新的相關(guān)病例書(shū)寫(xiě)要求-從訴訟舉證角度來(lái)考察課件

1、新 的 病 歷 書(shū) 寫(xiě) 要 求從訴訟舉證角度來(lái)考察當(dāng)前，對(duì)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷的要求，受到多方面的影響，特別是最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定有關(guān)醫(yī)療侵權(quán)損害案件實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證的制度，以及醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等法律、法規(guī)重新規(guī)制了新的醫(yī)療事故處理機(jī)制，更使傳統(tǒng)的沿襲了多年的病歷書(shū)寫(xiě)要求受到新形勢(shì)、新情況的沖擊和挑戰(zhàn)，如何使病歷書(shū)寫(xiě)適應(yīng)當(dāng)前形勢(shì)的需要，是醫(yī)務(wù)人員面臨的新課題。病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用日顯突出。因此對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對(duì)的是來(lái)自廣大患者及社

2、會(huì)的挑剔以及法律的約束。前 言病歷書(shū)寫(xiě)的總原則注意保證病歷的真實(shí)性和完整性一些小的項(xiàng)目上容易出問(wèn)題，如首頁(yè)上的患者家庭住址請(qǐng)假外出病歷的體溫單注意病歷符合法律、法規(guī)的要求書(shū)寫(xiě)人、書(shū)寫(xiě)時(shí)限、簽字涂改、審批修改書(shū)寫(xiě)用筆樹(shù)立病歷的證據(jù)意識(shí)病歷完整性各組成部分不能缺少病歷質(zhì)量檢查的要求，也是證據(jù)上的要求，還可避免其他糾紛（醫(yī)保、亂收費(fèi)）輔助檢查報(bào)告報(bào)告不能少，有關(guān)的內(nèi)容要在病程中體現(xiàn)會(huì)診單注意履行會(huì)診程序，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分科越來(lái)越細(xì)有關(guān)，避免誤診、漏診熟人看病容易忽略程序問(wèn)題病歷保管的總原則謹(jǐn)防病歷丟失嚴(yán)格控制病歷的借閱做好病歷終末質(zhì)量檢查及時(shí)反饋病歷問(wèn)題的信息向院領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)當(dāng)重視病案管理，重新審視病

3、案科的地位一、形勢(shì)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的要求（1）（一）醫(yī)療事故處理?xiàng)l例與病歷書(shū)寫(xiě)有關(guān)的規(guī)定共有6條：第八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的要求，書(shū)寫(xiě)并妥善保管病歷資料。因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。第九條嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀或者搶奪病歷資料。一、形勢(shì)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的要求（2）（一）醫(yī)療事故處理?xiàng)l例與病歷書(shū)寫(xiě)有關(guān)的規(guī)定（續(xù)）第十條患者有權(quán)復(fù)印其門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他病歷資料。第十六條發(fā)生

4、醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。一、形勢(shì)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的要求（5）（二）中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的要求必須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并注冊(cè)后才能從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng)。在第三章執(zhí)業(yè)規(guī)則第二十三條規(guī)定：“醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時(shí)填寫(xiě)醫(yī)學(xué)文書(shū)，不得隱匿、偽造或者銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)及有關(guān)資料。”一、當(dāng)前形勢(shì)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的要求（6）（三）關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的影響第4條第1款第8項(xiàng)：因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟

5、，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。一、形勢(shì)對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的要求（7）（四）重新啟動(dòng)的醫(yī)院評(píng)審對(duì)病歷質(zhì)量的要求受中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)委托，全國(guó)病案質(zhì)量監(jiān)控委員會(huì)組織起草了病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)其重新啟動(dòng)的醫(yī)院評(píng)審對(duì)病歷質(zhì)量檢查的新精神體現(xiàn)在：擴(kuò)大檢查范圍：檢查門(mén)（急）診病歷、急診觀(guān)察病歷、在病房的病歷、出院病歷；后面詳述二、全國(guó)病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（3）終末質(zhì)量評(píng)價(jià)(續(xù))對(duì)復(fù)雜疑難病人病歷、查房?jī)?nèi)容體現(xiàn)國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展以及有教學(xué)意識(shí)的加35分?？偡譃?00分，根據(jù)所得分?jǐn)?shù)劃分病歷等級(jí)：90分為甲級(jí)病案；7589.9分為乙級(jí)病案； 75分為丙級(jí)病案。 二、全國(guó)

6、病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（4）對(duì)病歷中存在以下重大缺陷之一者病歷質(zhì)量屬乙級(jí)病歷：1.首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫(xiě)；2.傳染病漏報(bào)；3.缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃；4.危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄；5.缺手術(shù)記錄；6.死亡病歷缺死亡前的搶救記錄；7.缺出院記錄或死亡記錄；8.缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書(shū)或缺患者（近親屬）簽字；9.缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單；10.有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤；11.缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整；12.有明顯涂改；13.在病歷中摹仿他人或代替他人簽名。 二、全國(guó)病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（5

7、）對(duì)病歷中存在以下重大缺陷者病歷質(zhì)量屬丙級(jí)病歷：1.終末病歷缺入院記錄（實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫(xiě)視為缺入院記錄）；2.存在三項(xiàng)以上單項(xiàng)否決所列缺陷。 三、病歷書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題（1）（一）影響病歷記錄真實(shí)性的問(wèn)題捏造病史 涂改計(jì)算機(jī)打印病歷出現(xiàn)拷貝錯(cuò)誤（二）病歷資料不完整的問(wèn)題缺某項(xiàng)病歷記錄內(nèi)容完成各項(xiàng)病歷記錄不及時(shí)輔助檢查報(bào)告單未歸入病歷里四、實(shí)施病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范注意點(diǎn)（2） （一）新規(guī)定、新要求(續(xù)) 3.書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。 4.當(dāng)上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷時(shí)，注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。正確

8、修改例：.注意有無(wú) 潰瘍 出血.錯(cuò)誤修改例：.注意有無(wú) 出血.四、實(shí)施病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范注意點(diǎn)（3）5.特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時(shí)，可由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄。不具備完全民事行為能力人不滿(mǎn)十八歲的未成年人不能辨認(rèn)或不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人未成年人的法定代理人依次是父母、成年兄姐、關(guān)系密切的其它

9、親屬、朋友。精神病人的法定監(jiān)護(hù)人依次是配偶、父母、成年子女、其它近親屬（兄、弟、姐、妹、祖父母、外祖父母）手術(shù)同意書(shū)的法律問(wèn)題手術(shù)同意書(shū)的法律依據(jù) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例第33條 手術(shù)同意書(shū)的性質(zhì)授權(quán)實(shí)施手術(shù) 病情交待，患者及其家屬作出選擇手術(shù)同意書(shū)是否具有法律效力 手術(shù)同意書(shū)注意事項(xiàng) 手術(shù)同意公證問(wèn)題 尸體解剖的簽字問(wèn)題醫(yī)療機(jī)構(gòu)首先應(yīng)該說(shuō)明尸檢的重要性和對(duì)保證準(zhǔn)確鑒定的意義無(wú)論是否同意尸檢均要家屬簽字不同意簽字者醫(yī)院作工作記錄，但是必須要注意有第三方證人在場(chǎng)錄音問(wèn)題私下錄音的證據(jù)效力問(wèn)題。與病人談話(huà)，無(wú)論什么場(chǎng)合都要慎重。一些重要的談話(huà)醫(yī)院可以錄音存檔，有時(shí)缺乏證據(jù)時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以采用錄音的方式

10、獲取證據(jù)。四、實(shí)施病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范注意點(diǎn)（4）（一）新規(guī)定、新要求(續(xù))6.搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后，6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 急診病歷記錄、病?；颊叩牟〕逃涗浻涗洉r(shí)間，搶救記錄中的搶救時(shí)間，以及開(kāi)具醫(yī)囑的時(shí)間，要求具體到分鐘。7.醫(yī)囑單上要有醫(yī)囑醫(yī)師和執(zhí)行護(hù)士親筆簽名。8.入院記錄既往史中增加了輸血史。四、實(shí)施病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范注意點(diǎn)（5）9.24小時(shí)內(nèi)入出院記錄：內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。10.24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄：內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)

11、間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。 入出院記錄 入院日期： 出院日期： 主訴： 入院情況： 入院診斷： 診治經(jīng)過(guò)： 目前情況：出院診斷：出院醫(yī)囑： 住院醫(yī)師簽名四、實(shí)施病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范注意點(diǎn)（6）11.手術(shù)同意書(shū) 內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。12.特殊檢查、特殊治療同意書(shū) 內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱(chēng)、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。四、實(shí)施病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范注意點(diǎn)（7）（二）與既往要求有不同之處的病歷書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目1.明確規(guī)定患者每次門(mén)（急）診就診應(yīng)有門(mén)（急）診病歷

12、記錄。初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。四、實(shí)施病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范注意點(diǎn)（10）（二）與既往要求有不同之處的病歷書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目(續(xù))4.病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄間隔時(shí)間病程記錄：對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記

13、錄。上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定。疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師主持下，對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。五、建議 （1）加強(qiáng)法制教育，增強(qiáng)法制觀(guān)念，提高對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)重要性的認(rèn)識(shí)。病歷書(shū)寫(xiě)是臨床工作的重要組成部分，病歷是醫(yī)療活動(dòng)情況記錄；強(qiáng)化各級(jí)醫(yī)師在病歷書(shū)寫(xiě)中的職責(zé)，各盡其職，層層把關(guān)，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的主觀(guān)能動(dòng)性，激發(fā)責(zé)任感，達(dá)到共同參與把好病歷質(zhì)量關(guān)。強(qiáng)調(diào)在醫(yī)療行為中注入法律意識(shí)，在病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)要有自我保護(hù)意識(shí)，做到合法書(shū)寫(xiě)病歷。 掌握病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范重新審視現(xiàn)行各種病歷表格凡涉及需向患者提供復(fù)印服務(wù)的病歷書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目，要從病程記錄中剝離出來(lái)，以方便向病人提供服務(wù)。加強(qiáng)對(duì)患者客觀(guān)資料的收集，做好術(shù)前、輸血前的常規(guī)檢查工作。五、建議 （）加大病歷質(zhì)量監(jiān)控力度強(qiáng)化環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，在重視終末質(zhì)量監(jiān)控的同時(shí)，更要注重病歷形成過(guò)程質(zhì)量控制，使病歷質(zhì)量監(jiān)控由事后檢查向事前預(yù)防的方向轉(zhuǎn)化，這是今后質(zhì)控工作的重大轉(zhuǎn)折點(diǎn)。擴(kuò)大病歷質(zhì)量檢查范圍檢查出院病歷、在院運(yùn)行病歷、門(mén)診病歷及急診觀(guān)察病歷質(zhì)量情況，病歷中的護(hù)理方面的有關(guān)