醫(yī)院小兒急性穿孔性闌尾炎臨床路徑及表單

1、小兒急性穿孔性闌尾炎臨床路徑一、小兒急性穿孔性闌尾炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為急性闌尾炎伴穿孔、急性闌尾炎伴彌漫腹膜炎（ICD-10：K35.002/K35.000）行闌尾切除術(shù)或者腹腔鏡下闌尾切除術(shù)（CM3：47.0902/47.0101）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)小兒外科學(xué)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.病史：腹痛、嘔吐、發(fā)熱2.體征：急性面容，腹痛劇烈時(shí)可導(dǎo)致被動(dòng)彎腰體位3.查體：右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，伴有反跳痛，肌緊張4.輔助檢查： B超可見(jiàn)右下腹腸管炎癥表現(xiàn)，CT可見(jiàn)闌尾糞石，增粗的闌尾，盆腔積液，右側(cè)腰大肌和髂腰肌水腫（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)小兒外科學(xué)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)

2、編著，人民衛(wèi)生出版社），明確診斷為急性穿孔性闌尾炎的病例（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日（6-10天）。（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目 腹部B超、CT（六）治療方案的選擇。1.完善術(shù)前準(zhǔn)備2.補(bǔ)液抗感染3.急診手術(shù)（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1. 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。建議使用第三代頭孢菌素（例如頭孢XX）+甲硝唑；預(yù)防性抗生素在術(shù)前0.5小時(shí)-2小時(shí)使用（八）手術(shù)日。1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。3.手術(shù)方式：闌尾切除術(shù)/腹腔鏡下闌

3、尾切除術(shù)（九）術(shù)后恢復(fù)。1. 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、腹部B超2.術(shù)后用藥：抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）選用藥物，用藥時(shí)間5-10天。3.術(shù)后飲食指導(dǎo)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食，恢復(fù)肛門(mén)排氣排便。2.切口愈合良好：傷口無(wú)感染，無(wú)皮下積液（或門(mén)診可處理的少量積液）。3.體溫正常，腹部無(wú)陽(yáng)性體征，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和腹平片基本正常，沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)前合并其他影響手術(shù)的基礎(chǔ)疾病，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.術(shù)前根據(jù)患者病情初步確定手術(shù)方式，根據(jù)患者術(shù)中情況更改手術(shù)方式可能。3.手術(shù)

4、后繼發(fā)切口感染、腹腔內(nèi)感染、腸瘺、腸梗阻、吻合口出血等并發(fā)癥，導(dǎo)致圍手術(shù)期住院時(shí)間XX與費(fèi)用增加。4.住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時(shí)間XX與費(fèi)用增加。二、小兒急性穿孔性闌尾炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為急性闌尾炎伴穿孔、急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎（ICD-10：K35.002/K35.000）；行闌尾切除術(shù)或腹腔鏡下闌尾切除術(shù)（CM-3：47.0902/47.0101）患者姓名 性別年齡門(mén)診號(hào)住院號(hào)住院日期 年月日 出院日期 年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日天時(shí)間住院第1天（手術(shù)日）術(shù)前住院第1天手術(shù)日術(shù)后住院第2天（術(shù)后第1天） 診療工作詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查完成住院病歷和首次病程記

5、錄上級(jí)醫(yī)生查房完善術(shù)前準(zhǔn)備急診手術(shù)完成術(shù)后病程錄術(shù)后監(jiān)護(hù)及治療詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查完成病程錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：普通外科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理禁食臨時(shí)醫(yī)囑：三大常規(guī)肝腎功能凝血全套血?dú)夥治?、電解質(zhì)腹部B超（必要時(shí)）腹部CT（必要時(shí)）手術(shù)醫(yī)囑術(shù)前0.5h預(yù)防性抗生素（二代頭孢+甲硝唑）長(zhǎng)期醫(yī)囑：普通外科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理禁食胃腸減壓（必要時(shí)）記24h出入液量心電監(jiān)護(hù)臨時(shí)醫(yī)囑：補(bǔ)液支持長(zhǎng)期醫(yī)囑：普通外科護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理禁食胃腸減壓（必要時(shí)）抗生素（同術(shù)前）臨時(shí)醫(yī)囑：補(bǔ)液支持護(hù)理工作變異無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-6天（術(shù)后第2-5天）住院第7-10天（術(shù)后第6-9天）出院日診療工作詢(xún)問(wèn)病情和體格檢查完善病程錄上級(jí)醫(yī)生查房詢(xún)問(wèn)病情和體格檢查完善病程錄上級(jí)醫(yī)生查房重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：普通外科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理半流質(zhì)抗生素（同術(shù)前）臨時(shí)醫(yī)囑：補(bǔ)液支