非靜脈曲張性上消化道出血病情評(píng)估與處理

1、非靜脈曲張性上消化道出血病情評(píng)定與處理孟云霞第1頁(yè)一、臨床表現(xiàn)注意點(diǎn)1、老年患者以突發(fā)頭暈和心悸入院 2、出血量小于400ml，可無(wú)臨床表現(xiàn)；出血量大于1000ml即出現(xiàn)休克等周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)。3、腸源性氮質(zhì)血癥：血紅蛋白腸道吸收分 腎前性氮質(zhì)血癥：周?chē)h(huán)衰竭 腎性氮質(zhì)血癥：持久休克致急性腎衰。第2頁(yè)一、臨床表現(xiàn)注意點(diǎn)4、血象：血紅蛋白降低3-4小時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)，24-72 小時(shí)達(dá)最大程度，白細(xì)胞2-5小時(shí)可升高達(dá)10-20*109/L，止血后2-3天恢復(fù)正常，體溫：38.5以下 5、急性出血：常正細(xì)胞正色素性貧血，慢性失血常為小細(xì)胞低色素性貧血第3頁(yè)二、出血停頓判斷癥狀好轉(zhuǎn)、脈搏血壓恢復(fù)正常并

2、穩(wěn)定、尿量足，大于30ml/h黑便不能作為準(zhǔn)確判斷出血停頓指標(biāo)大量出血者，可考慮留置并沖洗胃管，對(duì)判斷是否有活動(dòng)性出血有幫助，并利于胃鏡檢驗(yàn)前胃內(nèi)血凝塊去除，應(yīng)作為常規(guī)辦法。第4頁(yè)三、活動(dòng)性出血判斷1、連續(xù)重復(fù)嘔血與黑便，胃管抽出血性液體，腸鳴音活躍。2、周?chē)h(huán)衰竭經(jīng)快速液體復(fù)蘇后未顯著改進(jìn)，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)又惡化。3、RBC、HB連續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞連續(xù)升高。4、血BUN在充分補(bǔ)液及排尿量足夠情況下連續(xù)或再次升高。5、胃管抽出物中有較多新鮮血。第5頁(yè) 四、不明原因消化道出血（OGIB） 檢驗(yàn)時(shí)機(jī)胃鏡可在一次出血后4-6h做，強(qiáng)調(diào)早期，爭(zhēng)取出血24h內(nèi)進(jìn)行，有循環(huán)衰竭征象者，快速輸血補(bǔ)充，HB在

3、7g以上。結(jié)腸鏡應(yīng)在顯性出血停頓近期、出血間歇期、或出血少許時(shí)進(jìn)行膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡最好在出血停頓2周內(nèi)或少許出血時(shí)進(jìn)行血管造影在活動(dòng)性大出血時(shí)進(jìn)行屢次胃鏡和結(jié)腸鏡檢驗(yàn)未果者多為小腸出血，可酌情選擇小腸造影、膠囊內(nèi)鏡或小腸鏡等檢驗(yàn)第6頁(yè)五、診療注意事項(xiàng)1、排除消化道以外出血： 口鼻咽部 呼吸道 藥品和食物2、判斷上或下消化道出血：粗略3、不明原因消化道出血： 活動(dòng)性出血-選擇性腹腔動(dòng)脈造影或放射 性核素 慢性隱性出血或少許出血-膠囊內(nèi)鏡或小 腸鏡 出血不止、病情危急者-手術(shù)及術(shù)中內(nèi)鏡 檢驗(yàn)第7頁(yè)1.中華內(nèi)科雜志編委會(huì)，中華內(nèi)科雜志，. 48(10): 891-4.表3 急性上消化道出血患者Bla

4、tchford評(píng)分項(xiàng)目檢測(cè)結(jié)果評(píng)分收縮壓(mmHg)100109909990123血尿素氮 (mmol/L)6.57.98.09.910.024.925.02346血紅蛋白 (g/L) 男性 女性12012910011910010011910013616其它表現(xiàn)脈搏100次/min黑便暈厥肝臟疾病心力衰竭11222內(nèi)鏡前Blatchford評(píng)分(GBS)可用于預(yù)測(cè)患者是否需要行內(nèi)鏡治療第8頁(yè)4月亞太工作組共識(shí)提議使用GBS來(lái)預(yù)測(cè)NVUGIB患者臨床結(jié)果。得分為0 - 1患者極少需要任何臨床干預(yù)，所以能夠安全出院，隨即能夠選擇內(nèi)窺鏡檢驗(yàn)。相比之下，高分(比如10 - 12分)與頻繁介入需求相關(guān)，

5、比如輸血和治療性內(nèi)窺鏡檢驗(yàn)。證據(jù)等級(jí)被評(píng)為高。將GBS 6是止血關(guān)鍵1抑制胃蛋白酶原轉(zhuǎn)化為胃蛋白酶穩(wěn)定已形成血痂血小板凝集率增加止血pH升高胃內(nèi)pH對(duì)凝血機(jī)制影響第16頁(yè)申明9 : 作為內(nèi)鏡治療輔助，大劑量口服質(zhì) 子泵抑制劑可用于預(yù)防再出血靜脈注射大劑量質(zhì)子泵抑制劑( PPIs )已經(jīng)成為治療上消化道出血標(biāo)準(zhǔn)做法。強(qiáng)調(diào)必須將其作為內(nèi)窺鏡治療輔助伎倆。只有在內(nèi)窺鏡止血后，才能夠推薦大劑量口服PPI來(lái)預(yù)防再次出血。第17頁(yè)高劑量口服PPI定義是最少80毫克埃索美拉唑(或同等劑量其它PPI )。高口服劑量應(yīng)維持最少3天，這是再次出血最高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)期。假如患者病情保持穩(wěn)定，標(biāo)準(zhǔn)劑量口服PPI能夠在之后恢復(fù)

6、。第18頁(yè)陳說(shuō)10 :當(dāng)與氯吡格雷同時(shí)使用時(shí)，沒(méi)有尤其偏好特定質(zhì)子泵抑制劑更多數(shù)據(jù)表明，同時(shí)使用PPI和氯吡格雷會(huì)增加高心血管風(fēng)險(xiǎn)患者發(fā)生主要不良心血管事件( MACE )風(fēng)險(xiǎn)。工作組提議在需要胃腸保護(hù)以反抗雙重抗血小板治療患者中使用PPI，而不偏好特定類型。 第19頁(yè)申明12 :在接收抗血小板藥品治療高血栓風(fēng)險(xiǎn)患者中，一旦止血成功，這些藥品應(yīng)馬上恢復(fù)使用預(yù)防心腦血管疾病血栓栓塞事件保護(hù)作用被認(rèn)為比增加胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)更主要假如內(nèi)窺鏡檢驗(yàn)顯示有清潔潰瘍，能夠考慮在第一天恢復(fù)這些藥品。在接收內(nèi)鏡治療出血患者中，抗血小板藥品能夠在治療后72小時(shí)恢復(fù)使用也就是說(shuō)，超出了復(fù)發(fā)出血最高風(fēng)險(xiǎn)期。 第20頁(yè)2

7、、止血藥品： 凝血功效受損者-維生素K1， 去甲腎上腺素溶液經(jīng)胃管注入-止血效果短暫 其它循證醫(yī)學(xué)分析未能證實(shí)確切效果，包含生長(zhǎng)抑素類，故均不推薦。第21頁(yè)（五）介入治療 可經(jīng)血管導(dǎo)管滴注血管加壓素或去甲腎上腺素止血，必要時(shí)明膠海綿栓塞。(六) 手術(shù)治療 診療無(wú)法明確，出血不止內(nèi)鏡難以控制。(七) 原發(fā)病治療第22頁(yè)老年上消化道出血應(yīng)注意問(wèn)題1、最常見(jiàn)為消化性潰瘍（尤其NASIDs、急性胃黏膜病變、胃癌，有時(shí)兩種以上原因。2、休克出現(xiàn)快，需盡快建立靜脈通道補(bǔ)足血容量。3、病情穩(wěn)定后，盡早內(nèi)鏡檢驗(yàn)，病情病因并止血4、慎重手術(shù)。5、重視伴發(fā)病治療第23頁(yè)抗血小板藥與消化道出血1、服用阿司匹林心臟栓

8、塞高?；颊?，止血成功后 3-5天可恢復(fù)使用。2、潰瘍出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，推薦低劑量阿司匹林聯(lián)用PPI，不推薦單用氯吡格雷。3、雙抗患者，預(yù)防性使用PPI。4、關(guān)節(jié)炎長(zhǎng)久服用NSIAD患者，推薦同時(shí)服用PPI第24頁(yè)4月亞太工作組共識(shí)申明12 :在接收抗血小板藥品治療高血栓風(fēng)險(xiǎn)患者中，一旦止血成功，這些藥品應(yīng)馬上恢復(fù)使用(接收協(xié)議: 100 %，證據(jù)水平:高)預(yù)防心腦血管疾病血栓栓塞事件保護(hù)作用被認(rèn)為比增加胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)更主要。假如內(nèi)窺鏡檢驗(yàn)顯示有清潔潰瘍，能夠考慮在第一天恢復(fù)這些藥品。在接收內(nèi)鏡治療出血患者中，抗血小板藥品能夠在治療后72小時(shí)恢復(fù)使用也就是說(shuō)，超出了復(fù)發(fā)出血最高風(fēng)險(xiǎn)期。即在UGIB

9、受到控制時(shí)盡早恢復(fù)抗血小板藥品。第25頁(yè)4月亞太工作組共識(shí)申明13 :在接收雙重抗血小板藥品患者中，在上消化道出血情況下，最少應(yīng)該恢復(fù)一個(gè)抗血小板藥品(接收協(xié)議: 94.4 %，證據(jù)水平:低)ASA停藥后，需要7 - 9天才能恢復(fù)全部血小板功效，而噻吩并吡啶類藥品(如氯吡格雷或普拉格雷)恢復(fù)血小板功效最短時(shí)間為5 - 7天。不提議停用兩種抗血小板藥品，因?yàn)閮煞N藥品停用后冠狀動(dòng)脈支架血栓形成平均時(shí)間可短至7天，而僅停用氯吡格雷時(shí)間為122天。第26頁(yè) 在平衡停用抗血小板藥物風(fēng)險(xiǎn)和益處同時(shí)，ASGE建議PCI后應(yīng)防止停用全部抗血小板治療，此外，當(dāng)僅使用一種抗血小板藥物時(shí)，阿司匹林應(yīng)繼續(xù)使用，因?yàn)樗?/p>

10、與導(dǎo)致再次出血風(fēng)險(xiǎn)較低。 其次，對(duì)于血栓形成高風(fēng)險(xiǎn)患者，如那些使用藥物洗脫冠狀動(dòng)脈支架患者，氯吡格雷停用時(shí)間不應(yīng)超過(guò)5天。 在胃腸道出血復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低患者中，抗血小板藥物根本不應(yīng)該停頓使用。工作組認(rèn)為這一陳述主要基于抗血小板藥物藥理學(xué)特征。 第27頁(yè)抗凝藥與消化道出血低危高凝患者出現(xiàn)消化道出血時(shí)可完全停用抗凝藥并進(jìn)行相關(guān)胃鏡操作出血停頓后恢復(fù)抗凝藥使用標(biāo)準(zhǔn)1第28頁(yè)抗凝藥與消化道出血高危高凝患者出現(xiàn)消化道出血時(shí)首先降低抗凝藥用量至INR處于1.5-2.5時(shí)進(jìn)行相關(guān)胃鏡操作出血停頓后恢復(fù)抗凝藥使用出血如不止則需完全停頓抗凝藥使用并針對(duì)出血進(jìn)行治療標(biāo)準(zhǔn)2第29頁(yè)4月亞太工作組共識(shí)在急性NVUGIB中，DOAC或華法林應(yīng)該被拒絕以促進(jìn)止血。 一旦止血成功，就盡早恢復(fù)