原發(fā)性腦出血-教學(xué)課件

1、原發(fā)性腦出血病因腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血稱(chēng)為腦出血。臨床上可分為損傷性和非損傷性?xún)纱箢?lèi)，非損傷性又稱(chēng)原發(fā)性或自發(fā)性腦出血。本節(jié)主要討論局灶性原發(fā)性腦內(nèi)出血，它的主要病因是高血壓。高血壓伴發(fā)腦內(nèi)小動(dòng)脈病變，當(dāng)血壓驟升時(shí)破裂出血，又稱(chēng)高血壓性腦出血。其他的病因還有腦動(dòng)靜脈畸形破裂，淀粉樣血管病，系統(tǒng)性出血性疾病及應(yīng)用抗凝藥物不當(dāng)?shù)榷喾N原因。高血壓腦出血常見(jiàn)于下列部位： 外囊殼核(3550) ； 內(nèi)囊丘腦(10 15)； 橋腦中央(1015) ； 小腦(1030)； 皮層下白質(zhì)（少數(shù)），例如在額葉、顳葉及枕葉的極區(qū)。腦深部基底節(jié)、丘腦等部位的血供主要由大腦中動(dòng)脈及大腦前動(dòng)脈的深部穿透支供應(yīng)，這些細(xì)小的穿透動(dòng)脈呈

2、垂直方向從主干分出，容易受血壓波動(dòng)的影響形成微型動(dòng)脈瘤而破裂出血。微型動(dòng)脈瘤的形成和高血壓有密切聯(lián)系。此外，高血壓也造成小動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致壞死性血管變性引發(fā)出血。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)多見(jiàn)于50歲以上高血壓病人。常在白天活動(dòng)、或在過(guò)分興奮或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病。腦出血發(fā)生前常無(wú)預(yù)感，個(gè)別人在出血前數(shù)小時(shí)有短暫的手腳行動(dòng)不便，言語(yǔ)含糊或短暫意識(shí)模糊。絕大部分病人突然起病，在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)病情發(fā)展到高峰。臨床表現(xiàn)依出血部位、累及范圍及全身情況而定。發(fā)病時(shí)感到劇烈頭痛伴頻繁嘔吐，可合并胃腸道出血，嘔吐物呈栗殼色，意識(shí)逐漸模糊，常于數(shù)十分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為昏迷。呼吸深沉帶有鼾聲，脈搏緩慢而有力，面色潮紅或蒼白，全身大汗淋漓，大

3、小便失禁，血壓升高(收縮壓達(dá)180mmHg以上)。若意識(shí)障礙不深時(shí)可見(jiàn)明顯偏癱、失語(yǔ)等情況。但在深昏迷時(shí)四肢呈弛緩狀態(tài)，局灶體征較難發(fā)現(xiàn)，需與其他昏迷狀態(tài)相鑒別。(三)橋腦出血(1015)起病即出現(xiàn)昏迷。一側(cè)少量橋腦出血可出現(xiàn)偏癱，但多數(shù)累及兩側(cè)橋腦，除深昏迷外，雙側(cè)瞳孔針尖般縮小，但對(duì)光反應(yīng)存在。四肢癱瘓或呈去腦強(qiáng)直，伴中樞性高熱及呼吸困難，預(yù)后很差。 (四)小腦出血(1030)突然發(fā)病，通常神志清楚，首發(fā)癥狀為后枕部痛，伴嚴(yán)重的反復(fù)嘔吐及眩暈，繼之行走不穩(wěn)或不能行走、手部動(dòng)作笨拙等共濟(jì)失調(diào)癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)檢查可發(fā)現(xiàn)眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)等小腦體征。通常肢體癱瘓癥狀不明顯，也無(wú)淺感覺(jué)障礙。隨著病情

4、進(jìn)展，當(dāng)血腫增大壓迫腦干或破入第四腦室，可引起對(duì)側(cè)偏癱及枕大孔疝，病人很快進(jìn)入昏迷，呼吸不規(guī)則或停止。因些，凡擬為小腦出血或有可能者應(yīng)盡快作頭顱MRI予以證實(shí)，并積極進(jìn)行手術(shù)治療之。實(shí)驗(yàn)室檢查 急性腦出血病者周?chē)?xì)胞可以輕度升高，并以中性升高為主。部分病者血糖增高。心電圖檢查多數(shù)正常，少數(shù)病例可出現(xiàn)心肌缺血、QRS增寬、S-T段降低等改變，血清鉀降低等。腦脊液檢查約有半數(shù)病者可見(jiàn)腦脊液中紅細(xì)胞增多。頭顱CT檢查可見(jiàn)高信號(hào)出血病灶，發(fā)病12天內(nèi)出血周邊水腫不明顯，3 5天后，血腫周邊水腫明顯；1周后血腫逐步消退，若出血量不大者一般可在4 6周左右血腫完全消除，代替以低密度腦組織損傷傷區(qū)。(二)

5、脫水劑應(yīng)用病人意識(shí)障礙逐漸加重，頻繁嘔吐，血壓升高及心率減慢往往提示腦水腫加重，及可能出現(xiàn)腦疝。因此控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓極為重要。1應(yīng)用20甘露醇250ml，每日2 4次靜滴。短期應(yīng)用，但不主張把甘露醇作為預(yù)防腦水腫用。2速尿2040mg靜脈推注，每日24次。既可降低顱內(nèi)壓，又能降血壓。310復(fù)方甘油或甘油果糖均可應(yīng)用。(三)保護(hù)腦細(xì)胞近年來(lái)有研究認(rèn)為，出血性腦水腫和出血灶周?chē)哪讣澳X組織缺血有關(guān)。主張?jiān)谀X出血時(shí)可應(yīng)用腦細(xì)胞保護(hù)劑，如GABA激動(dòng)劑及酶的抑制劑(如抑肽酶)等，但效果不肯定。(四)手術(shù)治療血腫在皮質(zhì)下、殼核(大腦半球血腫量大于30m1)或小腦半球(血腫量大于10m1)，意識(shí)狀態(tài)處于中、淺昏迷，或從清醒剛轉(zhuǎn)入淺昏迷者，或早期出現(xiàn)腦疝表現(xiàn)時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療。年齡過(guò)大，病情迅速惡化，出現(xiàn)腦干損傷癥狀及有嚴(yán)重其他系統(tǒng)并發(fā)癥或多臟器功能衰竭者，不宜手術(shù)。腦葉出血手術(shù)效果較好，大腦半球深