甲亢性心臟病病例討論課件

1、甲亢性心臟病 病例(bngl)討論中山大學(xué)第一附屬(fsh)醫(yī)院黃埔院區(qū)心血管內(nèi)科出版主編(zhbin)：巫春意、古遠玉、莊俊桂選用教材Hyperthyroid heart disease第一頁，共四十二頁。甲亢性心臟病病例討論 病人，老年女性， 66歲，反復(fù)腹脹10余年，再發(fā)伴雙下肢浮腫1周。 10余年反復(fù)出現(xiàn)腹脹伴雙下肢浮腫，曾多次入我院就診(ji zhn)診斷為“甲亢性心臟病”，出院后規(guī)律服用藥物治療。1周前患者無明顯誘因再次出現(xiàn)腹脹、納差伴雙下肢浮腫，無心悸胸痛，無夜間陣發(fā)性呼吸困難。 病例(bngl)導(dǎo)入第二頁，共四十二頁。甲亢性心臟病病例討論體檢：病人消瘦，神志清楚，煩躁， BP：

2、130 / 60mmHg，HR：80次/分，甲狀腺無腫大，頸靜脈怒張。聽診雙肺呼吸音清，雙肺可聞及少量散在濕羅音。心尖搏動彌散，劍突下可觸心尖搏動，叩診心界向左擴大，心率128次/分，房顫律，心尖搏動彌漫(mmn)，心尖區(qū)可聞及SM2-3/6吹風(fēng)樣雜音。肝肋下兩橫指。 第三頁，共四十二頁。甲亢性心臟病病例討論初步(chb)診斷 甲亢性心臟病 心臟(xnzng)擴大 心房纖顫 心功能III級第四頁，共四十二頁。甲亢性心臟病病例討論結(jié)合(jih)上述病例請思考：1、為什么診斷為甲亢性心臟病？2、何為甲亢？3、甲亢心如何診治？3、甲亢心為什么以右心衰為主？ 病例(bngl)導(dǎo)入第五頁，共四十二頁。甲

3、亢性心臟病病例討論概念(ginin)甲狀腺功能亢進（簡稱甲亢）：是指由多種病因?qū)е录谞钕傧袤w本身產(chǎn)生甲狀腺激素（TH）分泌過多而引起的甲狀腺毒癥。甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）：指組織暴露于過量甲狀腺激素的條件下發(fā)生(fshng)的一組臨床綜合癥。第六頁，共四十二頁。甲亢性心臟病病例討論 其中(qzhng)以Graves?。ㄓ址Q彌漫性毒性甲狀腺腫）最為多見。 第七頁，共四十二頁。甲亢性心臟病病例討論甲 亢 病 因一.甲狀腺性 包括：彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves病)；自主性高功能甲狀腺結(jié)節(jié)(ji ji)；多結(jié)節(jié)(ji ji)性甲狀腺腫伴甲亢；新生兒甲亢；碘甲亢；濾泡性甲狀腺癌二.

4、垂體性 有垂體瘤(TSH細胞瘤)致甲亢和非垂體瘤致甲亢。三、甲狀腺炎性四、藥源性第八頁，共四十二頁。甲亢性心臟病病例討論 一、Graves病的定義(dngy) Graves病（簡稱GD）又稱毒性彌漫性甲狀腺腫(ji zhun xin zhn)或Basedow病，是一種伴TH分泌增多的器官特異性自身免疫性疾病特點甲狀腺毒癥(d zhn)甲狀腺腫大眼征第九頁，共四十二頁。甲亢性心臟病病例討論二、臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥(d zhn)1.高代謝(dixi)綜合征：基礎(chǔ)代謝率 （BMR）增高(znggo)糖代謝：糖耐量減低和糖尿病加重脂肪：總膽固醇降低蛋白質(zhì)：分解增強，消瘦；尿肌酸排出增多第十頁，共四十二頁

5、。甲亢性心臟病病例討論2.精神(jngshn)、神經(jīng)系統(tǒng)：興奮性增高，易激動(jdng)，煩躁多慮，注意力分散。震顫，腱反射亢進二、臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥(d zhn)第十一頁，共四十二頁。甲亢性心臟病病例討論3.心血管系統(tǒng)(xtng)：癥狀(zhngzhung)：心悸、氣短體征： 心率快 S1亢進 心臟(xnzng)大甲亢心 心律失常（心房纖顫） BP：脈壓差大，周圍血管征二、臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥第十二頁，共四十二頁。甲亢性心臟病病例討論 6.生殖系統(tǒng)：女性月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)，男性陽痿，偶見乳房(rfng)發(fā)育 7.造血系統(tǒng)：WBC降低，LC增多(zn du)，BPC壽命縮短（紫癜 ）， 輕度貧血（

6、血容量大 ） 8.內(nèi)分泌系統(tǒng)：早期血ACTH 及尿17羥皮質(zhì)類固醇上高，繼而(j r)下降 4.消化系統(tǒng)：食欲亢進，體重減輕 ，大便次數(shù)增多（不出現(xiàn)便秘）， 肝大及功能損害。 5.肌肉骨骼：主要是甲亢性周期性癱瘓、肌?。o力和肌萎縮）、 骨質(zhì)疏松、肢端粗厚等。二、臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥第十三頁，共四十二頁。甲亢性心臟病病例討論甲狀腺腫(ji zhun xin zhn)大（腫大程度與病情不成正比）彌漫性、對稱性腫大，質(zhì)軟，隨吞咽動作上下移動 。重要體征： 甲狀腺可聽到血管雜音二、臨床表現(xiàn)甲狀腺腫(ji zhun xin zhn)大第十四頁，共四十二頁。甲亢性心臟病病例討論二、臨床表現(xiàn)眼征眼征：約2

7、530伴眼征（突眼的程度(chngd)與病情不成正比）單純性突眼：第十五頁，共四十二頁。甲亢性心臟病病例討論眼征：約2530伴眼征浸潤性突眼：占5。二、臨床表現(xiàn)眼征第十六頁，共四十二頁。甲亢性心臟病病例討論第十七頁，共四十二頁。甲亢性心臟病病例討論三、特殊(tsh)臨床表現(xiàn)及類型甲狀腺危象(wi xin) 1.主要誘因：應(yīng)激狀態(tài)嚴(yán)重軀體疾病口服過量TH制劑嚴(yán)重精神創(chuàng)傷手術(shù)中過度擠壓甲狀腺第十八頁，共四十二頁。甲亢性心臟病病例討論三、特殊(tsh)臨床表現(xiàn)及類型2. 臨床表現(xiàn)： （1）高代謝：高熱（39以上），大汗淋漓。 （2）心血管：脈率快（140240次/min） 常有心房撲動或纖顫 （3）

8、消化系統(tǒng)：畏食、惡心、嘔吐、腹瀉， 或因大量失水導(dǎo)致(dozh)虛脫、休克。 （4）神經(jīng)系統(tǒng)：病人極度煩躁、最終昏迷。3實驗室檢查： 白細胞增多，T3、T4升高，血TSH明顯降低。第十九頁，共四十二頁。甲亢性心臟病病例討論三、特殊(tsh)臨床表現(xiàn)及類型甲狀腺功能亢進性心臟病（簡稱甲亢心） 約占甲亢的1022，多見于男性。 主要表現(xiàn)(bioxin)：心臟增大、房顫和心力衰竭。 特點：增大的心臟隨治療好轉(zhuǎn)，心臟可恢復(fù)正常大小。第二十頁，共四十二頁。甲亢性心臟病病例討論三、特殊(tsh)臨床表現(xiàn)及類型脛前粘液性水腫 多見于脛骨前下13部位 早期皮膚增厚、變粗后期(huq)皮膚增厚如橘皮或樹皮樣皮損

9、有感覺過敏或減退，或伴癢感第二十一頁，共四十二頁。甲亢性心臟病病例討論四、實驗室和其它(qt)檢查 1血清(xuqng)甲狀腺激素的測定（與病情成正比）2. TSH免疫放射測定分析（sTSHIRMA）3促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗 4甲狀腺攝131I率 5甲狀腺刺激性抗體（TSAb）測定 6基礎(chǔ)代謝率（BMR）： BMR（）清晨靜息(jn x)狀態(tài)下【脈率脈壓差（mmHg）】111第二十二頁，共四十二頁。甲亢性心臟病病例討論1.抗甲狀腺藥：抑制(yzh)T3、T4合成硫脲類：甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶咪唑類：他巴唑、甲亢平2.放射碘治療：如放射性131I等 3.手術(shù)治療：甲狀腺次全切

10、除術(shù)4.輔助用藥：受體阻滯劑，復(fù)方碘口服液。又稱PTU，阻止T4 轉(zhuǎn) T3，甲狀腺危象(wi xin)首選破壞(phui) 甲狀腺五、治療第二十三頁，共四十二頁。甲亢性心臟病病例討論何為(h wi)甲亢心？甲狀腺功能亢進性心臟病是指在甲狀腺功能亢進癥時，甲狀腺激素對心臟的直接或間接作用所致的心臟擴大、心功能不全、心房纖顫、心絞痛甚至(shnzh)心肌梗死、病態(tài)竇房結(jié)綜合征和心肌病等一系列心血管癥狀和體征的一種內(nèi)分泌代謝紊亂性心臟病。第二十四頁，共四十二頁。甲亢性心臟病病例討論甲亢性心臟病的發(fā)病(f bng)機理一、甲狀腺激素對心臟作用的生化基礎(chǔ)心臟是甲狀腺激素(T3、T4)作用的主要靶器官，T

11、3所引起的心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能改變可以(ky)是T，直接或間接作用的結(jié)果。二、甲亢與心律失常甲亢時心律失常常見，甲狀腺激素的毒性作用和交感神經(jīng)興奮性增高以及迷走神經(jīng)興奮性損害。第二十五頁，共四十二頁。甲亢性心臟病病例討論三、甲亢與心臟增大 高動力(dngl)循環(huán)狀態(tài) RASS系統(tǒng)和ANP的作用第二十六頁，共四十二頁。甲亢性心臟病病例討論甲亢性心臟病右心衰為主為什么？甲狀腺激素的作用快速型房顫右心室的解剖結(jié)構(gòu)（右心室室壁較薄，順應(yīng)性較差，代償(di chn)能力較差）第二十七頁，共四十二頁。甲亢性心臟病病例討論甲亢性心臟病的臨床表現(xiàn) 甲亢性心臟病多發(fā)生(fshng)于病程較久，年齡較大，病情未能

12、很好控制的甲亢患者中。甲亢表現(xiàn)：高代謝表現(xiàn)（三多一少）。心臟表現(xiàn)：最常見的心血管癥狀有心悸、呼吸困難、心動過速和收縮期或舒張期高血壓，少數(shù)患者可發(fā)生心絞痛與心力衰竭（較少見）；心前區(qū)搏動增強等。 心律失常：以陣發(fā)性或持續(xù)性心房纖顫最常見，其次是過早搏動，也可出現(xiàn)陣發(fā)性室上性心動過速、房窒傳導(dǎo)阻滯。第二十八頁，共四十二頁。甲亢性心臟病病例討論甲亢性心臟(xnzng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括：確診為甲亢；甲亢伴有1項或1項以上的心臟異常；（包括心律失常、心臟擴大、心力衰竭、二尖瓣脫垂伴心臟病理性雜音）；排除其他原因引起的心臟病；正規(guī)抗甲亢治療后，心血管癥狀和體征基本(jbn)消失第二十九頁，共四十二頁。甲

13、亢性心臟病病例討論甲亢性心臟病的治療(zhlio)1、 根治甲亢甲亢性心臟病的治療關(guān)鍵是有效地控制甲亢，同時對心臟疾病做相應(yīng)的處理。甲亢性心臟病一旦確診(quzhn)，應(yīng)及早、有效地給予抗甲狀腺藥物治療、碘131治療或條件允許下也可行甲狀腺次全切除術(shù)控制甲亢。甲亢性心臟病早期患者的心臟病變是可以完全逆轉(zhuǎn)的。在積極控制甲亢的同時，還應(yīng)給予強心、利尿、擴血管及抗心律失常等治療。第三十頁，共四十二頁。甲亢性心臟病病例討論甲亢心的預(yù)后(yhu)有文獻報道甲亢性心臟病中心律失常、心臟增大對甲亢的痊愈有影響，而心力衰竭對甲亢的痊愈無影響。有心臟增大的患者甲亢不痊愈的危險性比無心臟增大者高4倍，提示對甲亢性

14、心臟病患者應(yīng)及早進行(jnxng)治療，以免影響愈后。第三十一頁，共四十二頁。甲亢性心臟病病例討論第三十二頁，共四十二頁。甲亢性心臟病病例討論 病例(bngl)分析1診斷分析 該病人有甲亢病史10余年，一直服藥治療；甲狀腺腫大并可聞及血管雜音，F(xiàn)T3升高，TSH降低，符合甲亢診斷；此外病人右心衰、心動過速、房顫、偶發(fā)室早，故初步診斷：甲狀腺功能(gngnng)亢進性心臟病第三十三頁，共四十二頁。甲亢性心臟病病例討論臨床診斷(zhndun)思維甲亢心 甲亢 ？ 第三十四頁，共四十二頁。甲亢性心臟病病例討論輔助(fzh)檢查心電圖提示：房顫心律(xn l)，偶發(fā)室早第三十五頁，共四十二頁。甲亢性心臟病病例討論第三十六頁，共四十二頁。甲亢性心臟病病例討論第三十七頁，共四十二頁。甲亢性心臟病病例討論心臟(xnzng)彩超第三十八頁，共四十二頁。甲亢性心臟病病例討論胸片第三十九頁，共四十二頁。甲亢性心臟病病例討論ATD 受體阻滯劑第四十頁，共四十二頁。甲亢性心臟病病例討論Bey Bey第四十一頁，共四十二頁。甲亢性心臟病病例討論內(nèi)容(nir