胰腺疾病CT診斷課件

1、胰腺疾病CT表現(xiàn)臺(tái)州醫(yī)院放射科王官良wanggl 正常解剖位置：胰位于腹膜后腎前旁間隙內(nèi)，相當(dāng)于1-2腰椎高度。分部：胰分為胰頭，胰頸，胰體，胰尾四部分。 胰管：起自胰尾，貫穿于胰全長(zhǎng)，沿途收納胰液，最后與膽總管匯合開口于十二指腸降部的十二指腸大乳頭。 補(bǔ)：副胰管（可有）細(xì)而短，收納胰頭前上部的胰液，開口于十二指腸小乳頭毗鄰：右側(cè)為十二指腸圈（duodenal loop） 左側(cè)為脾門 前方為后腹膜（網(wǎng)膜囊后壁），再前方為網(wǎng)膜囊、下隱窩及胃后壁 后方腹膜后大血管中線區(qū)域胰腺正常解剖曲面重建胰腺正常CT表現(xiàn)胰腺大小 判斷方法： 1.測(cè)量前后徑 正常最大徑分別為：胰頭部3cm，體部2.5cm，尾部2

2、cm;注意老年人的體積萎縮 2.以同層面椎體橫徑為標(biāo)準(zhǔn)來衡量：胰頭部厚度（橫徑）與相鄰層面椎體橫徑的比為1/2 1，不應(yīng)超過椎體橫徑；胰體、尾部為2/3 1/3胰腺質(zhì)地 平掃：密度均勻，CT值30-50Hu 增強(qiáng)：一般均勻強(qiáng)化， CT值80-130Hu 肝動(dòng)脈掃描早期可能出現(xiàn)胰腺節(jié)段性強(qiáng)化 肥胖人或老年性變化：因脂肪浸潤(rùn)，可顯示為羽毛狀結(jié)構(gòu)胰管 3-5mm，部分不顯示，薄層及增強(qiáng)掃描有助于提高顯示率臨床 突發(fā)上腹部疼痛，并可出現(xiàn)休克。疼痛向腹背部放射，伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱等。 發(fā)病前多有暴飲暴食、膽道疾病或酗酒史酶學(xué)檢查：血尿淀粉酶往往增高血象檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，紅細(xì)胞壓積增高CT檢查目的：

3、1、確定急性胰腺炎存在2、判斷病變的范圍、程度，協(xié)助臨床確定 急性胰腺炎的類型和預(yù)后評(píng)價(jià)3、了解急性胰腺炎的各種并發(fā)癥其他檢查技術(shù)1、X線檢查：ERCP2、B超檢查 篩查及發(fā)現(xiàn)病變3、MRI檢查 多序列，多方向，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，MRCPCT檢查技術(shù)：平掃及雙期增強(qiáng)掃描，薄層及多平面重建，CTA急性胰腺炎CT表現(xiàn)1 水腫型： 胰腺體積：局部或彌漫性腫大 胰腺密度：正常或略減低 胰周變化：胰腺邊緣模糊，鄰近腎前筋膜增厚女性，72歲，突發(fā)性上腹部不適轉(zhuǎn)疼痛加劇10小時(shí)，伴嘔吐，胰淀粉酶發(fā)病10天無明顯升高。血象：白細(xì)胞總數(shù)和中性均無升高。發(fā)病前2小時(shí)曾食用油煎蛋并發(fā)癥腹部并發(fā)癥 1、急性液體積聚 占305

4、0%，發(fā)生于胰腺炎病程的早期，位于胰腺內(nèi)或胰周，影像學(xué)上表現(xiàn)為無明顯囊壁包裹的急性液體積聚。急性液體積聚多會(huì)自行吸取，少數(shù)可發(fā)展為假性囊腫或胰腺膿腫2、胰腺及胰周組織壞死 指胰腺實(shí)質(zhì)的彌漫性或局灶性壞死，伴有胰周脂肪壞死。多發(fā)生于起病96小時(shí)后。胰腺壞死根據(jù)感染與否又分為感染性胰腺壞死和無菌性胰腺壞死。增強(qiáng)CT是目前診斷胰腺壞死的最佳方法。增強(qiáng)后，壞死區(qū)不強(qiáng)化，范圍大于3cm，可作出診斷。但CT尚不能區(qū)分胰周脂肪壞死和積液女性，72歲，突發(fā)性上腹部不適轉(zhuǎn)疼痛加劇10小時(shí)，伴嘔吐，胰淀粉酶發(fā)病10天無明顯升高。血象：白細(xì)胞總數(shù)和中性均無升高。發(fā)病前2小時(shí)曾食用油煎蛋3假性囊腫 主要是由于滲出液未

5、能及時(shí)吸收，被纖維結(jié)締組織包繞所致，多在起病 3 4 周后形成，位于胰內(nèi)或胰外，其囊壁無上皮細(xì)胞，僅有纖維膜構(gòu)成，其囊內(nèi)襯無完整上皮，也無分泌功能，囊內(nèi)為壞死組織、陳舊性出血及胰液分泌物 CT表現(xiàn)對(duì)其壁的顯示較清楚，增強(qiáng)掃描囊壁強(qiáng)化明顯。早期的假性囊腫密度較高，需要與胰腺腫瘤相鑒別 男性 31歲 左上腹痛半天 2個(gè)月后4個(gè)月后4胰腺及胰腺外膿腫 發(fā)生于重癥胰腺炎的后期，常在發(fā)病后4周或4周以后。有膿液存在，細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽性，含極少或不含胰腺壞死組織，這是區(qū)別于感染性壞死的特點(diǎn)。 胰腺膿腫比較可靠的征像為病灶內(nèi)出現(xiàn)散在的小氣泡。 CT對(duì)嚴(yán)重急性壞死性胰腺炎和胰腺膿腫的區(qū)分有一定的困難。6.胃腸

6、道并發(fā)癥：常出現(xiàn)麻痹性腸梗阻、管腔狹窄甚至形成竇道CT可顯示胰腺炎性病變擴(kuò)展累及的消化道，也可顯示胰腺假膿腫或胰性積液與鄰近胃腸道的交通或瘺道形成7.膽道系統(tǒng)并發(fā)癥：胰頭區(qū)域的病變引起膽總管梗阻，10假性囊腫引起膽總管擴(kuò)張8 肝臟 脂肪肝；肝功能減低 CT能顯示肝臟腫大，密度減低及一過性異 常強(qiáng)化9 脾臟 脾腫大；脾梗死；脾動(dòng)脈瘤 CT均能顯示全身并發(fā)癥休克敗血癥胰性腦病呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（ARDS） 急性腎功能衰竭（ARF）全身性炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）多器官功能衰竭（DEATH）慢性胰腺炎病因： 國(guó)內(nèi)大多由急性胰腺炎發(fā)展而來 國(guó)外則大多與酗酒有關(guān)。診斷要點(diǎn) 1.胰腺體積：正常、縮小或增大 2

7、.胰管擴(kuò)張 3.胰管結(jié)石或胰腺實(shí)質(zhì)鈣化 4.假性囊腫：與急性胰腺炎不同之處在于假性囊腫常位于胰腺內(nèi)。2個(gè)月后靜脈期，有胰腺炎病史二個(gè)月后復(fù)查胰腺癌的CT診斷(Pancreatic Carcinoma)概述流行病學(xué) 胰腺癌是胰腺常見的惡性腫瘤（85-90），80%以上皆發(fā)生在40-70歲的男性，手術(shù)切除率極低，僅約23%，手術(shù)后5年生存率大約5%。 病理部位：胰頭 60-70 體部10-15 尾部5 彌漫性 10組織學(xué)：導(dǎo)管細(xì)胞起源 導(dǎo)管細(xì)胞腺癌(90%) 粘液性囊腺癌 巨細(xì)胞癌等 腺泡細(xì)胞起源 腺泡細(xì)胞腺癌(1%) 腺泡細(xì)胞囊腺癌 轉(zhuǎn)移：早 直接蔓延 淋巴轉(zhuǎn)移 血行轉(zhuǎn)移 沿神經(jīng)鞘轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)癥

8、狀： 1 上腹部飽脹、上腹痛 2 消化道癥狀 3 黃疸 4 消瘦乏力 5 其他：發(fā)熱, 胰腺炎發(fā)作, 糖尿病， 脾腫大及功能亢進(jìn)、節(jié)段性門脈高壓體征：消瘦、上腹壓痛、黃疸 腫塊 胰腺癌的CT檢查目的診斷胰腺癌術(shù)前分期及手術(shù)可能性評(píng)估預(yù)后判斷胰腺癌的檢查技術(shù)水是理想的口服對(duì)比劑：患者易接受、有利于顯示十二指腸和小腸，利于后處理重建顯示血管。多期掃描：平掃 輔助定位動(dòng)脈期：注射對(duì)比劑后約20S；胰腺實(shí)質(zhì)期：注射對(duì)比劑后約40S，胰腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化最明顯，是顯示大多數(shù)胰腺病變的理想時(shí)期。靜脈期：注射對(duì)比劑后約60-65S；腸系膜動(dòng)靜脈顯示最好，有利于判斷有無血管侵犯，此期對(duì)多數(shù)肝轉(zhuǎn)移瘤的顯示也最敏感。數(shù)據(jù)

9、后處理：MPR、MIP、3D和時(shí)間密度曲線等，幫助顯示胰膽管、血管、與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，以及病灶的血供特點(diǎn)等Axial MDCT Coronal （冠狀位）Sag（矢狀位）胰腺癌的CT表現(xiàn)在觀察胰腺增大、外形、輪廓改變時(shí)應(yīng)注意：1、注意整個(gè)胰腺比例是否協(xié)調(diào)，比單純胰腺測(cè)量值更有意義2、胰頭部腫瘤往往較小，僅出現(xiàn)胰頭圓隆或球形擴(kuò)大，難以出現(xiàn)像胰腺體尾部腫塊局部擴(kuò)大和分葉狀腫塊表現(xiàn)，若同時(shí)伴有胰腺體尾部萎縮及胰管擴(kuò)張，這種球形擴(kuò)大便于識(shí)別3、鉤突正常為楔形，鉤突腫塊可以使鉤突變圓隆或呈分葉狀增大，突出于腸系膜上血管與右腎靜脈之間，甚至包繞腸系膜上血管4、全胰侵潤(rùn)性胰腺癌者，胰腺各部彌漫性、不規(guī)則腫大

10、，有時(shí)伴有不規(guī)則低密度或混合密度胰腺癌的CT表現(xiàn)直接征象間接征象直接征象胰腺內(nèi)低密度腫塊伴或不伴胰腺輪廓改變胰腺癌為少血管腫瘤，乏血供，增強(qiáng)掃描呈相對(duì)低密度 間接征象太小的腫瘤常因病灶密度與周圍實(shí)質(zhì)差別?。ò▽?shí)質(zhì)期與靜脈期）或胰腺輪廓改變不明顯而難以發(fā)現(xiàn)。此時(shí)，間接征象對(duì)胰腺癌的診斷尤為重要。1 梗阻性膽管、胰管擴(kuò)張 胰頭的腫塊常導(dǎo)致膽總管和胰管受壓梗阻擴(kuò)張，由于胰腺癌的70%發(fā)生在頭頸部，使得胰、膽管擴(kuò)張出現(xiàn)的比例相當(dāng)高，膽總管的擴(kuò)張可達(dá)72%，最寬達(dá) 30mm，胰管的擴(kuò)張可達(dá)60.2%，最寬達(dá)17mm，常在腫塊出現(xiàn)的層面變形、中斷、消失。擴(kuò)張的膽總管斷面呈圓形，胰管則呈沿胰腺走形的管狀結(jié)

11、構(gòu)，內(nèi)緣光滑。在增強(qiáng)掃描后局部可見胰、膽管低密度影與增強(qiáng)的胰頭鉤突形成對(duì)比，有重要的診斷意義。胰、膽管同時(shí)在胰頭部出現(xiàn)則表現(xiàn)為典型的雙管征。 鉤突癌2.胰腺周圍血管受累依次以腸系膜上動(dòng)脈（SMA，約78%）、腹腔干（CA，約62%）、門靜脈(PV)及腹主動(dòng)脈為常見。血管的受侵包裹的重要意義，一方面是腫瘤不可切除的指征，另一方面在某些病例，它的出現(xiàn)甚至較胰腺內(nèi)腫塊的發(fā)現(xiàn)還早還明顯。 提示征象： 血管脂肪層消失 血管被腫瘤包繞或包埋在腫瘤中 血管形態(tài)異常（變細(xì)，邊緣不整等）及走行異常 受累血管不顯影，或管腔擴(kuò)大，內(nèi)可見癌栓腹主動(dòng)脈及分支動(dòng)脈受累3.胰腺周圍臟器受累胰腺周邊結(jié)構(gòu)包括：十二指腸降部及水

12、平部，左側(cè)腎上腺，橫結(jié)腸系膜及小腸系膜根部、肝門、胃后壁、脾臟、結(jié)腸脾曲、近段空腸等。胰腺與周邊臟器間脂肪間隙消失，這種征象常提示腫瘤與器官粘連；空腔臟器管壁不規(guī)則、結(jié)節(jié)灶增厚，甚至充盈缺損才能肯定為受侵；肝、脾門結(jié)構(gòu)紊亂，相鄰實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)低密度灶，提示腫瘤侵潤(rùn)，還可見胰腺癌沿腎筋膜向腹膜后間隙擴(kuò)散胰尾癌累及脾臟及脾動(dòng)脈（脾梗死）胰頭癌伴胃竇十二指腸受累、肝轉(zhuǎn)移胰腺癌胃竇侵犯 胰腺癌發(fā)生胰周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率為4065，以腹腔干周圍及腸系膜上血管周圍淋巴結(jié)腫大最為常見，其次為腹主動(dòng)脈及下腔靜脈旁，膈肌腳后，其他少見部分包括門腔間隙、肝門區(qū)、胃幽門下淋巴結(jié)等。腫大淋巴結(jié)直徑一般為1.02.0cm，可

13、單個(gè)或融合呈分葉狀，密度均勻，中心壞死出血較晚。4.胰周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胰頭癌右側(cè)腎上腺及腹膜后、肝門區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5.臟器轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 胰腺癌出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移的比例很高，約占36-55%，表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)、圓形或不規(guī)則形、邊緣不規(guī)則的模糊低密度病灶。增強(qiáng)CT掃描，肝轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)在邊緣部有增強(qiáng)，門靜脈期顯示最明顯。其它臟器轉(zhuǎn)移依次為肺、腦和骨，脾轉(zhuǎn)移少見 。胰尾癌肝轉(zhuǎn)移6.腹膜種植發(fā)生率約2030病灶一般較小，呈粟粒結(jié)節(jié)狀，CT難以顯示，僅偶爾發(fā)現(xiàn)腹膜有不均勻增厚現(xiàn)象大網(wǎng)膜、腸系膜種植表現(xiàn)為大網(wǎng)膜、腸系膜密度增厚，密布大小不等軟組織密度結(jié)節(jié)影，呈“餅狀”改變腹水一般出現(xiàn)較晚胰體癌腹膜轉(zhuǎn)移7.繼發(fā)囊腫：約6-8%的胰頭癌，可由于胰管堵塞