中醫(yī)院院感職責(zé)制度手冊(cè)

1、 PAGE PAGE 7醫(yī)院感染管理的基本概念一、醫(yī)院感染的定義醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，囊括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)病的感染:但不囊括入院前已開(kāi)始或入院時(shí)已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。二、下列情況屬于醫(yī)院感染48期的感染，自入院時(shí)起超過(guò)平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。本次發(fā)生的感染直接與上次住院有關(guān)。新生兒在分娩進(jìn)程中和產(chǎn)后獲得的感染。(6)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。三、下列情況不屬于醫(yī)院感染(1)皮膚黏膜開(kāi)放性傷口只有細(xì)菌定植而無(wú)炎癥表現(xiàn)。(2)由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)。(3)新生兒經(jīng)胎盤(pán)獲得(出生后

2、48 小時(shí)內(nèi)發(fā)病)的感染，如單純皰疹、弓形體病、水痘等。四、醫(yī)院感染的分類(lèi)如來(lái)自病人的皮膚、口咽部、腸道、呼吸道，泌尿道、生殖道等的常居菌或暫居菌， 在一定的條件下，這些細(xì)菌發(fā)生移位或菌群數(shù)量發(fā)生改變，而致病人發(fā)生感染。五、醫(yī)院感染的三個(gè)環(huán)節(jié)醫(yī)院感染的進(jìn)程囊括三個(gè)環(huán)節(jié)即感染源、感染途徑和易感人群，減少或中斷任一環(huán)節(jié)，將不會(huì)發(fā)生醫(yī)院感染。六、醫(yī)院感染的主要部位醫(yī)院感染的主要部位為上呼吸道、下呼吸道、消化道、泌尿道、外科切口和皮膚。醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告及管理一、醫(yī)院感染暴發(fā)的定義醫(yī)院感染暴發(fā)是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3 例以上同種同源感染病歷的現(xiàn)象。二、疑似醫(yī)院感染暴發(fā)的定義疑以醫(yī)

3、院感染暴發(fā)是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3 例以上臨;或者 3 途徑的感染病歷現(xiàn)象。三、醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)于 12 小時(shí)內(nèi)向所在地縣政府衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告，并且同時(shí)向所在地疾控中心報(bào)告。5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。2、省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)接到報(bào)告后組織專(zhuān)家進(jìn)行調(diào)查，確認(rèn)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)于 24 小時(shí)內(nèi)，上報(bào)至衛(wèi)生部。5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡。3人以上人身?yè)p傷后果。3、醫(yī)院發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)依照國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)矩(試行的要求，在 2 小時(shí)內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告

4、，并且同時(shí)向所在地疾控中心報(bào)告。所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)確認(rèn)后，應(yīng)當(dāng)在2 小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)。省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)進(jìn)行調(diào)查，確認(rèn)發(fā)生以下情形的，應(yīng)當(dāng)在2 小時(shí)內(nèi)上報(bào)至衛(wèi)生部。10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)。發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染。(3)4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應(yīng)當(dāng)依照中華人民共和國(guó)傳染病防治法和國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案的規(guī)則進(jìn)行報(bào)告和處理。四、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告的內(nèi)容醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告的內(nèi)容囊括:醫(yī)院感染暴發(fā)發(fā)生的時(shí)間和地點(diǎn)、感染初步診斷、累計(jì)感染的人數(shù)、感染者目前健康狀況、感染者主要臨床癥候群、疑似或者確認(rèn)病原體、感染源、感染途徑及事件原因分析、相關(guān)危險(xiǎn)

5、因素、主要監(jiān)測(cè)結(jié)果、采取的控制措施、事件的初步結(jié)果等。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)1、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。2、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。3、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。4、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病歷即時(shí)送病原學(xué)試驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，在找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療患者，如實(shí)填表報(bào)告。發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，即時(shí)報(bào)告感染管理科并且協(xié)助調(diào)查，發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按中華人民共和國(guó)傳染病防治法的規(guī)則報(bào)告。5、參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。6、掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)檢查敦促科內(nèi)醫(yī)院感染監(jiān)控計(jì)劃的落實(shí)。負(fù)貴科室

6、抗感染藥物使用管理，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，即時(shí)報(bào)告科主任。定期進(jìn)行總結(jié)。經(jīng)常與醫(yī)院感染科聯(lián)系。出現(xiàn)醫(yī)院感染流行和暴發(fā)要立即上報(bào)并且協(xié)助調(diào)查，落實(shí)檢查控制情況。醫(yī)院感染住院醫(yī)師職責(zé)(1)掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)于醫(yī)院感染病歷要認(rèn)真填寫(xiě)“醫(yī)院感染報(bào)告單”。(2)關(guān)于感染病歷，盡早做病原學(xué)檢查并且做藥敏試驗(yàn)。落實(shí)制度，分析感染的危險(xiǎn)因素。執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作和消赤隔離制度。在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，合理使用抗感染藥物。醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士職責(zé)負(fù)責(zé)本科室消毒隔離工作。(3(4)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染知識(shí)的宣傳。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)報(bào)告制度1、住院患者發(fā)生一般院內(nèi)感染時(shí)， 經(jīng)主治醫(yī)師應(yīng)即時(shí)向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人報(bào)告，并且于 24 小時(shí)

7、內(nèi)填表報(bào)告醫(yī)院感染管理科。21 :染病歷登記表每月與醫(yī)院感染管理科進(jìn)行核關(guān)于。醫(yī)院感染管理工作手冊(cè)每季度交醫(yī)院感染管理科檢查。3、臨床醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)或感染暴發(fā)流行時(shí)，立即向科主任報(bào)告及 24 小時(shí)內(nèi)向醫(yī)院感染管理科匯報(bào)，積極調(diào)查發(fā)病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，采取有效控制措施。4、醫(yī)院感染管理科每月匯總分析報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)及送相關(guān)科室。5、有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)或感染暴發(fā)流行時(shí)，醫(yī)院感染管理科人員深入臨床調(diào)查分析，采取有效控制措施，減少或杜絕感染的蔓延，同時(shí)報(bào)主管院長(zhǎng)，通報(bào)有關(guān)職能科室及有關(guān)的衛(wèi)生行政部門(mén)及疾控中心。6、醫(yī)院感染漏報(bào)率超過(guò) 20%，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)則進(jìn)行處理。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)

8、防護(hù)制度(一)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防認(rèn)定患者的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不論是否有鮮明的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必需采取防護(hù)措施。其基本特點(diǎn)為:1、既要防止 源性疾病的傳遞，也要防止非f 源性疾病的傳遞。2、強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，既防止疾病從患者傳至醫(yī)務(wù)人員，又防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至患者。3、根據(jù)疾病的主要傳遞途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，囊括接觸隔離、空氣隔離和微粒麗離。(二)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的措施1、洗手:接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物及其污染物品時(shí)，不論其是否戴手套，都必需洗手:遇有下列情況必需立即洗手:摘除手套后:接觸患者前后;可能污染環(huán)境或傳染其他人時(shí)。2、戴手套:接

9、觸患者的上述物質(zhì)及其污染物品時(shí)，接觸患者黏膜和非完整皮膚前均應(yīng)戴手套:關(guān)于同一患者既接觸清潔部位，又接觸污染部位時(shí)應(yīng)更換手套。3、上述物質(zhì)有可能發(fā)生噴濺時(shí)，應(yīng)戴眼罩、口罩，并且穿防護(hù)衣，以防止醫(yī)護(hù)人員皮膚、黏膜和衣服的污染。4、被上述物質(zhì)污染的醫(yī)療用品和儀器設(shè)備應(yīng)即時(shí)處理，反復(fù)使用的醫(yī)療儀器設(shè)備用于下患者前應(yīng)按規(guī)則進(jìn) 行清潔和消毒。5、污染的床單即時(shí)處理，防止接觸患者的皮膚與黏膜，切防污染衣物及微生物傳播。6、銳利器具和針頭應(yīng)小心處理，以防刺傷。7、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行各項(xiàng)醫(yī)療操作、清潔及環(huán)境表面消毒時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程。8、污染環(huán)境或不能保持環(huán)境衛(wèi)生的患者應(yīng)隔離。(三)醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)要求1、基

10、本防護(hù)(1)防護(hù)關(guān)于象:在醫(yī)院中從事診療活動(dòng)的一切醫(yī)、護(hù)、技人員。(2)著裝要求:工作服、工作帽、醫(yī)用口罩、工作鞋。2、加強(qiáng)防護(hù)(SARS) 病區(qū)的工作人員;轉(zhuǎn)運(yùn)疑似或臨床診斷傳染病的醫(yī)護(hù)人員和司機(jī)。隔離衣:進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)。防護(hù)鏡:有體液或其他污染物噴濺的操作時(shí)?？谡?進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)。手套:操作人員皮膚破損或接觸體液或破損皮膚黏膜的操作時(shí)。面罩:有可能被患者的體液噴藏時(shí).鞋套:進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)。3、嚴(yán)密防護(hù)SARS發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施醫(yī)務(wù)人員發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)立即實(shí)施以下局部處理措施: 1、用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜。2、如有傷口，盡可能擠出損傷處得血液，

11、在用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗.3、受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如: 75%酒精或者 0. 5%碘伏進(jìn)行消毒， 并且包扎傷口:被暴露的黏膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。手衛(wèi)生與醫(yī)院感染的控制一般手衛(wèi)生方法一、手衛(wèi)生的目的經(jīng)過(guò)加強(qiáng)手衛(wèi)生，降低與預(yù)防外源性感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證患者和醫(yī)務(wù)人員的安全:同時(shí)經(jīng)過(guò)控制感染，減少醫(yī)療費(fèi)用的支出、減輕醫(yī)務(wù)人員的工作量，縮短平均住院日，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，最終使患者、醫(yī)院和社會(huì)共通受益。二、手衛(wèi)生的定義手衛(wèi)生囊括醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒。洗手是指醫(yī)務(wù)人員用肥皂液和流動(dòng)水洗手，去除室部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的進(jìn)程。而衛(wèi)生手消毒則是指醫(yī)務(wù)人員

12、用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的進(jìn)程。外科手消毒是指外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂液和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的進(jìn)程，使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。有效的手衛(wèi)生是最簡(jiǎn)單、最有效、最重要、最經(jīng)濟(jì)的醫(yī)完感染預(yù)防措施。三、洗手指征1、接觸患者前后，特別是在接觸有破損的皮膚、黏膜和浸入性操作前后。2、進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作前后，進(jìn)入和離開(kāi)隔離病房、ICU、母嬰室、新生兒病房、燒傷病房、感染性疾病病房等重點(diǎn)部門(mén)時(shí)，戴口罩和穿脫隔離衣前后。3、接觸血液、體液和被污染的物品后。四、洗手方法15手液護(hù)膚。具體揉搓步驟如下所示:六步洗手法1.掌心相關(guān)于，手指合攏，相互搓柔洗凈

13、手掌。2 手心關(guān)于手背，手指交叉，沿指違相互搓柔洗凈手背。3. 掌心相關(guān)于，雙手交叉，相互搓柔洗凈指縫。4.雙手輕合成空拳，相互搓柔洗凈指背。一手握住另一手的大拇指旋轉(zhuǎn)搓柔，洗凈大拇指。五、洗手時(shí)應(yīng)注意清洗容易污染致病菌的指甲、指尖、指甲縫和指關(guān)節(jié)等部位:徹底清洗戴戒指等飾物的部位，因?yàn)檫@些部位容易藏污納垢:如水龍頭為手?jǐn)Q式開(kāi)關(guān)，要注意隨時(shí)清潔水龍頭開(kāi)關(guān)。六、衛(wèi)生手消毒的指征醫(yī)務(wù) 人員的手未受到患者血液、體液等蛋白性物質(zhì)鮮明污染，而又需要洗手時(shí)， 可采用衛(wèi)生手消毒代替洗手;醫(yī)務(wù)人員在下述情況時(shí)應(yīng)洗手，然后進(jìn)行衛(wèi)生手消毒。囊括接觸患者血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后;直接為傳

14、染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。七、衛(wèi)生手消毒方法取適 量的速干手消毒劑與掌心;嚴(yán)格依照醫(yī)務(wù)人員洗手方法第三步揉搓的方法， 雙手相互進(jìn)行揉搓，揉搓時(shí)保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。達(dá)到衛(wèi)生手消毒的目的。醫(yī)療廢物的分類(lèi)醫(yī)療廢物是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療、預(yù)防、保健以及其他相關(guān)活動(dòng)中產(chǎn)生的具有直接或間接感染性、毒性以及其他危害性的廢物，具體囊括感染性、病理性、損傷性、藥物性、化學(xué)性廢物。感染性廢物:攜帶病原微生物具有引發(fā)感染性疾病傳遞危險(xiǎn)的醫(yī)療廢物。1、被病人血液、體液、排泄物污染的物品:2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的隔離傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的生活垃圾;3、病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液。4、各種廢棄的醫(yī)學(xué)標(biāo)本。5、廢棄的血液、血清。6、使用后的一次性使用醫(yī)療用品及一次性醫(yī)療器械視為感染性廢物。病理性廢物:診療進(jìn)程中產(chǎn)生的人體廢棄物和醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物尸體等。1、手術(shù)及其他診療進(jìn)程中產(chǎn)生的廢棄的人體組織、器官等。2、醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的組織、尸體。3、病理切片后廢棄的人體組織、病理臘塊等。損傷性廢物:能夠刺傷或者割傷人