ICD與臨床診斷課件

1、臨床診斷與ICD南京鼓樓醫(yī)院 吳良明國內(nèi)研究使用過相關(guān)版本-*3與醫(yī)改相關(guān)點(diǎn)電子病歷 臨床路徑 手術(shù)分級(jí) ?？圃u(píng)價(jià) 醫(yī)院評(píng)審 首頁與字典 DRGs 3*44疾病分類對(duì)臨床工作的意義臨床診斷對(duì)疾病分類的影響*55 先天性心臟病 室間隔缺損 慢性活動(dòng)性肝炎 頭皮撕脫傷 重度顱腦損傷 腦挫裂傷 硬膜下血腫 腦腫脹 腦疝*1、疾病分類對(duì)臨床工作意義?？漆t(yī)療工作總結(jié)與回顧病種醫(yī)療方案與效果研究病種醫(yī)療資源消耗與評(píng)價(jià)*88ICD-10是什么?*臨床路徑:先天性巨結(jié)腸（ICD-10：Q43.101，Q43.102，Q43.103）包括疾病:Q43.101先天性短段型巨結(jié)腸Q43.102先天性普通型巨結(jié)腸Q4

2、3.103先天性長段型巨結(jié)腸不包括：Q43.104先天性全段型巨結(jié)腸Q43.105先天性超短型巨結(jié)腸*1111*1212K74.601肝炎后肝硬變K74.602肝硬變K74.603壞死后肝硬變K74.604結(jié)節(jié)性肝硬變K74.605慢性間質(zhì)性肝炎K74.606門脈性肝硬變K74.607吸蟲性肝硬變肝硬變：K74.3 原發(fā)性膽汁型肝硬變K74.4 繼發(fā)性膽汁型肝硬變K74.5 膽汁型肝硬變，未特指K74.6 其他和未特指肝硬變肝疾?。篕70 酒精性肝病K71 中毒性肝病K72 肝衰竭NECK73 慢性肝炎NECK74 肝纖維化 和硬變K75 其他炎性肝疾 病K76 肝其他疾病K77* 十一章 消

3、化系統(tǒng)疾病K00-K14 口腔、涎腺和頜K20-K31 食管、胃和十二指腸K35-K38 闌尾疾病K40-K46 疝K50-K52 非感染性腸炎 和結(jié)腸炎K55-K63 腸的其他疾病K65-K67 腹膜疾病K70-K77 肝疾病K80-K87 膽囊、膽道和胰腺K90-K93 消化系統(tǒng)其他疾病*1414 ICD-10提供了結(jié)構(gòu)性、層次性很強(qiáng)的標(biāo)準(zhǔn)編碼方案：能夠滿足再分組需要（如擴(kuò)展版、DRGs）靈活實(shí)現(xiàn)臨床研究檢索統(tǒng)一方案有利更大范圍利用 ICD作為一個(gè)分類體系，因?qū)I(yè)差異產(chǎn)生不同看法。實(shí)際應(yīng)用中對(duì)于相同病例，編碼結(jié)果應(yīng)當(dāng)一致。*2022/9/1415美國： 美國國家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心（NCHS）組織

4、許多學(xué)術(shù)組織對(duì)ICD進(jìn)行修訂，73年在全美范圍內(nèi)使用ICD-8臨床修訂本，78年完成ICD-9修訂并出版了ICD-9-CM-3。各國ICD修訂澳大利亞：ICD-10-AM德 國：ICD-10-GM加 拿 大：ICD-10-CA美 國：ICD-9-CM 計(jì)劃 2014/10/1使用被醫(yī)保部門叫停一年中國：2001年12月衛(wèi)生部發(fā)布疾病分類與代碼（GB/T 14396-2001），2002年使用國際翻譯版，2012年試行版（6位碼）美國ICD-10與ICD-9的比較分類碼第九版第十版疾病碼名稱ICD-9-CM,V1/2ICD-10-CM,V1/2位數(shù)3-5位數(shù)字碼3-7位字母數(shù)字碼項(xiàng)目數(shù)13500

5、68000操作碼名稱ICD-9-CM,V3ICD-10-PCS位數(shù)3-4位數(shù)字碼7位字母數(shù)字碼項(xiàng)目數(shù)387772589ICD-9-CM 1979年使用至今已三十年，某些疾病分類理念已經(jīng)調(diào)整，純數(shù)字編碼擴(kuò)展有限，第3卷無法反映日新月異手術(shù)與診療項(xiàng)目，啟用ICD-10-CM與ICD-10-PCS情理之中醫(yī)療干預(yù)（或服務(wù)）項(xiàng)目編碼CCIHCPCS/ ICD-9-CM-3/ICD-10-PCSCCAM/OPS 301/OPCS-4.5/NOMESCOICPMACHI*20202、質(zhì)量評(píng)價(jià)與結(jié)算模式轉(zhuǎn)變 有關(guān)組織致力于適合中國使用的DRGs、CCHI等分類系統(tǒng)，推廣應(yīng)用只是時(shí)間問題，基層組織和單位有必要

6、給予必要關(guān)注和準(zhǔn)備。*2.1實(shí)踐中的DRGs 2011.7.28衛(wèi)生部辦公廳：關(guān)于推廣應(yīng)用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）開展醫(yī)院評(píng)價(jià)工作的通知，提出：推薦北京版ICD-10和ICD-9，加強(qiáng)疾病分類管理工作完善病案首頁和填報(bào)，建立省級(jí)首頁信息報(bào)告制度運(yùn)用診斷相關(guān)疾病組（DRGs）方法開展醫(yī)院評(píng)價(jià)加強(qiáng)疾病分類質(zhì)量評(píng)價(jià)和監(jiān)管工作積極開展相關(guān)培訓(xùn)DRGs基本理念疾病類型不同，應(yīng)當(dāng)分開；同類疾病，治療方式不同，應(yīng)當(dāng)分開；同類疾病，同類治療方式，但個(gè)體特征不同，應(yīng)當(dāng)分開。 為實(shí)現(xiàn)這一理念，疾病類型通過“診斷”識(shí)別；治療方式通過“操作”識(shí)別；病例特征則通過性別、年齡、出生體重等變量識(shí)別。由于病例數(shù)量和類型眾

7、多，DRGs分組過程通常需要借助計(jì)算機(jī)系統(tǒng)完成，因此需要對(duì)疾病診斷和操作進(jìn)行編碼。于是，DRGs實(shí)際是以“診斷”、“操作”等編碼為基礎(chǔ)。*24243、臨床診斷對(duì)疾病分類的影響 國際疾病分類是一個(gè)以病因分類為主的混合軸心分類系統(tǒng)，使用的軸心（或疾病特征）可以歸納為四大類，即病因、部位、病理和臨床表現(xiàn)。*25253.1概念（部分）主要診斷/主要編碼 主要疾病通常是病人住院的原因或醫(yī)療活動(dòng)的中心問題。當(dāng)住院病人有多個(gè)疾病時(shí)，要按有關(guān)規(guī)則選擇主要診斷。 目的在于疾病資料的單一原因分析。*2727 合并編碼 當(dāng)兩個(gè)相關(guān)疾病診斷或者一個(gè)疾病診斷伴有相關(guān)的臨床表現(xiàn)被分類到一個(gè)編碼時(shí)，稱之為合并編碼。 例 急

8、性闌尾炎 彌漫性腹膜炎 妊娠劇吐伴有酸中毒*2828急性闌尾炎*3.2 臨床醫(yī)師對(duì)ICD設(shè)置規(guī)則的了解 例如：高血壓2 級(jí) 動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 癥狀診斷放到了主要診斷位置，有提高治癒率的嫌疑。根據(jù)分類規(guī)則，動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病包含提及高血壓的情況，高血壓可以作為其他診斷編碼。*29*30303.3 診斷填寫 合理描述疾?。杭膊》诸惾詺g迎傳統(tǒng)方式填寫疾病診斷，這與ICD強(qiáng)調(diào)病因分類吻合。疾病診斷完整性是極為重要的,根據(jù)ICD 軸心，臨床診斷要突出病因、解剖、病理和功能4個(gè)方面。*病案質(zhì)量調(diào)研報(bào)告（中國醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專委會(huì)2015.5.16-18）調(diào)研結(jié)果：首頁疾病與手術(shù)操作柳州市人民醫(yī)院質(zhì)量

9、較好是與編碼員素質(zhì)較高相關(guān)，長期以來該院常選派人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，參加培訓(xùn)。應(yīng)當(dāng)控制在5%以內(nèi)。醫(yī)院評(píng)審的要求是2%的錯(cuò)誤率。主要診斷十分重要，無論是醫(yī)院的醫(yī)療、研究都離不開這個(gè)數(shù)據(jù),它反映醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力。在DRGs中，主要診斷常常是作為醫(yī)院排名的主要參數(shù)。主要診斷:填寫問題過多不明確診斷書寫例：急性冠脈綜合征一般不做首頁出院診斷主要診斷規(guī)則掌握不透徹如癥狀、體征、臨床表現(xiàn)一般不做主要診斷例1： 梗阻性黃疸 膽囊炎、膽石癥例2： 早產(chǎn)兒 新生兒宮內(nèi)感染性肺炎分類問題：編碼規(guī)則 合并編碼 例： 肝硬化 K74.6 食管靜脈曲張 I85.9 肝硬化伴食管靜脈曲張 K74.6+ I98.2* 綜合

10、編碼 例： 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 M32.9 干燥綜合征 M35.0 重疊綜合征 M35.1 編碼員對(duì)醫(yī)師書寫習(xí)慣不了解例 2型糖尿病 E11.9 糖尿病腎病 E14.2+ N08.3* E11.2+ N08.3*(主要） 例 2型糖尿病 E11.9 糖尿病周圍神經(jīng)病變 E14.4+ G63.2* 糖尿病視網(wǎng)膜病變 E14.3+ H36.0* E11.7（主要）*38383.3.1 強(qiáng)調(diào)診斷的特異性為使臨床診斷被分類到最具特異性，診斷陳述應(yīng)盡可能地富有信息(與ICD 分組軸心有關(guān))。*3939*4040多器官功能衰竭多發(fā)性損傷呼吸循環(huán)衰竭*4141腫瘤部位+形態(tài)學(xué)例：子宮癌 *4242C53 宮頸惡

11、性腫瘤 .0 宮頸內(nèi)膜惡性腫瘤 .1 外宮頸惡性腫瘤 .8 宮頸交搭跨越惡性腫瘤 .9 子宮頸惡性腫瘤*4343C54 子宮體惡性腫瘤.0 子宮峽部.1 子宮內(nèi)膜.2 子宮肌層.3 子宮底部.8 子宮體交搭跨越的損害.9 子宮體,未特指C55 未特指部位的子宮惡性腫瘤*44443.3.2 不明確的情況強(qiáng)調(diào)癥狀或體征如果在一 次醫(yī)療過程結(jié)束時(shí)還沒有建立確定的診斷，那么應(yīng)當(dāng)記錄對(duì)需要醫(yī)療或調(diào)查的那種情況所能最大程度獲得的具有特異性的信息。當(dāng)考慮到某一診斷又不能確定時(shí)，應(yīng)按陳述的癥狀、異常所見或問題去做診斷，不要只限定一種診斷為“可能的”“可疑的”*4545 血尿 膀胱腫瘤？*46463.3.3 需

12、要描述后遺癥的表現(xiàn)及病因當(dāng)醫(yī)療是針對(duì)一現(xiàn)時(shí)不存在疾病殘余情況治療或調(diào)查時(shí)，應(yīng)充分描述該后遺癥并陳述它的起因，同時(shí)清楚地表明原疾病已不復(fù)存在。 例：陳舊性輸卵管結(jié)核 輸卵管閉塞 不育由于輸卵管阻塞(N97.1，B90.1)*47473.3.4 醫(yī)療操作的項(xiàng)目可作為疾病診斷與醫(yī)療機(jī)構(gòu)接觸并不限于對(duì)現(xiàn)存疾病或損傷治療或調(diào)查?？梢园l(fā)生在當(dāng)某人現(xiàn)時(shí)無疾病，但需接受有限的醫(yī)療服務(wù)，有關(guān)情況可記錄為主要診斷。 例：陳舊性骨折 取骨折內(nèi)固定(Z47.001)*48483.3.5 選擇主要診斷的基本原則原因+處置在1 次醫(yī)療過程中，對(duì)健康危害最嚴(yán)重、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長的疾病或情況，就是該病人本次醫(yī)療

13、全程的主要疾病主要診斷。*4949常見問題*5050不明確的“術(shù)后”術(shù)后或治療后1、本次就醫(yī)的原因或目的？2、主要發(fā)現(xiàn)或主要醫(yī)療措施？*5151惡性腫瘤術(shù)后 與本次就醫(yī)的原因有密切關(guān)系 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、隨診檢查 二次手術(shù)、化療放療 輔助治療、對(duì)癥支持 *5252非腫瘤術(shù)后 如：骨折術(shù)后（或陳舊性骨折） 切除術(shù)后（或吻合術(shù)后） 預(yù)定醫(yī)療 并發(fā)癥 重要病史*5353M84骨連續(xù)性疾患*5454*5555伴隨情況(comorbidities or complications)入院時(shí)存在或發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中發(fā)現(xiàn)與出現(xiàn)對(duì)病人健康危害程度與本次醫(yī)療問題的關(guān)系本次醫(yī)療過程是否給予處理 (0、1、2，2）*5656主要

14、診斷選擇歸類 如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則強(qiáng)調(diào)病因診斷。 如果出現(xiàn)的“臨床表現(xiàn)”不是病因的通常表現(xiàn)，而是某種嚴(yán)重后果（或發(fā)展階段），應(yīng)強(qiáng)調(diào)這個(gè)臨床表現(xiàn)；但這里涉及的不是疾病終未期情況。*5757某些醫(yī)療事件，既有治療的疾病，又有未治療的疾病或情況，多強(qiáng)調(diào)已治疾病為主要診斷。*5858病人由于某些癥狀、體征或異常檢查結(jié)果求醫(yī)， 醫(yī)療事件終結(jié)時(shí)仍未能確診，那么癥狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)可以作為主要診斷。*5959 因可疑情況住院，在出院時(shí)仍沒有確診， 可疑診斷要按肯定診斷分類，而且可以作為主要診斷；經(jīng)檢查后排除的情況應(yīng)分類于Z03.-(對(duì)可疑疾病和情況的醫(yī)療觀察與評(píng)價(jià))。*6060 當(dāng)兩個(gè)疾病

15、或一個(gè)疾病伴有相關(guān)的并發(fā)癥， 而此時(shí)有合并類目表示時(shí)，應(yīng)當(dāng)選擇聯(lián)合診斷。*6161 后遺癥的類目(B90-B94，E64.-，E68，G09，I69.-，O97，T90-T98， Y85-Y89)是用來指出不復(fù)存在的情況是當(dāng)前正在治療疾?。ɑ騿栴}）的原因， 而主要情況要選擇正在治療的疾?。ɑ騿栴}），后遺癥可作為附加編碼。*6262損傷: 多處損傷如果明確對(duì)健康危害嚴(yán)重性，強(qiáng)調(diào)嚴(yán)重情況;其他情況作為附加診斷*6363 妊娠、分娩和產(chǎn)褥期主要情況選擇: ICD關(guān)于這部分分類選擇的是并發(fā)癥情況，也就是選擇影響妊娠、分娩和產(chǎn)褥期處理的主要并發(fā)癥。*6464惡性腫瘤: 原發(fā)腫瘤伴轉(zhuǎn)移，首次就醫(yī)選擇原發(fā)腫

16、瘤為主要診斷，否則按治療的情況。 原發(fā)部位不明的繼發(fā)性腫瘤，繼發(fā)性腫瘤可以主要情況。 化療或放療，首次就醫(yī)按上述原則。 再次就醫(yī)按實(shí)際情況處理*654. 關(guān)于手術(shù)明確指出切除范圍強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)、復(fù)雜程度與主要疾病關(guān)聯(lián)*66確定主要手術(shù)(或操作)，只重規(guī)則，與出院科別的無關(guān)。當(dāng)主要手術(shù)(或操作)不是與主要疾病相關(guān)時(shí)，醫(yī)療補(bǔ)償時(shí)可能會(huì)被認(rèn)為不影響醫(yī)療耗費(fèi)，即不給予更多的費(fèi)用。 *67根治術(shù)根治術(shù)在臨床上比較常見，但I(xiàn)CD-9-CM-3中很少。如卵巢癌根治術(shù)在索引中并未列出；差異原因是一些手術(shù)名稱相同，實(shí)際切除方式或范圍不一致，CM-3不承認(rèn)這些名稱；一些根治術(shù)可以按“切除術(shù)”描述，指明實(shí)際切除范圍，否則可能會(huì)被按器官全切編碼；一些不適宜全切的器官（未移植），多應(yīng)按該器官大部（或部分）切除術(shù)分類。*68計(jì)算機(jī)系統(tǒng)替代分類？68*編碼員使用書查核編碼的比率低于