人感染h7n9禽流感診課件

1、愛(ài)康國(guó)賓私人醫(yī)生部于小燕人感染H7N9禽流感診療培訓(xùn) 1、認(rèn)識(shí)流感 2、認(rèn)識(shí)禽流感 3、認(rèn)識(shí)人禽流感目錄定義：流行性感冒病毒所致的急性呼吸系統(tǒng)感染性疾病，為人畜共患的動(dòng)物疫源性疾病，20世紀(jì)四次大流行，三次起源于我國(guó)病原：正黏病毒科的RNA病毒，根據(jù)NP分為A（甲型）、B（乙型）、C（丙型）三型。A型可致世界大流行，B型常引起局部爆發(fā)，C型多為散發(fā)A型根據(jù)HA(血凝素)、NA(神經(jīng)氨酸酶)的抗原性分為多種亞型，人群有多種A型和B型，動(dòng)物有多種A型和C型普通感冒與流行感冒的區(qū)別： 普通感冒（即鼻感冒），對(duì)人體的影響通常只限于呼吸系統(tǒng)。所有癥狀都與鼻有關(guān)，如鼻涕、鼻塞和喉嚨痛、咳嗽、甚至發(fā)燒等。一

2、般數(shù)天后便可痊愈。 流行性感冒是由流感病毒引致。流感癥狀影響全身，包括發(fā)熱發(fā)冷、出汗、全身酸痛、頭痛、骨痛、肌肉痛、疲倦乏力、食欲不振、咳嗽、鼻塞等，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起肺炎及其他并發(fā)癥，可以致命。流 感流感病毒 禽流感是由A型流感病毒引起的禽類傳染性疾病，容易在禽類（特別是雞、水禽、鳥(niǎo)類）之間引起流行，禽類感染后死亡率很高。禽流感病毒可分為高致病性、低致病性和非致病性三類。其中高致病性禽流感（以H5N1和H7N7為代表）因其在禽類中傳播快、危害大、病死率高，被世界動(dòng)物衛(wèi)生組織列為A類動(dòng)物疫病，我國(guó)將其列為一類動(dòng)物疫病。什么是禽流感? 人禽流感是人感染禽甲型流感病毒某些亞型（如A(H5N1)、A(H7

3、N7)、A(H9N2)、A(H7N9)）后引起的急性呼吸道傳染病，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。什么是人禽流感？經(jīng)呼吸道傳播，在被病毒污染的環(huán)境中吸入帶有病毒的空氣。通過(guò)直接或間接接觸患病禽類的分泌物、排泄物、血液等。直接接觸病毒也可能被感染。暫無(wú)人之間傳播的證據(jù)，但不排除有限的非持續(xù)的人傳人 H7N9傳染途徑高危人群 中國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)認(rèn)為，現(xiàn)階段高危人群主要是從事禽類養(yǎng)殖、銷售、宰殺、加工業(yè)者，以及在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過(guò)禽類者。易感人群 目前尚無(wú)確切證據(jù)顯示人類對(duì)H7N9禽流感病毒易感?，F(xiàn)有確診病例均為成人。病毒不攜帶豬和人的基因，人傳人效率非常低男性多，吸煙的男性多易感人群接觸禽鳥(niǎo)以后、飯前

4、便后要洗手出現(xiàn)呼吸道癥狀要早就醫(yī)禽鳥(niǎo)類的蛋和肉要煮熟后再吃不要食用病死禽鳥(niǎo)肉不要購(gòu)買來(lái)源不明的禽鳥(niǎo)類產(chǎn)品盡量不要與禽鳥(niǎo)接觸。預(yù)防H7N9要做到“三要三不要”，健康的生活方式：勤洗手、加強(qiáng)鍛煉。注意飲食衛(wèi)生：進(jìn)食禽肉、蛋類要徹底煮熟；不生食禽肉和內(nèi)臟；不加工、進(jìn)食病死禽鳥(niǎo)；加工、保存食物要注意生、熟分開(kāi)；宰殺活（死）家禽、接觸家畜及其制品后要徹底洗手。盡量少接觸豬和活禽、候鳥(niǎo)，特別是要避免接觸?。ㄋ溃┣蔌B(niǎo)。避免到正在發(fā)生禽流感疫情的地區(qū)旅游。如必須到正發(fā)生禽流感疫情的地區(qū)，一定注意必要的個(gè)人防護(hù)并關(guān)注個(gè)人健康狀況。如去疫區(qū)或與禽類接觸后出現(xiàn)發(fā)熱及呼吸道癥狀，應(yīng)戴上口罩，盡快到正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并

5、告訴醫(yī)生發(fā)病前的外出史和禽類接觸史。預(yù)防人感染H7N9禽流感潛伏期為7天以內(nèi)，一般為34天 癥狀、體征和臨床特點(diǎn)一般表現(xiàn)：流感樣癥狀：發(fā)熱、頭痛、肌肉酸痛和全身不適、咳嗽、咽痛等。重癥：病情發(fā)展迅速，多在5-7天出現(xiàn)重癥肺炎，高熱、呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙(MOF)，部分患者可出現(xiàn)縱隔氣腫、胸腔積液等。臨床表現(xiàn)血常規(guī)：WBC總數(shù)一般不高或降低重癥患者多有WBC及淋巴細(xì)胞減少，并可有BPC降低血生化：多有CK、LDH、ALT、AST等升高;C反應(yīng)蛋白升高臨床表現(xiàn)-實(shí)驗(yàn)室檢查（三）急性呼吸窘迫綜合征 當(dāng)胸部影像檢查出

6、現(xiàn)下列表現(xiàn)，提示發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）重癥肺炎的患者可能發(fā)生ARDS。尤其病變范圍占整個(gè)肺野的60%以上，或肺內(nèi)實(shí)變影所占比例增大的患者X線胸片表現(xiàn)為“白肺”，是ARDS的典型征象常規(guī)體位CT檢查顯示，位于肺部背側(cè)的病變主要為實(shí)變影，腹側(cè)為磨玻璃密度影。此為典型的ARDS表現(xiàn)臨床表現(xiàn)胸部影像學(xué)檢查采集呼吸道標(biāo)本送檢（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞）有病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快檢測(cè)，無(wú)病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本送指定機(jī)構(gòu)檢測(cè)病原學(xué)及相關(guān)檢測(cè)（二）H7N9核酸檢測(cè) 采用realtimeRT-PCR(實(shí)時(shí)逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng))方法，對(duì)患者呼吸道標(biāo)本H7N9

7、禽流感病毒核酸進(jìn)行檢測(cè)，診斷敏感性高、特異性強(qiáng)，推薦臨床首選使用 受條件和設(shè)各限制，本診斷方法尚無(wú)法在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普及。對(duì)于高度懷疑的病例或甲型流感病毒抗原檢測(cè)陽(yáng)性的疑似病例應(yīng)進(jìn)行H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)，以明確診斷病原學(xué)及相關(guān)檢測(cè)（三）病毒分離 實(shí)驗(yàn)室診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)在符合P3級(jí)生物安全要求的實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展 三級(jí)適用于主要通過(guò)呼吸途徑使人傳染上嚴(yán)重的甚至是致死疾病的致病微生物或其毒素；（四）特異性抗體檢測(cè) 動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體滴度呈4倍或以上升高。用于回顧性診斷病原學(xué)及相關(guān)檢測(cè) 流行病學(xué)史 發(fā)病前1周內(nèi)接觸禽類及其分泌物、排泄物或者到過(guò)活禽市場(chǎng)，或者與人感染H7N9禽

8、流感病例有流行病學(xué)聯(lián)系（1）疑似病例：臨床表現(xiàn)+甲型流感病毒抗原陽(yáng)性/有流行病學(xué)史。（2）確診病例：臨床表現(xiàn)/有流行病學(xué)接觸史+呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒/H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性/動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。診斷標(biāo)準(zhǔn)（3）重癥病例：符合下列任一條標(biāo)準(zhǔn)，即診斷為重癥病例X線胸片顯示為多葉病變或48小時(shí)內(nèi)病灶進(jìn)展50% ；呼吸困難，呼吸頻率24次/分；嚴(yán)重低氧血癥，吸氧流量在35升/分條件下，患者SpO292%；出現(xiàn)休克、ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）或MODS（多器官功能障礙綜合征）。診斷標(biāo)準(zhǔn)易發(fā)展為重癥的危險(xiǎn)因素包括：年齡60歲合并

9、嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤，免疫抑制狀態(tài)、孕婦等發(fā)病后持續(xù)高熱（T39）3天及3天以上淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低CRP(C反應(yīng)蛋白)、LDH(乳酸脫氫酶)及CK(肌酸激酶)持續(xù)增高胸部影像學(xué)提示肺炎 出現(xiàn)以上任一條情況的患者，可能進(jìn)展為重癥病例或出現(xiàn)死亡，應(yīng)當(dāng)高度重視診斷標(biāo)準(zhǔn)NA的作用：病毒出芽后切斷HA和受感染細(xì)胞表面神經(jīng)氨酸殘基的連接使病毒釋放切斷病毒顆粒之間神經(jīng)氨酸殘基的連接，防止病毒集聚，保持病毒自由活動(dòng)避免病毒受呼吸道粘液中神經(jīng)氨酸殘基的限制，保持病毒自由活動(dòng)神經(jīng)氨酸酶適應(yīng)癥：（一）臨床診斷為流感的病例均可以使用神 經(jīng)氨酸酶抑制劑治療（二）人

10、感染H7N9禽流感相關(guān)病例 1.監(jiān)測(cè)病例（已出現(xiàn)臨床流感樣癥狀）、疑似病例和確診病例，應(yīng)盡早足量使用2.甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陽(yáng)性的流感樣病例，要及時(shí)使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑臨床用藥 適應(yīng)癥： （三）甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陰性，但具有下列情形之一者，亦要及時(shí)使用：（A）有流感樣癥狀，與患者有密切接觸（包括醫(yī)護(hù)人員）或在1周內(nèi)接觸過(guò)禽類者，或發(fā)生聚集性流感樣病例（B）有基礎(chǔ)疾病如慢性心肺疾病，高齡，孕婦等流感樣病例；（C）病情快速進(jìn)展及臨床上認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例；（D）其他不明原因肺炎病例。神經(jīng)氨酸酶抑制劑臨床用藥 用藥前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本，并動(dòng)態(tài)后續(xù)留取標(biāo)本。注重病毒實(shí)驗(yàn)室檢查和抗

11、病毒治療同步進(jìn)行；不必為了等待實(shí)驗(yàn)室確診才啟動(dòng)抗病毒治療，以免延誤治療時(shí)機(jī)。 神經(jīng)氨酸酶抑制劑臨床用藥奧司他韋（Oseltamivir） 成人：75mg BID，療程5-7天 兒童：1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重15Kg，30mg BID；體重15-23Kg，45mg BID；體重23-40Kg，60mg BID；體重40Kg，75mg BID。 對(duì)于兒童及吞咽膠囊有困難的患者，可選用奧司他韋顆粒劑。神經(jīng)氨酸酶抑制劑臨床用藥 扎那米韋（Zanamivir）： 成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時(shí)；每次10mg（分兩次吸入）。由于扎那米韋偶可引起支氣管痙攣和過(guò)敏反應(yīng)，對(duì)有哮喘等基礎(chǔ)疾病的患者要慎重，不推薦吸入扎那米韋治療神經(jīng)氨酸酶抑制劑臨床用藥 帕拉米韋（Peramivir） 部分患者因可疑或明確的胃潴留、消化不良或消化道出血而無(wú)法耐受或吸