非靜脈曲張性上消化道出血病情評估與處理

1、非靜脈曲張性上消化道出血病情評定與處理孟云霞第1頁一、臨床表現注意點1、老年患者以突發(fā)頭暈和心悸入院 2、出血量小于400ml，可無臨床表現；出血量大于1000ml即出現休克等周圍循環(huán)衰竭表現。3、腸源性氮質血癥：血紅蛋白腸道吸收分 腎前性氮質血癥：周圍循環(huán)衰竭 腎性氮質血癥：持久休克致急性腎衰。第2頁一、臨床表現注意點4、血象：血紅蛋白降低3-4小時開始出現，24-72 小時達最大程度，白細胞2-5小時可升高達10-20*109/L，止血后2-3天恢復正常，體溫：38.5以下 5、急性出血：常正細胞正色素性貧血，慢性失血常為小細胞低色素性貧血第3頁二、出血停頓判斷癥狀好轉、脈搏血壓恢復正常并

2、穩(wěn)定、尿量足，大于30ml/h黑便不能作為準確判斷出血停頓指標大量出血者，可考慮留置并沖洗胃管，對判斷是否有活動性出血有幫助，并利于胃鏡檢驗前胃內血凝塊去除，應作為常規(guī)辦法。第4頁三、活動性出血判斷1、連續(xù)重復嘔血與黑便，胃管抽出血性液體，腸鳴音活躍。2、周圍循環(huán)衰竭經快速液體復蘇后未顯著改進，或雖暫時好轉又惡化。3、RBC、HB連續(xù)下降，網織紅細胞連續(xù)升高。4、血BUN在充分補液及排尿量足夠情況下連續(xù)或再次升高。5、胃管抽出物中有較多新鮮血。第5頁 四、不明原因消化道出血（OGIB） 檢驗時機胃鏡可在一次出血后4-6h做，強調早期，爭取出血24h內進行，有循環(huán)衰竭征象者，快速輸血補充，HB在

3、7g以上。結腸鏡應在顯性出血停頓近期、出血間歇期、或出血少許時進行膠囊內鏡或小腸鏡最好在出血停頓2周內或少許出血時進行血管造影在活動性大出血時進行屢次胃鏡和結腸鏡檢驗未果者多為小腸出血，可酌情選擇小腸造影、膠囊內鏡或小腸鏡等檢驗第6頁五、診療注意事項1、排除消化道以外出血： 口鼻咽部 呼吸道 藥品和食物2、判斷上或下消化道出血：粗略3、不明原因消化道出血： 活動性出血-選擇性腹腔動脈造影或放射 性核素 慢性隱性出血或少許出血-膠囊內鏡或小 腸鏡 出血不止、病情危急者-手術及術中內鏡 檢驗第7頁1.中華內科雜志編委會，中華內科雜志，. 48(10): 891-4.表3 急性上消化道出血患者Bla

4、tchford評分項目檢測結果評分收縮壓(mmHg)100109909990123血尿素氮 (mmol/L)6.57.98.09.910.024.925.02346血紅蛋白 (g/L) 男性 女性12012910011910010011910013616其它表現脈搏100次/min黑便暈厥肝臟疾病心力衰竭11222內鏡前Blatchford評分(GBS)可用于預測患者是否需要行內鏡治療第8頁4月亞太工作組共識提議使用GBS來預測NVUGIB患者臨床結果。得分為0 - 1患者極少需要任何臨床干預，所以能夠安全出院，隨即能夠選擇內窺鏡檢驗。相比之下，高分(比如10 - 12分)與頻繁介入需求相關，

5、比如輸血和治療性內窺鏡檢驗。證據等級被評為高。將GBS 6是止血關鍵1抑制胃蛋白酶原轉化為胃蛋白酶穩(wěn)定已形成血痂血小板凝集率增加止血pH升高胃內pH對凝血機制影響第16頁申明9 : 作為內鏡治療輔助，大劑量口服質 子泵抑制劑可用于預防再出血靜脈注射大劑量質子泵抑制劑( PPIs )已經成為治療上消化道出血標準做法。強調必須將其作為內窺鏡治療輔助伎倆。只有在內窺鏡止血后，才能夠推薦大劑量口服PPI來預防再次出血。第17頁高劑量口服PPI定義是最少80毫克埃索美拉唑(或同等劑量其它PPI )。高口服劑量應維持最少3天，這是再次出血最高風險時期。假如患者病情保持穩(wěn)定，標準劑量口服PPI能夠在之后恢復

6、。第18頁陳說10 :當與氯吡格雷同時使用時，沒有尤其偏好特定質子泵抑制劑更多數據表明，同時使用PPI和氯吡格雷會增加高心血管風險患者發(fā)生主要不良心血管事件( MACE )風險。工作組提議在需要胃腸保護以反抗雙重抗血小板治療患者中使用PPI，而不偏好特定類型。 第19頁申明12 :在接收抗血小板藥品治療高血栓風險患者中，一旦止血成功，這些藥品應馬上恢復使用預防心腦血管疾病血栓栓塞事件保護作用被認為比增加胃腸道出血風險更主要假如內窺鏡檢驗顯示有清潔潰瘍，能夠考慮在第一天恢復這些藥品。在接收內鏡治療出血患者中，抗血小板藥品能夠在治療后72小時恢復使用也就是說，超出了復發(fā)出血最高風險期。 第20頁2

7、、止血藥品： 凝血功效受損者-維生素K1， 去甲腎上腺素溶液經胃管注入-止血效果短暫 其它循證醫(yī)學分析未能證實確切效果，包含生長抑素類，故均不推薦。第21頁（五）介入治療 可經血管導管滴注血管加壓素或去甲腎上腺素止血，必要時明膠海綿栓塞。(六) 手術治療 診療無法明確，出血不止內鏡難以控制。(七) 原發(fā)病治療第22頁老年上消化道出血應注意問題1、最常見為消化性潰瘍（尤其NASIDs、急性胃黏膜病變、胃癌，有時兩種以上原因。2、休克出現快，需盡快建立靜脈通道補足血容量。3、病情穩(wěn)定后，盡早內鏡檢驗，病情病因并止血4、慎重手術。5、重視伴發(fā)病治療第23頁抗血小板藥與消化道出血1、服用阿司匹林心臟栓

8、塞高?；颊撸寡晒?3-5天可恢復使用。2、潰瘍出血高風險患者，推薦低劑量阿司匹林聯用PPI，不推薦單用氯吡格雷。3、雙抗患者，預防性使用PPI。4、關節(jié)炎長久服用NSIAD患者，推薦同時服用PPI第24頁4月亞太工作組共識申明12 :在接收抗血小板藥品治療高血栓風險患者中，一旦止血成功，這些藥品應馬上恢復使用(接收協議: 100 %，證據水平:高)預防心腦血管疾病血栓栓塞事件保護作用被認為比增加胃腸道出血風險更主要。假如內窺鏡檢驗顯示有清潔潰瘍，能夠考慮在第一天恢復這些藥品。在接收內鏡治療出血患者中，抗血小板藥品能夠在治療后72小時恢復使用也就是說，超出了復發(fā)出血最高風險期。即在UGIB

9、受到控制時盡早恢復抗血小板藥品。第25頁4月亞太工作組共識申明13 :在接收雙重抗血小板藥品患者中，在上消化道出血情況下，最少應該恢復一個抗血小板藥品(接收協議: 94.4 %，證據水平:低)ASA停藥后，需要7 - 9天才能恢復全部血小板功效，而噻吩并吡啶類藥品(如氯吡格雷或普拉格雷)恢復血小板功效最短時間為5 - 7天。不提議停用兩種抗血小板藥品，因為兩種藥品停用后冠狀動脈支架血栓形成平均時間可短至7天，而僅停用氯吡格雷時間為122天。第26頁 在平衡停用抗血小板藥物風險和益處同時，ASGE建議PCI后應防止停用全部抗血小板治療，此外，當僅使用一種抗血小板藥物時，阿司匹林應繼續(xù)使用，因為它

10、與導致再次出血風險較低。 其次，對于血栓形成高風險患者，如那些使用藥物洗脫冠狀動脈支架患者，氯吡格雷停用時間不應超過5天。 在胃腸道出血復發(fā)風險低患者中，抗血小板藥物根本不應該停頓使用。工作組認為這一陳述主要基于抗血小板藥物藥理學特征。 第27頁抗凝藥與消化道出血低危高凝患者出現消化道出血時可完全停用抗凝藥并進行相關胃鏡操作出血停頓后恢復抗凝藥使用標準1第28頁抗凝藥與消化道出血高危高凝患者出現消化道出血時首先降低抗凝藥用量至INR處于1.5-2.5時進行相關胃鏡操作出血停頓后恢復抗凝藥使用出血如不止則需完全停頓抗凝藥使用并針對出血進行治療標準2第29頁4月亞太工作組共識在急性NVUGIB中，DOAC或華法林應該被拒絕以促進止血。 一旦止血成功，就盡早恢復