濕疹診療指南解讀 (最新)課件

1、濕疹診療指南解讀李鄰峰北京大學(xué)第三醫(yī)院基本概念濕疹的英文名“ECZEMA”，源于希臘文“EKZEIN”，是“水沸出”的意思 我國(guó)的中譯名“濕疹”則完全忠實(shí)了原文。祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)濕疹的認(rèn)識(shí)2000多年前，我國(guó)的中醫(yī)典籍內(nèi)經(jīng)中已經(jīng)有了關(guān)于濕疹類疾病的最早論述，稱為“浸淫瘡”，以后的典籍則將濕疹分別歸類于“風(fēng)”，“瘡”或“癬”中。中醫(yī)并無“濕疹”這一診斷名稱。濕疹由多種內(nèi)外因素引起的皮膚炎癥反應(yīng)具有明顯滲出傾向，瘙癢劇烈容易復(fù)發(fā)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量濕疹是臨床診斷臨床上，凡是具備了瘙癢、紅斑、丘疹、水皰、脫屑、肥厚等特點(diǎn)，有滲出及融合傾向的皮疹，均可診為濕疹。對(duì)皮炎濕疹的認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一濕癢過敏IV型變態(tài)反應(yīng)

2、發(fā)物濕毒ICD-10濕疹與皮炎1. 特應(yīng)性皮炎。2. 脂溢性皮炎。3. 尿布皮炎。4. 變應(yīng)性接觸性皮炎。5. 刺激性皮炎。6. 非特異性接觸性皮炎。7. 剝脫性皮炎。8. 食入物質(zhì)造成的皮炎（包括藥疹）。對(duì)患者生活質(zhì)量的影響缺乏自信或沮喪：83.7對(duì)日常生活有影響：76.7影響衣著：87.2影響社交活動(dòng)：82.6影響工作學(xué)習(xí)：84.9預(yù)后差85%復(fù)發(fā)Li LF, Liu G, Wang J. Prognosis of unclassified eczema: a follow-up study. Arch Dermatol. 2008 Feb;144(2):160-4.皮炎濕疹的病因復(fù)雜內(nèi)部

3、因素:免疫機(jī)能異常(如免疫失衡、免疫缺陷等)系統(tǒng)性疾病(如內(nèi)分泌疾病、慢性感染、腫瘤等)遺傳性或獲得性皮膚屏障功能障礙外部因素:過敏原、刺激原、微生物環(huán)境溫度或濕度變化、日曬社會(huì)心理因素診斷臨床表現(xiàn)，必要時(shí)實(shí)驗(yàn)檢查特殊類型的濕疹根據(jù)臨床特點(diǎn)進(jìn)行診斷: 如乏脂性濕疹、自身敏感性皮炎、錢幣狀濕疹非特異者根據(jù)臨床部位進(jìn)行診斷: 如手濕疹、小腿濕疹、肛周濕疹、乳房濕疹、陰囊濕疹、耳濕疹、眼瞼濕疹等；泛發(fā)性濕疹指多部位同時(shí)發(fā)生的濕疹診斷流程排除類似濕疹的其它疾病如疥瘡、淺部真菌病、淋巴瘤等；排除具有濕疹皮損的先天性疾病如Wiskott-Aldrich綜合征、選擇性IgA缺乏癥、高IgE復(fù)發(fā)感染綜合征等；

4、排除其他各類病因或臨床表現(xiàn)特異的皮炎如特應(yīng)性皮炎、接觸性皮炎、脂溢性皮炎等臨床表現(xiàn)懷疑濕疹，根據(jù)皮損部位和范圍甄別泛 發(fā)局 限出生后不久出現(xiàn)病史、體檢、血常規(guī)、免疫球蛋白檢查，以除外特應(yīng)性皮炎、Wiskott-Aldrich綜合征、選擇性IgA缺乏癥、高IgE復(fù)發(fā)感染綜合征等病史、體檢、斑貼試驗(yàn)、光斑貼試驗(yàn)、真菌鏡檢、必要時(shí)組織活檢，以除外接觸性皮炎、外源性光感性皮炎、神經(jīng)性皮炎、手足癬、淤積性皮炎、乳房及乳房外Paget病等濕疹樣皮損疾病出生后多年出現(xiàn)診斷濕疹按照濕疹治療原則進(jìn)行相應(yīng)處理有無多形日光疹、慢性光化性皮炎、糙皮病、外源性光敏性皮炎等光線相關(guān)性皮膚病診斷線索進(jìn)行光敏感試驗(yàn)、光斑貼試

5、驗(yàn)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，除外光線相關(guān)皮膚病有無可疑外源性致敏原斑貼試驗(yàn)，除外系統(tǒng)性接觸性皮炎有無皮膚網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)腫瘤診斷提示線索組織病理檢查及相關(guān)檢查， 除外皮膚網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)腫瘤診斷濕疹，按照濕疹治療原則進(jìn)行相應(yīng)處理進(jìn)行疥蟲或真菌檢查，除外疥瘡或體癬有無疥瘡或淺部真菌病的診斷線索 濕疹診療流程圖 有有有有無無無無治療目的控制癥狀減少?gòu)?fù)發(fā)提高患者生活質(zhì)量-治療必須從整體考慮，重視長(zhǎng)遠(yuǎn)醫(yī)療安全保護(hù)皮膚屏障功能：濕疹患者皮膚屏障功能破壞，易繼發(fā)感染及過敏而加重皮損應(yīng)選用對(duì)患者皮膚無刺激的治療預(yù)防并適時(shí)處理繼發(fā)感染對(duì)皮膚干燥的亞急性及慢性濕疹加用保濕劑一、基礎(chǔ)治療二、局部治療小于體表面積30%的局限性皮損

6、，外用治療為主根據(jù)皮損分期選擇合適的藥物：急性期皮損無水皰、糜爛、滲出：建議使用爐甘石洗劑、糖皮質(zhì)激素乳膏或凝膠有大量滲出時(shí)：選擇冷濕敷，如3%硼酸溶液、0.1%鹽酸小檗堿溶液、0.1%利凡諾溶液等有糜爛但滲出不多時(shí)：可用氧化鋅油劑亞急性期皮損建議外用氧化鋅糊劑、糖皮質(zhì)激素乳膏慢性期皮損建議外用糖皮質(zhì)激素軟膏、硬膏、乳劑或酊劑等可合用保濕劑及角質(zhì)松解劑，如20%-40%尿素軟膏、5%-10%水楊酸軟膏等二、局部治療局部治療：外用糖皮質(zhì)激素制劑是治療中重度濕疹的主要藥物初始治療應(yīng)該根據(jù)皮損的性質(zhì)選擇合適強(qiáng)度的糖皮質(zhì)激素輕度皮炎建議選弱效激素如氫化可的松、地塞米松重度肥厚性皮損建議選擇強(qiáng)效激素如哈

7、西奈德、鹵米松其他中度皮炎建議選擇中效激素，如曲安奈德、糠酸莫米松等不同皮損急性皮損： 中效的外用糖皮質(zhì)激素亞急性期的皮損： 多選用中效的外用糖皮質(zhì)激素慢性、角化過度、苔蘚化或硬化的皮損： 首選強(qiáng)-超強(qiáng)效的外用糖皮質(zhì)激素外用糖皮質(zhì)激素的強(qiáng)度選擇外用糖皮質(zhì)激素的強(qiáng)度選擇不同年齡、部位及范圍兒童，老人中-弱效激素 頭面，陰肛部等皮膚菲薄處弱效或中效糖皮質(zhì)激素軀干，四肢中-強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素皮損廣泛中、弱效糖皮質(zhì)激素 外用糖皮質(zhì)激素的強(qiáng)度分級(jí)外用糖皮質(zhì)激素的副作用痤瘡樣皮疹、毛囊炎、酒渣鼻口周皮炎及眼周皮炎毛細(xì)血管擴(kuò)張皮膚萎縮、松弛、萎縮紋紫癜、瘀斑、色素減退或沉著掩蓋或加重皮膚癬菌感染繼發(fā)感染或使已有

8、感染惡化間歇療法外用糖皮質(zhì)激素的副作用痤瘡樣皮疹、毛囊炎毛細(xì)血管擴(kuò)張皮膚癬菌感染皮損部位微生物檢出率高畢志剛等. 中華皮膚科雜志 2004;37(10):595-597抗生素治療有效W.JADASSOHN,etal. NY Dermatologica 122:116-119皮炎濕疹的發(fā)展與微生物感染/定植的關(guān)系皮疹滲出明顯時(shí)往往易合并微生物感染/定植劇烈搔抓往往導(dǎo)致微生物感染/定植溫暖潮濕的環(huán)境也易發(fā)生微生物感染/定植不良的衛(wèi)生習(xí)慣也可導(dǎo)致微生物感染/定植派瑞松含抗菌成份的中效激素十年臨床實(shí)踐表明：派瑞松乳膏廣泛用于治療皮炎濕疹臨床皮膚科雜志 Vol36(4); P268-269, 2007鈣

9、調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑等他克莫司軟膏、吡美莫司霜有抗炎作用，沒有糖皮質(zhì)激素的副作用，尤其適合頭面部及間擦部位濕疹的治療其他外用藥焦油、止癢劑、非甾體類外用藥等三、系統(tǒng)治療抗組胺藥：根據(jù)病人情況選擇適當(dāng)抗組胺藥止癢抗炎抗生素：對(duì)于伴有廣泛感染者建議系統(tǒng)應(yīng)用抗生素7-10天維生素C、葡萄糖酸鈣有一定抗過敏作用，可以用于急性發(fā)作或紅斑瘙癢明顯者糖皮質(zhì)激素：一般不主張常規(guī)使用。適用于病因清楚、短期可以祛除病因的患者；對(duì)于嚴(yán)重水腫、泛發(fā)性皮疹、紅皮病等為迅速控制癥狀也可以短期應(yīng)用，但必須慎重，以免發(fā)生全身不良反應(yīng)及病情反跳免疫抑制劑：不主張常規(guī)使用，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。三、系統(tǒng)治療四、物理治療紫外線療法包括高劑量UVA1 （340-400 nm）照射、UVA/UVB照射及窄譜UVB(310-315 nm)照射，對(duì)慢性頑固性濕疹具有較好療效五、中醫(yī)療法及中藥提取物中藥可以內(nèi)治也可以外治，應(yīng)根據(jù)病情辨證施治中藥提取物如復(fù)方甘草酸苷、雷公藤多苷等也有肯定療效應(yīng)注意：中藥也可導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)，如過敏反應(yīng)、肝、腎損害等六、復(fù)診及隨防本病容易復(fù)發(fā)，建議定期隨訪。急性患者最好在治療后