醫(yī)院管理學(xué)26講之9感染管理課件

1、第九章醫(yī)院感染管理韓一、醫(yī)院感染發(fā)生、發(fā)展明代李時珍本草綱目中有關(guān)消毒的記載；19世紀(jì)中期出現(xiàn)的產(chǎn)褥熱導(dǎo)致大批產(chǎn)婦死亡，醫(yī)院曾因此被稱為“死亡場所”、“產(chǎn)婦死亡之門”；1847年塞姆爾韋斯通過對產(chǎn)褥熱的研究，于1861年發(fā)表了“產(chǎn)褥熱的病原學(xué)觀點和預(yù)防”而成為醫(yī)院感染研究的先驅(qū)；Nightingale通過改善衛(wèi)生條件，采取對感染患者進(jìn)行隔離、病房通風(fēng)、帶手套等措施，僅用了4個月的時間，使傷病員的死亡率從42%下降到2.2%。1867年英國外科醫(yī)生李斯特提出感染是在人與人之間通過手、醫(yī)療器械、敷料進(jìn)行傳播，最早提出了消毒的觀點，使手術(shù)感染率從45.7%降到15%；法國微生物學(xué)家巴斯德在顯微鏡下發(fā)

2、現(xiàn)了細(xì)菌，并采取加熱方法來減少細(xì)菌的數(shù)量，從而減少感染。二、預(yù)防和控制醫(yī)院感染的重要性 醫(yī)院感染與醫(yī)療安全的密切聯(lián)系 在美國，醫(yī)源性感染已成為第四位死因（Wentzel,1993)，導(dǎo)致每年88000病人死亡（MMWR，2000）; 根據(jù)全球55所醫(yī)院現(xiàn)患率調(diào)查，平均8.7%的住院病人發(fā)生感染（WHO，2002）； 根據(jù)2001年對我國193所醫(yī)院的現(xiàn)患率調(diào)查，大多數(shù)醫(yī)院的醫(yī)院感染現(xiàn)患率在4%8%； 醫(yī)院感染暴發(fā)事件 1991年11月，某醫(yī)院發(fā)生新生兒鼠傷寒沙門氏菌暴發(fā)流行，55人發(fā)病，23名死亡； 1992年9月，某醫(yī)院發(fā)生志賀氏痢疾桿菌暴發(fā)，26人感染，10名死亡； 1993年3月，某市醫(yī)

3、院14名新生兒柯薩奇B型病毒感染，10名死亡； 1993年，某市婦兒醫(yī)院44名新生兒柯薩奇B型病毒感染，15名死亡； 1998年，某市婦兒醫(yī)院發(fā)生166名產(chǎn)婦手術(shù)切口的結(jié)核分支桿菌感染。 2003年非典流行醫(yī)院感染與醫(yī)院效率的密切關(guān)系 延長病人住院時間外科傷口感染的病人住院日延長8.2天，產(chǎn)科手術(shù)延長3天，普通外科手術(shù)延長9.9天，整形外科手術(shù)延長19.8天（WHO，2002）；泌尿系統(tǒng)感染延長安1-4天，醫(yī)源性肺炎延長7-30天（Jarvis,2000); 增加醫(yī)療費用 美國每年因醫(yī)院感染增加46億美元醫(yī)療費用（Javis,2000); 國內(nèi)據(jù)中山醫(yī)大附一院、湖南醫(yī)大附屬湘雅醫(yī)院及福建省人民

4、醫(yī)院的病例對照研究結(jié)果表明，平均每例醫(yī)院感染病人增加醫(yī)療費用24003200元，延長住院時間1518天。 醫(yī)院感染分為外源性感染和內(nèi)源性感染 外源性感染（exogenous infections)也稱交叉感染，指病原體來源于病人體外，如：其他病人、病原攜帶者、污染的醫(yī)療器械、血液制品、病房用物、醫(yī)院環(huán)境等。 內(nèi)源性感染(endogenous infections)的病原體來自病人體內(nèi)或者體表的正常菌群或者條件致病菌。如：人體的腸道、口腔、呼吸道、皮膚等部位常常成為內(nèi)源性感染微生物“貯藏庫”。醫(yī)院感染管理組織委員會：主任：院長或業(yè)務(wù)副院長（兼任）成員：各有關(guān)科室領(lǐng)導(dǎo)，包括：醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)科

5、、門診部、護(hù)理部、主要臨床科室、檢驗科、供應(yīng)室、藥劑科、手術(shù)室、預(yù)防保健科、設(shè)備科、后勤等科室主要負(fù)責(zé)人。辦事機(jī)構(gòu)：醫(yī)院感染管理科泰醫(yī)附院醫(yī)院感染管理系統(tǒng)醫(yī)院感染知識培訓(xùn)培訓(xùn)的內(nèi)容管理知識：職業(yè)道德規(guī)范、醫(yī)院感染管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、制度專業(yè)知識：管理人員：醫(yī)院感染管理的理論、本院的特點醫(yī)務(wù)人員：無菌技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、抗感染藥物合理應(yīng)用、消毒藥械正確使用、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防工勤人員：基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)、相關(guān)消毒藥械的使用醫(yī)院感染的監(jiān)測醫(yī)院感染病例監(jiān)測消毒滅菌效果監(jiān)測環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測醫(yī)院感染監(jiān)測目標(biāo)性監(jiān)測（常用目標(biāo)） 1.特殊部門2.特殊感染部位3.ICU病人4.外科術(shù)后感染5.新生兒感染6.抗

6、菌藥物合理應(yīng)用7.感染的病原體及耐藥性醫(yī)院感染監(jiān)測醫(yī)院感染管理應(yīng)達(dá)到的目標(biāo) 醫(yī)院級別 控制發(fā)病率 類切口感染率 少于100床 7% 1.0% 100500床 8% 0.5% 大于1000床 10% 0.5% 醫(yī)院感染監(jiān)測消毒滅菌效果壓力蒸汽滅菌工藝監(jiān)測：應(yīng)每鍋監(jiān)測，并詳細(xì)記錄（鍋好、壓力、溫度、 時間、滅菌物品、滅菌操作者簽名等項）化學(xué)監(jiān)測：應(yīng)每包監(jiān)測，大手術(shù)包除每包的表面監(jiān)測外，尚須進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測，每天滅菌前進(jìn)行 一次b-d試驗。生物監(jiān)測：對新的包裝容器、擺放方式、排氣方式、特殊滅菌工藝的確定；新滅菌器效果測定；對日常使 用的滅菌器定期監(jiān)測，應(yīng)每月監(jiān)測一次。醫(yī)院感染監(jiān)測消毒滅菌效果環(huán)

7、氧乙烷氣體滅菌 化學(xué)監(jiān)測：每件物品均應(yīng)監(jiān)測。 生物監(jiān)測：應(yīng)每月定期進(jìn)行監(jiān)測。 監(jiān)測方法：參照消毒技術(shù)規(guī)范。物品滅菌（H2O2滅菌器）醫(yī)院感染監(jiān)測消毒滅菌效果紫外線消毒 日常監(jiān)測：應(yīng)用時間、照射累計時間、物理化學(xué)監(jiān)測。 物理監(jiān)測：安置后、使用前、使用中的燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測，每次/個月。 參考值：使用中照射強(qiáng)度不低于70uw/cm2，新管不低于90uw/cm2 生物監(jiān)測：消毒后，照射生物監(jiān)測：消毒后，照射的物品和空氣中的自然菌減少90以上；人工污染菌殺滅率達(dá)到99.9以上。 監(jiān)測方法：參照消毒技術(shù)規(guī)范。醫(yī)院感染監(jiān)測消毒滅菌效果各種窺鏡消毒后的（胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡）不得檢出致病微生物/季滅菌后的

8、（腹腔鏡、胸腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、活檢鉗等）不得檢出任何微生物/月醫(yī)院感染監(jiān)測消毒滅菌效果血液透析系統(tǒng)標(biāo)本采集 常規(guī)采樣點為透析液進(jìn)口及出口。測定時間：每月一次。參考值： 進(jìn)水細(xì)菌200 cfu/ml。 出水細(xì)菌5m）9% 額外預(yù)防空氣傳播（ 5m）1% 額外預(yù)防意義：接觸感染占90%，空氣傳播致感染僅占10%，什么時候洗手？（任何操作前后、戴手套前后二、洗手指征：1、接觸病人前后，特別是在接觸有破損的皮膚、粘膜和侵入性操作前后。2、進(jìn)行無菌技術(shù)操作前后，進(jìn)入和離開隔離病房、icu、母嬰室、新生兒病房、燒傷病房、感染性疾病病房等重點部門時，戴口罩和穿脫隔離衣前后。3、接觸血液、體液和被

9、污染的物品后。4、脫手套后。消毒滅菌與隔離（洗手）消毒滅菌與隔離（洗手）三、洗手方法：用清潔劑認(rèn)真揉搓掌心、指縫、手背、手指關(guān)節(jié)、指腹、指尖、拇指、腕部，時間不少于1015秒鐘，流動水洗凈。消毒滅菌與隔離（洗手）四、手消毒指征：、進(jìn)入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后。、接觸血液、體液和被污染的物品后。、接觸特殊感染病原體后。五、手消毒方法：、用快速手消毒劑揉搓雙手。、用消毒劑浸泡雙手。 (常用的消毒劑有洗必泰酒精、碘伏和含氯消毒劑等)。消毒滅菌與隔離（洗手）外科刷手應(yīng)用刷子蘸洗滌劑將指甲內(nèi)污物刷凈，并洗凈雙手臂，擦手，再用手消毒劑刷手或泡手。刷手或泡手時間必須符合要求。具體方法見醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范

10、。層流手術(shù)室消毒滅菌與隔離（地面）地面的清潔與消毒應(yīng)達(dá)到以下要求：一、地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔：當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時，應(yīng)即時以含氯消毒劑拖洗，消毒劑濃度詳見醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范。二、拖洗工具使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干。消毒滅菌與隔離（隔離）隔離醫(yī)院應(yīng)在實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對感染病人采取相應(yīng)隔離措施。醫(yī)療廢物的處理標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防(1)認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進(jìn)行隔離，不論是是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚和粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防(2)基本特點：（1）既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播；（2）強(qiáng)調(diào)雙向

11、防護(hù)，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人；（3）根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取術(shù)應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。消毒藥械的管理一、醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)對全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。二、感染管理科具體負(fù)責(zé)對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對存在問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會。三、采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒滅菌藥械選購的審定意見進(jìn)行采購，按照國家有關(guān)規(guī)定，查驗必要證件，監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，并按有關(guān)要求進(jìn)行登記。消毒藥械的管理四、醫(yī)院自配消毒藥劑，應(yīng)嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作程序和所需求濃度準(zhǔn)確配制，并按要求登記

12、配制濃度、配制日期、有效期等，以備查驗。五、使用部門應(yīng)準(zhǔn)確掌握消費滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)院感染管理科予以解決。一次性使用無菌醫(yī)療用品的全程管理由設(shè)備部門統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自購。醫(yī)療用品必須取得省級以上的許可證存放、發(fā)放、使用、用后處理合理一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理每次購置，采購部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗收;醫(yī)院保管部門專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊;物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面20cm，距墻壁5cm；使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等;一次性使用無菌醫(yī)療用品的全程

13、管理使用時若發(fā)生熱原發(fā)應(yīng)、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科和設(shè)備采購部門。發(fā)現(xiàn)不合格或質(zhì)量可疑，應(yīng)即停用，并及時報告藥監(jiān)部門，不得自行作退、換貨處理。一次性使用無菌醫(yī)療用品用后，須進(jìn)行消毒、毀形，禁止重復(fù)使用和回流市場。醫(yī)院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)?？垢腥舅幬飸?yīng)用的管理六點要求一、醫(yī)院應(yīng)建立健全抗感染藥物應(yīng)用的管理 制度。二、醫(yī)院應(yīng)對抗感染藥物應(yīng)用的率進(jìn)行統(tǒng)計、 力爭控制在50%以下。三、參與醫(yī)院感染管理委員會工作的抗感染 藥物專家或有抗感染藥物應(yīng)用經(jīng)驗的醫(yī)師， 負(fù)責(zé)全院抗感染藥物應(yīng)用的指

14、導(dǎo)、咨詢工作?？垢腥舅幬飸?yīng)用的管理四、檢驗科和藥劑科須分別定期公布主要致病菌及其藥敏試驗結(jié)果和定期向臨床醫(yī)務(wù)人員提供抗感染藥物信息的職責(zé)。五、根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合理選用藥物。六、有條件的醫(yī)院應(yīng)開展抗感染藥臨床應(yīng)用的監(jiān)測等。（血藥、MRSA、VRSA、VRE）抗感染藥物應(yīng)用的管理 抗菌藥物合理應(yīng)用的原則一、嚴(yán)格掌握抗感藥物使用的適應(yīng)癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應(yīng)，合理使用抗感藥物。二、嚴(yán)格掌握抗感藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征；三、制訂個體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時間、途徑。四、密切觀察病人有無菌群失調(diào)，及時調(diào)整抗感染藥物的應(yīng)用。五、注意藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，降低病人抗感染藥物費用支出?？垢腥舅幬飸?yīng)用的管理合理使用抗生素的建議： （）病毒性感染一般不使用抗生素。 （）對發(fā)熱原因不明，且無可疑細(xì)菌感染癥象者，不宜使用抗生素。病情嚴(yán)重或感染不能排除者，可酌情選用抗感染藥物。 (3)正確掌握圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗感染藥物的適應(yīng)癥和療程。 （4）力爭在使用抗感染藥物前留取臨床標(biāo)本。 （）嚴(yán)格控制抗感染藥物的皮膚、粘膜