢端肥大癥、甲狀腺功能亢進等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病

3、是 否癲癇病史、精神病史、癔病史、夜游癥、嚴重的神經(jīng)官能癥（經(jīng)常頭痛頭暈、失眠、記憶力明顯下降等） 是 否精神活性物質(zhì)濫用和依賴，吸毒史 是 否紅斑狼瘡、皮肌炎和/或多發(fā)性肌炎、硬皮病、結(jié)節(jié)性多動脈炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎等各種彌漫性結(jié)締組織疾病，大動脈炎 是 否晚期血吸蟲病，晚期血絲蟲病兼有橡皮腫或有乳糜尿 是 否有梗阻的膽結(jié)石或泌尿系結(jié)石 是 否耳鼻科單側(cè)耳語聽力低于5米 是 否嗅覺喪失或者嗅覺遲鈍 是 否眼 科單側(cè)裸眼視力低于4.8 是 否色盲或者色弱 是 否共同性內(nèi)、外斜視超過15度 是 否明顯視功能損害眼病 是 否其 他手術(shù)史、嚴重外傷史、嚴重疾病史以及治療治愈情況：考生參檢前14天健康狀

4、況承諾是否出現(xiàn)過發(fā)熱、干咳、乏力、咽痛、腹瀉等癥狀。 是 否是否是既往感染者（確診病例或無癥狀感染者）。 是 否是否是感染者的密切接觸者。 是 否是否有流行病學史（到過中高風險地區(qū)或接觸過來自中高風險地區(qū)人群）。 是 否是否為正在實施集中隔離醫(yī)學觀察的無癥狀感染者。 是 否是否為正在實施集中或居家隔離醫(yī)學觀察的密切接觸者。 是 否是否為實施觀察未滿14天的治愈出院的確診病人。 是 否是否為解除醫(yī)學隔離未滿14天的無癥狀感染者。 是 否安 全 承 諾考生因身體健康狀況不良，身體對測評強度、天氣、疫情防控措施要求等不適應及測評前熱身不充分等自身原因，導致體檢、面試、體能測評中出現(xiàn)受傷、致病、死亡等

5、一切后果，由考生本人承擔。體能測評各項運動強度較大，有一定的危險性，有可能在測評過程中發(fā)生意外?？忌救藨_定自身身體狀況是否適應劇烈運動。如確實身體狀況不宜參加測評的，建議放棄測評資格；如明知身體狀況不宜進行劇烈運動而強行參加測評引發(fā)意外的，一切后果由考生本人負責。 考生在參加測評前，須保證充足的睡眠，以良好的身體狀態(tài)應試，測評前做好熱身運動，測評過程中服從現(xiàn)場工作人員的指揮，防止在測評過程中發(fā)生意外。如考生在測評過程中發(fā)現(xiàn)自己身體不適，應及時到醫(yī)療點進行處理。本人承諾，以上信息均真實、準確、完整。若存在不實，則體檢結(jié)論為不合格，愿承擔取消公安院校公安專業(yè)投檔錄取資格、取消入學資格、取消學籍等后果。本人同意安全承諾。若存在不實，將承擔中華人民共和國傳染病防治法中華人民共和國治安管理處罰法等法律法規(guī)規(guī)定的相應法律責任。 考生（簽名）： 年 月 日重要提示：1.考生須認真如實填寫此承諾表，如因瞞報、漏報、錯報健康狀況等承諾不實的情形引起的一切