吞咽障礙、誤吸與肺部感染課件

1、吞咽障礙、誤吸與肺部感染中國醫(yī)學科學院首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內科張婧10% 的社區(qū)獲得性肺炎住院成人患者為誤吸性肺炎30% 的住院肺炎患者為誤吸性肺炎對1,946例由于肺炎住院的成人患者的前瞻性觀察（6家醫(yī)院Alberta, Canada ）誤吸性肺炎這個術語實際上專指有吸入口咽部物質風險的患者出現(xiàn)放射學上肺部浸潤的情況指吸入帶有病原菌的口咽部分泌物或經(jīng)過口咽部的食物等，細菌進入肺內繁殖，最終導致的肺部感染腦卒中患者誤吸性肺炎的發(fā)生率Stroke. 2005;36:2756-2763誤吸性肺炎的危害占急性期卒中相關死亡的34%是卒中后第一個月內死亡的第三大原因誤吸性肺炎是接受經(jīng)皮內鏡

2、下胃造瘺術的吞咽障礙患者最常見的死因之一誤吸性肺炎的危險因素吞咽困難 意識喪失過度鎮(zhèn)靜反復嘔吐 COPD牙菌斑 J Am Geriatr Soc 2002 Apr;50(4 Suppl):S9, A27Stroke. 2005;36:2756-2763吞咽困難、誤吸與肺部感染吞咽困難與誤吸是肺部感染的重要因素吞咽困難在腦卒中患者中發(fā)病率高誤吸是吞咽困難的常見并發(fā)癥什么是腦卒中后吞咽困難腦卒中患者誤吸發(fā)生率40%-70%的卒中病人發(fā)生誤吸卒中后吞咽困難病人誤吸發(fā)生率是51%-73%雙側半球梗塞病人54%發(fā)生誤吸單側半球梗塞病人35%發(fā)生誤吸腦干卒中病人約50%Stroke. 2005;36:27

3、56-2763誤吸對死亡率的影響86%39.5%Janet Low, Christine Wyles, Tim Wilkinson et al. The Effect of Compliance on Clinical Outcomes for Patients with Dysphagia on Videofluoroscopy. Dysphagia 2001; 16:123-127 誤吸的評估咳嗽和咽反射不是可靠的評估手段全面吞咽功能評估是評估誤吸的可靠手段（包括電視透視檢查或者纖維內鏡評估）專業(yè)評估人員進行評估誤吸的治療對吞咽障礙進行治療改進食物性狀（軟食或者糊狀食物）采用代償性吞咽方法

4、（低頭或轉頭）功能鍛煉（康復治療）如果對糊狀食物有持續(xù)誤吸管飼飲食誤吸性肺炎的診斷通常誤吸性肺炎發(fā)生比較隱匿診斷患者存在誤吸風險特征性肺段出現(xiàn)放射學改變誤吸性肺炎的放射學表現(xiàn)臥位患者發(fā)生的誤吸性肺炎，最常見的病變部位是上葉的后段下葉的尖段半臥位或坐位患者的誤吸性肺炎，最常見的病變部位是下葉的基底段這些病變如果不治療，可能在肺內形成腔洞或膿腫誤吸性肺炎的臨床表現(xiàn)通常表現(xiàn)為急性肺炎過程類似于典型的社區(qū)獲得性肺炎誤吸性肺炎的臨床診斷1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴有或不伴有胸痛；2.發(fā)熱3.肺實變體征和（或）濕性啰音；4. WBC10109/L或4109/L，伴或

5、不伴核左移；5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。以上14項中任何一項加第5項，并除外肺結核、肺腫瘤、非感染性肺間質疾病、肺水腫、肺不張等，可建立診斷。誤吸性肺炎的病原學1990s，采用特制的毛刷，在肺深部取樣研究人群：誤吸綜合征患者結果細菌譜社區(qū)獲得性誤吸性肺炎肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌醫(yī)院獲得性誤吸性肺炎革蘭氏陰性菌例如銅綠色肺炎球菌沒有厭氧菌誤吸性肺炎中厭氧菌感染并不象既往想象得那么多 95例嚴重誤吸性肺炎的住院老年患者67種病原體最常見的是革蘭氏陰性腸桿菌 (49%), 其次是厭氧菌(16%)和葡萄球菌(12%) Am J Respir

6、Crit Care Med 2003 Jun 15;167(12):1650誤吸性肺炎的治療抗生素治療根據(jù)肺炎獲得的地點選擇抗生素（社區(qū)/醫(yī)院）根據(jù)病房情況和患者的一般狀況決定常常選擇抗革蘭氏陰性細菌三代頭孢菌素Third-generation cephalosporins氟喹諾酮類Fluoroquinolones氧哌嗪青霉素piperacillin誤吸性肺炎的治療青霉素及克林霉素往往不能滿足應用抗厭氧菌的抗生素并不常規(guī)應用，當合并牙周病變、濃臭痰、壞死性肺炎或肺膿腫時可以應用抗厭氧菌的抗生素正規(guī)的吞咽困難篩選可降低肺炎的發(fā)生率正規(guī)的吞咽困難管理可降低肺炎的發(fā)生率Stroke. 2005;36

7、:1972-1976誤吸性肺炎的治療誤吸性肺炎的預防證據(jù)有限系統(tǒng)綜述17 項隨機試驗 8個試驗滿足入選標準金剛烷胺和西洛他唑(抗凝血藥)可能具有預防作用，但后者可引起過度出血J Am Geriatr Soc 2003 Jul;51(7):1018J Am Geriatr Soc 2005 May;53(5):824誤吸性肺炎的預防幽門后置管可降低胃食管反流可能降低誤吸Crit Care Med 2001 Aug;29(8):1495 in J Watch Direct 2001 Sep 11誤吸性肺炎的預防鼻胃管似乎不能預防誤吸性肺炎122出院吞咽困難患者31%的鼻胃管和10%的經(jīng)口進食患者發(fā)生肺炎A