腦血管病相關(guān)知識(shí)進(jìn)展

1、腦血管病相關(guān)知識(shí)進(jìn)展上海交通大學(xué)從屬第六人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 付劍亮第1頁(yè)目錄01 腔隙性腦梗死02 心源性腦栓塞03 抗血小板治療04 靜脈溶栓05 血管內(nèi)治療06 改進(jìn)側(cè)枝循環(huán)第2頁(yè)01-腔隙性腦梗死第3頁(yè)缺血灶、白質(zhì)病變臨床診療=臨床表現(xiàn)+影像診療第4頁(yè)MRI 表現(xiàn)Wardlaw JM, et al. Lancet Neurol ;12:822-38.新發(fā)皮層下小梗死腦白質(zhì)高信號(hào)腔隙血管周圍間隙腦微出血實(shí)例影像原理圖解高信號(hào) 低信號(hào) 等信號(hào)第5頁(yè)02-心源性腦栓塞第6頁(yè)什么情況下我們會(huì)考慮心源性卒中？突然發(fā)作卒中癥狀，尤其是無(wú)TIA病史、嚴(yán)重首次卒中房顫患者；1年長(zhǎng)嚴(yán)重卒中（NIHSS10；

2、年紀(jì)70歲)。2既往不一樣動(dòng)脈分布區(qū)栓塞： 空間多發(fā) (前后循環(huán)同時(shí)梗死，雙側(cè)梗死)： 時(shí)間多發(fā)（不一樣年紀(jì)梗死灶）3（歐洲超聲相關(guān)指南推薦，以下之一情況者，應(yīng)考慮心源性卒中可能）European Journal of Echocardiography () 11, 461-476第7頁(yè)其它系統(tǒng)性血栓栓塞征象（腎臟和脾臟楔形梗死, Osler splits; Blue toe-syndrome) 4梗死血管分布主要是皮層；或者皮層下大灶豆紋動(dòng)脈區(qū)梗死5急診第一次CT顯示MCA高密度影（且無(wú)同側(cè)ICA嚴(yán)重狹窄）。6閉塞大血管快速再通（重復(fù)超聲檢驗(yàn)）。7第8頁(yè)房顫相關(guān)卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定CHA2DS2-V

3、ASc 取代 CHADS2；2分者推薦OAC*心肌梗死病史，外周動(dòng)脈疾病，主動(dòng)脈斑塊危險(xiǎn)原因積分充血性心力衰竭/左室功效不全1高血壓1年紀(jì) 75歲2糖尿病1卒中/TIA/血栓栓塞2血管疾病*1年紀(jì)65-74歲1性別（如：女性）1最大積分9總積分% 風(fēng)險(xiǎn)00.7812.0123.7135.9249.27515.26619.74721.50822.38年度血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和卒中風(fēng)險(xiǎn)關(guān)聯(lián)性 Camm AJ et al.Europace ;12:13601420; Eur Heart J ;33:27192747 .Lip G . Et al。Chest ;137:263272.第9頁(yè)開啟抗凝治療時(shí)機(jī)

4、：1-3-6-12法則急性TIA或缺血性卒中合并房顫患者*TIA輕度卒中（NIHSS8）中度卒中（NIHSS 8-15）重度卒中（NIHSS 16）第6天CT或MRI評(píng)定出血轉(zhuǎn)化第12天CT或MRI評(píng)定出血轉(zhuǎn)化急性事件后1天急性事件后3天急性事件后6天急性事件后12天開始口服抗凝劑Kirchhof P, et al. Eur Heart J. Aug 27. 急性TIA或缺血性卒中合并房顫患者*第10頁(yè)房顫相關(guān)卒中二級(jí)預(yù)防AHA/ASA 卒中二級(jí)預(yù)防指南 1 對(duì)于伴有陣發(fā)性或永久性非瓣膜性房顫患者，維生素K拮抗劑(VKA)、阿哌沙班和達(dá)比加群均可用于預(yù)防卒中復(fù)發(fā)(I類，A-B級(jí))對(duì)于非瓣膜性房

5、顫患者，使用利伐沙班預(yù)防卒中復(fù)發(fā)也是合理 （ IIa類，B級(jí)）中國(guó)卒中二級(jí)預(yù)防指南 2對(duì)于合并房顫(包含陣發(fā)性)缺血性卒中和TIA患者，推薦使用口服抗凝治療，預(yù)防再發(fā)血栓栓塞事件(I 類，A級(jí))，選擇何種藥品應(yīng)考慮個(gè)體化原因。Kernan WN, et al. Stroke. Jul;45(7):2160-236中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志. ; 48(4): 258-273 第11頁(yè)03-抗血小板治療第12頁(yè)P(yáng)OINT研究結(jié)果重磅公布5月16日，歐洲卒中組織年會(huì)（ESOC）公布了POINT研究結(jié)果同日，新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志（NEJM）發(fā)表了POINT

6、研究第13頁(yè)P(yáng)OINT研究介紹前瞻性、多中心、隨機(jī)、雙盲、撫慰劑對(duì)照臨床研究N Engl J Med. May 16. doi: 10.1056/NEJMoa1800410. Epub ahead of print“新發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作和輕型缺血性卒中血小板定向抑制治療”（POINT）研究急性輕型缺血性卒中患者（NIHSS評(píng)分3）高危TIA患者（ABCD2評(píng)分4）n=4881發(fā)病12小時(shí)內(nèi)氯吡格雷（第一天負(fù)荷劑量是600 mg，之后75 mg/天）聯(lián)合阿司匹林主要療效終點(diǎn)：復(fù)合主要缺血性事件風(fēng)險(xiǎn)*主要安全性終點(diǎn)：大出血風(fēng)險(xiǎn)R雙抗治療組阿司匹林單藥組阿司匹林治療（50325 mg/天，強(qiáng)烈推薦前

7、5天162 mg/天，之后81 mg/天）*包含缺血性卒中、心肌梗死和缺血性血管源性死亡90天第14頁(yè)P(yáng)OINT研究結(jié)果：雙抗組缺血性事件降低25%N Engl J Med. May 16. doi: 10.1056/NEJMoa1800410. Epub ahead of print主要療效終點(diǎn)90天缺血性復(fù)合事件風(fēng)險(xiǎn)25%雙抗較阿司匹林第15頁(yè)P(yáng)OINT研究結(jié)果：雙抗組大出血風(fēng)險(xiǎn)增加N Engl J Med. May 16. doi: 10.1056/NEJMoa1800410. Epub ahead of print主要安全終點(diǎn)1.32倍雙抗較阿司匹林90天大出血事件第16頁(yè)P(yáng)OINT研

8、究與我國(guó)CHANCE研究產(chǎn)生共鳴在降低缺血事件同時(shí)，出血事件并沒有降低N Engl J Med. Jul 4;369(1):11-9.POINT研究結(jié)果顯示，采取氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林每治療1000例患者，在90天內(nèi)將會(huì)降低缺血性事件大于造成出血事件，總體上是獲益6月26日，NEJM在線發(fā)表CHANCE研究結(jié)果5例15例缺血事件出血事件這與5年前一樣發(fā)表在NEJM上我國(guó)CHANCE研究結(jié)論一致第17頁(yè)CHANCE研究回顧：雙抗優(yōu)于阿司匹林單藥90天缺血或出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)32%雙抗較阿司匹林雙抗及阿司匹林組各有212例（8.2%）和303例（11.7%）患者復(fù)發(fā)卒中（缺血或出血性）N Engl J

9、Med. Jul 4;369(1):11-9.主要療效終點(diǎn)第18頁(yè)安全性終點(diǎn)結(jié)果：雙抗與阿司匹林相比出血風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著差異安全性終點(diǎn)出血大出血中等程度出血輕度出血任意出血N Engl J Med. Jul 4;369(1):11-9.主要安全終點(diǎn)第19頁(yè)第20頁(yè)04-靜脈溶栓靜脈溶栓EXTEND-IA TNK研究（替奈普酶）PRISMS研究：評(píng)定阿替普酶對(duì)輕型卒中患者療效及安全性RCT第21頁(yè)EXTEND-IA TNK研究EXTEND-IA TNK為一項(xiàng)多中心、前瞻性、隨機(jī)、開放標(biāo)簽、盲法終點(diǎn)（PROBE）研究，意在評(píng)定替奈普酶與阿替普酶相比，血管內(nèi)治療前溶栓治療效果差異。當(dāng)前還未證實(shí)替奈普酶0.

10、4mg/kg單次靜脈推注給藥優(yōu)于或劣于阿替普酶，但對(duì)于輕微神經(jīng)功效障礙和無(wú)嚴(yán)重顱內(nèi)血管阻塞患者能夠考慮作為阿替普酶替換。與阿替普酶0.9mg/kg相比，替奈普酶0.25mg/kg靜脈溶栓能夠帶來(lái)初始血管造影時(shí)更多再灌注，而且安全性與阿替普酶相當(dāng)，經(jīng)濟(jì)方便。第22頁(yè)EXTEND-IA TNK研究第23頁(yè)EXTEND-IA TNK研究第24頁(yè)P(yáng)RISMS研究PRISMS研究是首個(gè)評(píng)定阿替普酶對(duì)輕型卒中患者療效及安全性RCT。輕型卒中（NIHSS：05分），是否溶栓？對(duì)于在3-4.5小時(shí)治療時(shí)間窗內(nèi)輕型卒中患者，靜脈阿替普酶溶栓可能是合理。應(yīng)該對(duì)治療風(fēng)險(xiǎn)和獲益進(jìn)行權(quán)衡。（IIb,B-NR；新增）結(jié)果

11、提醒，對(duì)于非致殘性輕型卒中患者，阿替普酶溶栓并不能帶來(lái)顯著獲益，同時(shí)還可增加癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。第25頁(yè)P(yáng)RISMS研究第26頁(yè)05-血管內(nèi)治療DAWN: Thrombectomy Effective Up to 24 Hours After StrokeDAWN研究是一項(xiàng)多中心、前瞻性、隨機(jī)分組、開放標(biāo)簽、盲法評(píng)價(jià)結(jié)局研究，意在評(píng)價(jià)卒中發(fā)生后6-二十四小時(shí)內(nèi)行血管內(nèi)血栓切除術(shù)治療有效性和安全性。結(jié)果提醒，在急性缺血性卒中發(fā)作后6-二十四小時(shí)內(nèi)，臨床神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度與梗死灶體積不相匹配患者中，血栓切除術(shù)治療可顯著改進(jìn)患者90天功能預(yù)后。第27頁(yè)DEFUSE 3Second Trial Su

12、pports Late Thrombectomy in StrokeDEFUSE 3是一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、多中心、III期、開放標(biāo)簽、盲法評(píng)價(jià)結(jié)局臨床研究，意在明確距最終正常時(shí)間6-16小時(shí)大血管（ICA或M1）閉塞患者，是否能夠從取栓治療中獲益。結(jié)果提醒，對(duì)于近端大腦中動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞缺血性腦卒中，經(jīng)過(guò)CT灌注或MR彌散/灌注影像學(xué)伎倆，篩選存在缺血但還未完全梗死組織區(qū)域患者，在發(fā)病后616小時(shí)進(jìn)行血管內(nèi)治療和內(nèi)科管理，比單獨(dú)內(nèi)科管理更能帶來(lái)良好功效結(jié)局。12第28頁(yè)DAWNDEFUSE第29頁(yè)AHA/ASA指南更新應(yīng)防止應(yīng)獲對(duì)于特定急性缺血性腦卒中患者，癥狀發(fā)作在6-16小時(shí)以內(nèi)，在前循環(huán)

13、中有大血管閉塞，而且符合其它DAWN或DEFUSE-3研究標(biāo)準(zhǔn)，則推薦進(jìn)行機(jī)械取栓術(shù)。（I,A；新增）癥狀發(fā)作在6-二十四小時(shí)以內(nèi)前循環(huán)大血管閉塞患者，提議進(jìn)行CT灌注、MRI DWI掃描或MRI灌注成像，以幫助選擇能夠進(jìn)行機(jī)械取栓術(shù)治療患者，但需要嚴(yán)格符合顯示出治療獲益隨機(jī)對(duì)照研究影像學(xué)和其它標(biāo)準(zhǔn)。（I,A；新增）對(duì)于特定急性缺血性腦卒中患者，癥狀發(fā)作在6-二十四小時(shí)以內(nèi)，在前循環(huán)中有大血管閉塞，而且符合其它DAWN研究標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)行機(jī)械取栓術(shù)是合理。（IIa,B-R；新增）第30頁(yè)JAMA.;313:1451-62. 06 卒中后盡快重建側(cè)支循環(huán)主要且可行Lancet Neurol. ,10:909-21. 第31頁(yè)溶栓治療溶栓時(shí)間窗神經(jīng)元毒性機(jī)械取栓大血管閉塞技術(shù)和設(shè)備缺血-再灌注損傷鈣反常富鈣灌流損傷加重PH反常糾正酸中毒損傷加重氧反常含氧灌流損傷加重線粒體損傷自由基保護(hù)線粒體對(duì)于保護(hù)神經(jīng)元極其主要第32頁(yè)恩必普是您有力之選國(guó)家類新藥自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)獨(dú)特