利尿劑和心力衰竭-幻燈課件

1、利尿劑和心力衰竭首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院吳 學(xué) 思心力衰竭和利尿劑首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院吳 學(xué) 思2008. 10. 長(zhǎng)城會(huì)CHF的里程碑性研究SENIORS1973; SwedenWaagstein et al.1978-80; Swedberg et al. Lancet; Br Heart JCONSENSUSpropranololcaptopril19601970198019902000潛在益處:血管舒張Contra-indicated: (-) inotropic effects對(duì)神經(jīng)體液激活的認(rèn)識(shí)CIBISMDCUSCPMERIT-HFCIBIS IICOPERNICUS

2、COMETCIBIS IIISOLVDV-HeFT IIHy-CAIRE,TRACESAVE, ISIS-42005ESC200560年來(lái)CHF的變遷 50年代初60年代后期 強(qiáng)心劑與利尿劑 60年代后期 70年代末 血管擴(kuò)張劑 - - - 發(fā)現(xiàn)心衰伴NE 、交感活性、RAS過(guò)度激活 80年代后期90年代 ACEI、-阻滯劑 90年代以后 ARB 醛固酮拮抗劑CHF藥物治療策略的改變生物學(xué)治療策略改變短期血液動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施 長(zhǎng)期的、修復(fù)性的策略目的: 改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)治療目標(biāo)：防止和延緩心肌重塑 降低心力衰竭的死亡率 和住院率心力衰竭的藥物治療 肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療的藥物 利尿劑 ACE

3、ARB -受體阻滯劑 洋地黃制劑（重要輔助） 神經(jīng)激素在心衰進(jìn)展中的作用LV dysfunction 左 室 功 能 不 全Neurohormonalstimulation 神 經(jīng) 激 素 刺 激Vasoconstriction Impedance 血 管 收 縮 阻 抗 LV remodelling 左 室 重 構(gòu)Cohn (1995)Impaired myocardial function 影 響 心 肌 功 能ACEI/ARB、-B、醛固酮-拮抗劑、 ETA,TNF-阻滯劑利尿劑通過(guò)抑制腎小管特定部位鈉或氯的重吸收，遏制心衰時(shí)的鈉潴留，減少靜脈回流和降低前負(fù)荷，從而減輕肺淤血，提告運(yùn)動(dòng)耐

4、量。至今尚無(wú)利尿劑治療心衰的長(zhǎng)期臨床試驗(yàn)，不過(guò)多數(shù)心衰干預(yù)試驗(yàn)的患者均同時(shí)服用利尿劑試圖用ACEI替代利尿劑的試驗(yàn)皆導(dǎo)致肺和外周淤血 適應(yīng)證所有心衰患者，有液體潴留的證據(jù)或原先有過(guò)液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑，且應(yīng)在出現(xiàn)水鈉潴留的早期應(yīng)用。階段B的患者，從無(wú)鈉水潴留，不需應(yīng)用利尿劑。藥物劑量利尿劑通常從小劑量開(kāi)始（氫氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d，或托拉噻米10 mg/d）逐漸加量氫氯噻嗪100 mg/d已達(dá)最大效應(yīng)，呋塞米劑量不受限制（類，B級(jí)） 長(zhǎng)期維持, 監(jiān)測(cè)體重一旦病情控制（肺部啰音消失、水腫消退、體重穩(wěn)定）, 即以最小有效量長(zhǎng)期維持。在長(zhǎng)期維持期間，仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時(shí)

5、調(diào)整劑量（類，B級(jí)）每日體重的變化是最可靠的檢測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)（類，C級(jí)）。臨床應(yīng)用 利尿劑的起始和維持： 通常從小劑量開(kāi)始合理使用利尿劑是其他治療心力衰竭藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一 用量不足液體潴留，降低ACE反應(yīng)；增加使用-受體阻滯劑的危險(xiǎn) 不恰當(dāng)?shù)拇髣┝垦萘坎蛔愕脱獕耗I功能不全長(zhǎng)期服用利尿劑應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)的出現(xiàn)如電解質(zhì)紊亂、癥狀性低血壓，以及腎功能不全，特別在服用劑量大和聯(lián)合用藥時(shí)（類，B級(jí)）。 非甾體類抗炎劑吲哚美辛能抑制多數(shù)利尿劑的利鈉作用，特別是襻利尿劑，并促進(jìn)利尿劑的致氮質(zhì)血癥傾向，應(yīng)避免使用。電解質(zhì)丟失利尿劑可引起低鉀、低鎂血癥，而誘發(fā)心律紊亂，當(dāng)RAA

6、S高度激活時(shí)尤易發(fā)生并用ACEI，或給予保鉀利尿劑特別是醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯常能預(yù)防鉀鹽、鎂鹽的丟失RALES試驗(yàn)表明，小劑量螺內(nèi)酯（25 mg/d）與ACEI以及襻利尿劑合用是安全的神經(jīng)內(nèi)分泌的激活利尿劑的使用可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，特別是RAAS長(zhǎng)期激活會(huì)促進(jìn)疾病的發(fā)展，除非患者同時(shí)接受神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的治療。因而，利尿劑應(yīng)與ACEI以及受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用出現(xiàn)低鈉血癥時(shí)缺鈉性低鈉血癥發(fā)生于大量利尿后，屬容量減少性低鈉血癥，患者可有體位性低血壓，尿少而比重高，治療應(yīng)予補(bǔ)充鈉鹽。稀釋性低鈉血癥又稱難治性水腫，見(jiàn)于心衰進(jìn)行性惡化者，此時(shí)鈉、水有潴留，而水潴留多于鈉潴留，故稱高容量性低鈉血癥

7、，患者尿少而比重低，治療應(yīng)嚴(yán)格限制入水量，并按利尿劑抵抗處理。出現(xiàn)低血壓時(shí)無(wú)液體潴留,且有氮質(zhì)血癥(利尿劑過(guò)量、血容量減少)-應(yīng)減少利尿劑劑量有持續(xù)液體潴留 (心衰惡化:終末器官灌注不足)-應(yīng)繼續(xù)利尿，并可短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺 （類，C級(jí)）對(duì)利尿劑的反應(yīng)取決于藥物濃度和進(jìn)入尿液的時(shí)間輕度心衰對(duì)小劑量利尿劑即可反應(yīng)好，因其從腸道吸收快，到達(dá)腎小管的速度也快隨心衰加重(腸管水腫/小腸低灌注)，藥物吸收延遲，且腎血流和腎功減低，藥物轉(zhuǎn)運(yùn)受損-需加大利尿劑劑量最終出現(xiàn)利尿劑抵抗 利尿劑抵抗時(shí)常伴有心衰癥狀惡化對(duì)策為: 呋塞米靜脈注射40 mg，繼以持續(xù)靜脈滴注（1040 mg/h）2種或

8、2種以上利尿劑聯(lián)合使用或短期應(yīng)用小劑量的增加腎血流的藥物如多巴胺100250g/min 監(jiān)測(cè)體重每日測(cè)定體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留如在3天內(nèi)體重突然增加2 kg以上，應(yīng)考慮患者已有鈉、水潴留(可為隱性水腫) , 需加大利尿劑劑量限 鈉 心衰患者的潴鈉能力明顯增強(qiáng)，限鈉攝入很重要要避免成品食物，因這種食物含鈉量較高鈉鹽攝入: 輕度心衰23 g/d 中-重度心衰患者應(yīng)2 g/d慎用鹽代用品 (尤其腎功不全者)，因常富含鉀鹽，如與ACEI合用，可致高血鉀癥限水嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉130mmol/L)者，液體攝入量應(yīng)2 Ld醛固酮受體拮抗劑I類推薦的適應(yīng)癥：“中、重度心衰， 、級(jí)患者；及AMI后并發(fā)心衰患者

9、”必須權(quán)衡其利弊，指出“在不能檢測(cè)血鉀和腎功能的情況下使用醛固酮受體拮抗劑風(fēng)險(xiǎn)大于益處”心衰中應(yīng)用此類藥物的目的是“生物學(xué)治療”，而不是作為利尿劑其劑量不宜過(guò)大，如螺內(nèi)酯起始劑量10mg/d，最大劑量20mg/d，有時(shí)也可隔日給與 慢性心衰急性加重時(shí)在發(fā)生急性加重癥狀之前，常有水鈉潴留的發(fā)生對(duì)于CHF患者應(yīng)加強(qiáng)自我管理，監(jiān)測(cè)體重變化如3天內(nèi)體重增加2 kg以上，應(yīng)及時(shí)加大利尿劑用量。多數(shù)患者會(huì)迅速改善對(duì)于CHF急性加重時(shí)伴有液體潴留的患者及時(shí)調(diào)整利尿劑，必要時(shí)靜脈給予襻利尿劑，同時(shí)注意監(jiān)測(cè)血鉀 從禁忌證轉(zhuǎn)變?yōu)橐痪€治療的關(guān)鍵病生理模式的支持具體實(shí)施方法 使其成功的秘訣: 起始劑量遠(yuǎn)低于HBP、AP中的劑量 緩慢滴定 穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)使用：干體重 Get the patients dry weight before -blocker treatment, Keep the patients dry weight during -blocker treatment. Dr. Packer心力衰竭一般治療 改善生活方式飲食宜低脂、低鹽每日稱體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)（如步行）避免作用力的等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)利尿劑是首要的基礎(chǔ)用藥2007中國(guó)心衰指南重新強(qiáng)調(diào)了利尿劑在心力衰竭治療中首要的基礎(chǔ)和關(guān)鍵作用利尿劑