動(dòng)脈血標(biāo)本的采集方法及并發(fā)癥的預(yù)防處理的課件

1、動(dòng)脈血標(biāo)本的采集方法及并發(fā)癥的預(yù)防處理 十六病區(qū) 主要內(nèi)容部位選擇 了解并發(fā)癥預(yù)防處理掌握注意事項(xiàng)掌握采集方法掌握部位選擇部位選擇（一）首選: 橈動(dòng)脈優(yōu)點(diǎn)：位置表淺 搏動(dòng)明顯 易于固定 不受體位限制 病人易于接受據(jù)報(bào)道，股動(dòng)脈穿刺強(qiáng)疼痛率達(dá)72%，橈動(dòng)脈穿刺可減少到18.5%部位選擇（二）其次：肱動(dòng)脈優(yōu)點(diǎn)：表淺易觸及 不受體位限制 操作方便 病人易接受 缺點(diǎn)：（1）疼痛 ：局部肌肉少， 容易刺到骨膜（2）成功率較橈動(dòng)脈低部位選擇（三）再次：股動(dòng)脈優(yōu)點(diǎn)：血管粗大 搏動(dòng)明顯 肌肉豐富缺點(diǎn)：（1）部位較深（2）周圍有大動(dòng)脈及神 經(jīng)并行，容易誤傷（3）受體位限制大（4）容易過多暴露病人，病人難以接受部

2、位選擇（四）最次：足背動(dòng)脈優(yōu)點(diǎn)：位置表淺缺點(diǎn)：不易觸及 穿刺成功率低 疼痛 不適用于低血壓，休克，末梢循環(huán)差的病人。采集方法一、護(hù)士準(zhǔn)備著裝整齊洗手戴口罩碘伏棉簽彎盤BD采血針 體溫表化驗(yàn)單 二、用物準(zhǔn)備1.橈動(dòng)脈采血：患者體位不受影響，以患者 舒適，采血方便為宜。三、病人準(zhǔn)備 2.肱動(dòng)脈穿刺部位采血：患者取坐位或平臥位。3.股動(dòng)脈穿刺部位采血：患者限平臥位。四、方法（1）測量體溫（2）選穿刺部位：動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處 （3）消毒：穿刺部位和術(shù)者左手食指和中指 （4）將針?biāo)ㄍ频降?，拉到預(yù)設(shè)位置，除去保護(hù)套（5）固定：左手食指和拇指固定動(dòng)脈(因人而異)（6）穿刺：斜刺 40-60度角逆動(dòng)脈血流方向穿

3、刺 直刺 垂直進(jìn)針 穿刺成功標(biāo)志：血自動(dòng)流入針管內(nèi),色鮮紅（1-2ml）（7）取血后：立即拔針-將針頭斜面刺入橡皮塞內(nèi)-卸下針頭-螺旋擰上安全針座帽。 （8）拔針，壓迫止血。 （9）充分混合血液標(biāo)本，搓動(dòng)針筒5秒或上下?lián)u勻5 次，讓血樣和針管里的肝素抗凝劑充分混合。注意事項(xiàng)1.防止空氣混入：（1）在密封前查看血樣標(biāo)本有無氣泡存在，如果有，要立即 排出。（2）排除完氣泡，就可以拿橡皮塞把針頭堵塞住，防止空氣的進(jìn)入。采集注意事項(xiàng) 2.標(biāo)本采集好后應(yīng)立即送檢，送檢途中輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)采血針，防止凝血。 3.填寫血?dú)夥治錾暾垎螘r(shí)，要寫清病人床號、姓名、住院號、體溫及氧濃度。 4.消毒面積較靜脈穿刺大，應(yīng)大于5

4、CM，嚴(yán)格無菌操作，避免醫(yī)源性感染，注意自身防護(hù)。5.穿刺部位應(yīng)當(dāng)壓迫至不出血為止。對有凝血機(jī)制障礙，或服用抗凝劑，溶栓治療的病人應(yīng)延長壓迫時(shí)間，直至確定無出血，方可松手離開。 6.患者飲熱水、洗澡、運(yùn)動(dòng)，需休息30分鐘后再取血，吸痰后待血氧飽和度升至正常再取血，避免影響檢查結(jié)果。 8.如未見回血，退出穿刺處到皮下,不用完全拔出，根據(jù)動(dòng)脈搏動(dòng)重新調(diào)整穿刺位置進(jìn)針直到看到鮮血，利用動(dòng)脈壓將血自動(dòng)充盈注射器，必要時(shí)也可輕拉針?biāo)?，但切勿用力過猛，以免空氣進(jìn)入影響檢測結(jié)果。 7.若遇到穿刺沒成功時(shí)也不必慌張，應(yīng)及時(shí)向病人及家屬做好解釋工作，再仔細(xì)摸清動(dòng)脈的搏動(dòng)點(diǎn)、走向和深度進(jìn)行穿刺。 采集注意事項(xiàng)并發(fā)

5、癥1.感染2皮下血腫3筋膜間隔綜合征及橈神經(jīng)損傷4假性動(dòng)脈瘤形成5動(dòng)脈痙攣6血栓形成7穿刺口大出血8穿刺困難一 感染 （一）發(fā)生原因 1、感染多是由于沒有嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作所致。2、置管時(shí)間過長或動(dòng)脈導(dǎo)管留置期間未作有效消毒。 3、動(dòng)脈穿刺點(diǎn)未完全結(jié)痂前，有污染的液體滲入針眼。（二）臨床表現(xiàn) 穿刺部位皮膚有紅、腫、熱、痛；嚴(yán)重者有膿腫形成；個(gè)別病人會(huì)出現(xiàn)全身的癥狀，高熱。血液和導(dǎo)管培養(yǎng)有細(xì)菌生長。 （三）預(yù)防及處理 1、穿刺時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，遵守操作規(guī)程，所使用的穿刺針、導(dǎo)絲、導(dǎo)管均應(yīng)嚴(yán)格消毒。確保無菌；穿刺時(shí)懷疑有污染應(yīng)立即更換，穿刺點(diǎn)皮膚每日用碘伏消毒并更換無菌敷料。 2、穿刺前認(rèn)真選擇血

6、管，避免在有皮膚感染部位穿刺； 3、動(dòng)脈插管的患者，病情穩(wěn)定后應(yīng)盡快拔出動(dòng)脈插管；如懷疑存在導(dǎo)管感染應(yīng)立即拔除導(dǎo)管并送檢。 4、拔除導(dǎo)管時(shí)，穿刺部位嚴(yán)格消毒，切實(shí)壓迫止血后，用無菌紗布覆蓋，彈力繃帶包扎。 5、已發(fā)生感染者，除對因處理外，還應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑使用抗生素抗感染。二 皮下血腫（一）發(fā)生原因 1、短時(shí)間內(nèi)反復(fù)多次在血管同一部位穿刺使血管壁形成多個(gè)針孔造成皮下滲血；對血管解剖位置及走行不熟悉，不論血管好壞，盲目進(jìn)針，不注意進(jìn)針手法和角度，針頭在皮下多次進(jìn)退，造成血管損傷； 2、抽血完畢后穿刺部位按壓時(shí)間及壓力不夠，或拔針后由患者及其家屬代勞按壓，護(hù)士沒有仔細(xì)的指導(dǎo)按壓要點(diǎn)，以致血管得不到有效按

7、壓； 3、穿刺針頭太大，引起血腫；穿刺時(shí)用力過大，針頭對穿過血管壁，造成血腫；動(dòng)脈管壁厚，易滑動(dòng)，半小時(shí)內(nèi)下床活動(dòng)。 4、老年病人血管脆性大、彈性差；操作前對患者的病情了解不夠，對凝血功能不好或使用抗凝劑的患者抽血，按正常時(shí)間按壓后，依然會(huì)出血，形成血腫； 5、股動(dòng)脈穿刺時(shí)穿刺點(diǎn)過高，或反復(fù)穿刺并未正確按壓，引起腹腔血腫。 （二）臨床表現(xiàn) 穿刺點(diǎn)周圍皮膚蒼血、毛孔增大，皮下腫大邊界清楚。次日，穿刺點(diǎn)周圍皮膚青紫腫塊邊界不清，水腫加??；患者局部疼痛、灼熱、活動(dòng)受限。如股動(dòng)脈反復(fù)穿刺出血引起腹腔血腫時(shí)，患者有休克的表現(xiàn)：皮膚濕冷、血壓下降、脈搏細(xì)速等，患者自學(xué)難以忍受的腰背痛，腹腔穿刺抽出鮮血。（

8、三）預(yù)防及處理 1、加強(qiáng)穿刺基本功的訓(xùn)練，掌握穿刺技能。掌握進(jìn)針的角度和深度，徐徐進(jìn)入，防止穿破動(dòng)脈后壁，引起出血。避免在一個(gè)部位反復(fù)穿刺，以免引起動(dòng)脈痙攣，增加對動(dòng)脈的損傷度，造成出血不止。 2、如血腫輕微，應(yīng)觀察腫脹范圍有無擴(kuò)展，若腫脹局限，不影響血流時(shí)，可暫不行特殊處理；若腫脹加劇或血流量100ml/min應(yīng)立即按壓穿刺點(diǎn)并同時(shí)用硫酸鎂濕敷。 3、若壓迫止血無效時(shí)可以加壓包扎，穿刺成功后局部加壓止血3-5分鐘；或用小沙袋壓迫止血10分鐘左右；直到不出血為止；嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙者應(yīng)避免動(dòng)脈穿刺。 4、血腫發(fā)生后可采用局部濕、熱敷24小時(shí)內(nèi)采用冷敷使局部血管收縮利于止血；24小時(shí)后采用熱敷促進(jìn)

9、局部血液循環(huán)利于血腫吸收。予50%的硫酸鎂濕敷也可使血腫消退，疼痛減輕。 5、血腫形成24小時(shí)后，可采用燈烤，促進(jìn)局部血液循環(huán)，利于血腫吸收，使患者疼痛減輕，感到舒服。 6、內(nèi)服、外用活血、化瘀的中藥，以消除血腫。 三 筋膜間隔綜合征及橈神經(jīng)損傷筋膜間隔綜合征：是由于筋膜間隙內(nèi)空物的增加、壓力增高，致筋膜間隙內(nèi)容物主要是肌肉與神經(jīng)干發(fā)生進(jìn)行性的缺血、壞死。 （一） 發(fā)生原因主要是橈動(dòng)脈穿刺后按壓不正確導(dǎo)致出血，致使間室內(nèi)容物體積增加，筋膜間室內(nèi)組織壓升高，壓迫神經(jīng)所致。（二）臨床表現(xiàn) 疼痛：早期因損傷部位和程度不同而各有差異，隨著病情發(fā)展疼痛，甚至持續(xù)性、難以忍受的劇痛。 但當(dāng)筋膜間室內(nèi)壓力進(jìn)

10、一步上升，感覺神經(jīng)纖維麻痹時(shí)，疼痛隨之減退或消失；腫脹及壓痛：解除壓迫后，迅速出現(xiàn)受壓區(qū)局部腫脹，并有壓痕，皮膚微紅，傷處邊緣出現(xiàn)紅斑或皮下瘀血及水泡。進(jìn)一步加劇時(shí)，腫脹肢體發(fā)涼，皮膚發(fā)亮，有光澤，張力增高，肌肉變硬，局部廣泛性壓痛；被動(dòng)牽拉受累區(qū)遠(yuǎn)端肢體時(shí)，產(chǎn)生劇烈疼痛，這是該征早期的可靠體征；運(yùn)動(dòng)和感覺功能障礙：先出現(xiàn)肌肉無力，進(jìn)一步發(fā)展則可致完全喪失其收縮力。受累神經(jīng)支配區(qū)的感覺異常，表現(xiàn)為感覺過敏、減退或消失；橈神經(jīng)損傷出現(xiàn)垂腕、功能障礙、各指彎曲呈鷹爪狀、拇指對掌功能喪失。脈搏：肢體遠(yuǎn)端脈搏在早期可不減弱，因此脈搏存在不能否定本綜合征的存在。脈搏消失和肌肉壞死攣縮為本征的晚期表現(xiàn)。（

11、三）預(yù)防及處理 1、同血腫的預(yù)防及處理。 2、盡快給患者止痛，以減輕患者的痛苦：在醫(yī)生的指導(dǎo)下給患者用利多卡因行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，效果好，必要時(shí)可以反復(fù)給藥；也可以肌肉注射止痛藥，如曲馬多等。 3、注意觀察肢體血運(yùn)、感覺、運(yùn)動(dòng)情況如肢體雙側(cè)溫差在3以上，皮膚顏色蒼白，感覺異常，運(yùn)動(dòng)障礙，及時(shí)請骨科醫(yī)生作適當(dāng)處理。必要時(shí)手術(shù)。 4、如果以上保守治療無效時(shí)，可行筋膜間室壓力測定（正常值為：0-8mmHg），當(dāng)筋膜間室壓力大于30 mmHg時(shí)應(yīng)報(bào)告醫(yī)生采取筋膜間室切開減張術(shù)，以免造成不可逆的損傷。 四 假性動(dòng)脈瘤形成假性動(dòng)脈瘤（false aneurysm）：很多危重患者或呼吸功能障礙患者，需要每天

12、一次或數(shù)次抽取動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治觯蟛糠只颊呓?jīng)過反復(fù)的、多次橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈穿刺后，血液通過破裂處進(jìn)入周圍組織而形成血腫，繼而血腫被機(jī)化后其表面被內(nèi)皮覆蓋。因此，假性動(dòng)脈瘤乃是一種由內(nèi)皮覆蓋的血腫。（一）發(fā)生原因 1、橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈經(jīng)過反復(fù)的穿刺損傷、出血，引起動(dòng)脈部分?jǐn)嗔眩瑐佬《?，血液不能流出，血腫與動(dòng)脈管腔相通，在局部形成搏動(dòng)性血腫。傷后約4-6周，血腫機(jī)化，形成外壁，內(nèi)而為動(dòng)脈內(nèi)膜延伸而來的內(nèi)皮細(xì)胞，形成假性動(dòng)脈瘤； 2、股動(dòng)脈穿刺時(shí)穿刺點(diǎn)過低，穿入股淺動(dòng)脈引起出血，股動(dòng)脈血管壁上的穿刺孔與血管周圍形成假腔連通而成，拔針后按壓時(shí)間不夠； 3、或由于患者貧血、組織修復(fù)機(jī)能低下、凝血

13、功能差、治療時(shí)應(yīng)用了抗凝劑，使穿刺針孔不易閉合。 （二）臨床表現(xiàn) 假性血管瘤易活動(dòng)，血管表淺、管壁薄、突出皮膚表面。 檢查：局部有腫塊并有“膨脹性”搏動(dòng)，腫塊可觸及收縮期細(xì)震顫，可聽到收縮期雜音。檢查時(shí)指壓腫塊近側(cè)動(dòng)脈，腫塊縮小，緊張度減低并停止搏動(dòng)。 （三）預(yù)防及處理 1、避免在同一部位重復(fù)穿刺，以免局部瘢痕形成后，使皮膚彈性降低而出血。 2、對出血部位的護(hù)理：穿刺后入動(dòng)脈有少量出血時(shí)，可采用無菌敷料按壓出血部位，并用膠布加壓、固定，并隨時(shí)觀察血流量及是否出血。 3、患者若有小的足背動(dòng)脈瘤形成，應(yīng)囑其穿寬松、軟質(zhì)面的鞋，以防瘤體受摩擦，引起破裂出血。 4、做好宣教工作：行動(dòng)脈穿后可采用溫度為

14、60-70度的濕毛巾熱敷，每天一次，時(shí)間為20分鐘，以防止假性動(dòng)脈瘤的形成。熱敷過程中注意避免燙傷。 5、假性動(dòng)脈瘤較大而影響功能者，可采用手術(shù)直接修補(bǔ)，效果良好。五 動(dòng)脈痙攣 （一）發(fā)生原因 動(dòng)脈痙攣多發(fā)生在受刺激部位，由于動(dòng)脈外膜中交感神經(jīng)纖維的過度興奮，引起動(dòng)脈壁平滑肌的持續(xù)收縮，使血管呈細(xì)索條狀，血管肉血液養(yǎng)活甚至完全阻塞，足動(dòng)脈穿刺易發(fā)生血管痙攣。這是由于足背脂肪組織少，行足背動(dòng)脈穿刺時(shí)常碰到足背神經(jīng)，病人疼痛劇烈，引起反射性的動(dòng)脈痙攣。 （二）臨床表現(xiàn) 血管痙攣時(shí)遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，肢體可出現(xiàn)麻木、發(fā)冷、蒼白等缺血癥狀，而局部無大出血或張力性血腫現(xiàn)象，長時(shí)間血管痙攣可導(dǎo)致血管栓

15、塞。 （三）預(yù)防及處理 如果穿刺針頭確定在血管內(nèi)，可暫停抽血，不要操之過急，待血流量漸進(jìn)增加后，再行抽血，避免反復(fù)穿刺。若穿刺未成功，則拔針暫停穿刺，熱敷局部血管，待痙攣解除后再行動(dòng)脈穿刺。 六 血栓形成 較少見，主要發(fā)生在股動(dòng)脈穿刺插管時(shí)。（一）發(fā)生原因 1、插管過程中未及時(shí)應(yīng)用抗凝劑（如：肝素），或用量較少，導(dǎo)管停留時(shí)間過長，容易形成血栓。 2、多次穿刺，動(dòng)脈內(nèi)膜損傷、粗糙，血流通過此處血小板易凝集形成血栓。 3、患者消瘦、皮下脂肪少，拔針后壓迫傷口若用力不當(dāng)，壓迫過重易導(dǎo)致血流減慢甚至中斷，導(dǎo)致血栓形成。 （二）臨床表現(xiàn) 患者主訴穿刺端肢體疼痛、無力。檢查發(fā)現(xiàn)，穿刺端皮膚青紫或蒼白，皮溫

16、下降，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。 （三）預(yù)防及處理 1、減少同一穿刺點(diǎn)的穿刺次數(shù)。 2、拔針后，壓迫穿刺點(diǎn)的力度要適中，應(yīng)何等到傷口既不滲血，動(dòng)脈血流又保持通暢；壓迫時(shí)指腹仍有動(dòng)脈搏動(dòng)為宜。 3、若血栓形成可靜脈插管行尿激酶溶栓治療。七 穿刺口大出血 （一）發(fā)生原因 此類并發(fā)癥多是由于穿刺后病人患肢過早活動(dòng)所致。 （二）臨床表現(xiàn) 穿刺針孔處有大量的血液流出；出血量大的病人出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、血壓下等癥狀。 （三）預(yù)防及處理 1、穿刺后按壓穿刺點(diǎn)5-10分鐘并囑患者勿過早下床活動(dòng)。 2、如患者出現(xiàn)穿刺口大出血，立即讓患者平躺于床上，戴無菌手套，用無菌敷料將明膠海綿按壓在穿刺點(diǎn)，直到不出血為止。 3、出血量大的患者可輸血制品。 八 穿刺困難 （一）發(fā)生原因 多見于休