顱內(nèi)壓增高和腦死亡的TCD診斷-課件

1、顱內(nèi)壓增高和腦死亡的TCD診斷_課件顱內(nèi)壓增高和腦死亡的TCD診斷_課件幾個(gè)概念顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP） 顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁上所產(chǎn)生的壓力，可以用腦脊液的靜水壓來(lái)代表。腦灌注壓（cerebral perfusion pressure，CCP） 腦灌注的引流壓力 CCPmSAR(外周平均動(dòng)脈壓）-ICP腦血流量（CBF）與腦灌注壓成正比，與腦血管阻力成反比；當(dāng)CCP=0時(shí)，腦血流停止，出現(xiàn)腦死亡。幾個(gè)概念顱內(nèi)壓（intracranial pressure，顱內(nèi)壓增高 腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失腦灌注壓下降腦血流下降顱內(nèi)壓增高 腦血流下降TCD與顱內(nèi)壓血管管徑近似不

2、變，腦血流速度與腦血流量成正比，腦灌注壓變化可以由腦血流速度（CBFV）變化來(lái)反映，從而建立TCD測(cè)量值與顱內(nèi)壓的關(guān)系。TCD血流頻譜形態(tài)和參數(shù)可以間接反映顱內(nèi)壓增高程度和腦血流停止： 參數(shù)：搏動(dòng)指數(shù)（PI） 已有多項(xiàng)研究證實(shí)PI與ICP、CCP密切相關(guān)，當(dāng)ICP升高或CCP降低時(shí)，PI值進(jìn)行性升高； 當(dāng)ICP在60mmHg以下時(shí)，PI與ICP呈線性相關(guān)1；1. Homburg AM, Jakobsen M, Enevoldsen E:Transcranial Doppler recordings in raised intracranial pressure. Acta Neurol Sca

3、nd 1993;87:488493.TCD與顱內(nèi)壓血管管徑近似不變，腦血流速度與腦血流量成正比，定性測(cè)量顱內(nèi)壓定性監(jiān)測(cè)指標(biāo)：PI PI=Vs-Vd/Vm(頻譜形態(tài))為一比值，在一定程度上消除了探頭方向?qū)Y(jié)果的影響；不能推測(cè)顱內(nèi)壓的確切數(shù)值；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)；定性測(cè)量顱內(nèi)壓定性監(jiān)測(cè)指標(biāo)：PI影響PI值的因素 血流動(dòng)力學(xué)、呼吸、血液生化、腦血管及腦組織的順應(yīng)性等多種因素顱內(nèi)壓心率快，外周平均動(dòng)脈壓低；動(dòng)脈彈性差，脈壓差增大患者存在CCA、ICA、MCA狹窄動(dòng)脈血CO2分壓變化大腦阻力血管的收縮影響PI值的因素 血流動(dòng)力學(xué)、呼吸、血液生化、腦血管及腦組外周動(dòng)脈壓和顱內(nèi)壓對(duì)腦血流的影響高山,黃家星.經(jīng)顱多普勒

4、超聲的診斷技術(shù)與臨床應(yīng)用.中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2004.外周動(dòng)脈壓和顱內(nèi)壓對(duì)腦血流的影響高山,黃家星.經(jīng)顱多普勒超聲定量測(cè)顱內(nèi)壓計(jì)算顱內(nèi)壓增高的函數(shù)公式： ICPkMABPF（TCD）b F（TCD）指的是用TCD測(cè)量值表示的函數(shù)式；k和b是校正值英國(guó)劍橋大學(xué)神經(jīng)學(xué)系的公式：ICP13 MABPPI14mmHg（適用條件為排除動(dòng)脈狹窄和痙攣，動(dòng)脈血二氧化碳分壓為3035mmHg） 由于各個(gè)醫(yī)院測(cè)量血壓、顱內(nèi)壓的方法，機(jī)器的敏感性等都可能存在差別，所以目前并沒(méi)有可以共同使用的公式，需要進(jìn)一步研究及驗(yàn)證。定量測(cè)顱內(nèi)壓計(jì)算顱內(nèi)壓增高的函數(shù)公式：腦死亡的TCD診斷定義：腦死亡是包括腦干在內(nèi)的全部腦

5、技能喪失的不可逆轉(zhuǎn)狀態(tài)。腦死亡的TCD診斷定義：腦死亡是包括腦干在內(nèi)的全部腦技能喪失腦死亡的臨床表現(xiàn)不可逆性深昏迷，病人對(duì)外界環(huán)境毫無(wú)反應(yīng)，無(wú)任何自發(fā)性運(yùn)動(dòng)；呼吸停止，無(wú)任何自主呼吸，必須呼吸機(jī)輔助呼吸；腦干反射消失：包括瞳孔散大固定對(duì)光反射消失，角膜反射消失，玩偶頭試驗(yàn)消失，眼前庭反射消失（冰水試驗(yàn)），咽反射消失；脊髓反射可以存在；腦死亡的臨床表現(xiàn)不可逆性深昏迷，病人對(duì)外界環(huán)境毫無(wú)反應(yīng)，無(wú)任腦死亡的TCD頻譜改變振蕩波： 雙向血流，收縮期正向，舒張期反向；釘子波： 收縮早期針尖樣血流（整個(gè)心動(dòng)周期的15%25%），舒張期沒(méi)有血流或有更低于收縮期的小血流；無(wú)血流信號(hào)：曾經(jīng)記錄到的腦血流信號(hào)消失

6、；腦死亡的TCD頻譜改變振蕩波：顱內(nèi)壓增高的頻譜特點(diǎn)顱內(nèi)壓增高腦死亡 振蕩波釘子波顱內(nèi)壓增高的頻譜特點(diǎn)顱內(nèi)壓增高腦死亡 腦死亡頻譜：振蕩波收縮期正向，舒張期完全反向收縮期正向，舒張?jiān)缤砥诜聪蚨鎻堉衅谡蚰X死亡頻譜：振蕩波收縮期正向，舒張期完全反向收縮期正向，舒張腦死亡頻譜：釘子波腦死亡頻譜：釘子波TCD診斷腦死亡的可靠性TCD腦血流停止與DSA、腦灌注顯像比較： 在8項(xiàng)研究，341例臨床符合腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)患者中240例TCD與DSA比較，43例TCD與腦灌注顯像比較，沒(méi)有一例TCD與腦灌注顯像不符，只有3例DSA與TCD不完全相符。 TCD特殊腦血流停止頻譜與臨床診斷腦死亡的關(guān)系： 不同研究

7、者對(duì)各種原因?qū)е碌闹匕Y昏迷（GCS評(píng)分7分)患者進(jìn)行連續(xù)多次TCD監(jiān)測(cè),結(jié)果提示TCD特殊腦血流停止對(duì)腦死亡判斷的敏感性為96.5%100%，特異性為91.3%100%. TCD是一項(xiàng)可以用來(lái)判斷腦血流停止的可靠方法。高山,黃家星.經(jīng)顱多普勒超聲的診斷技術(shù)與臨床應(yīng)用.中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2004.TCD診斷腦死亡的可靠性TCD腦血流停止與DSA、腦灌注顯像TCD假陰性的原因 TCD假陰性：臨床符合腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)而TCD未出現(xiàn)腦死亡特殊頻譜；檢查時(shí)間過(guò)早：腦死亡患者腦功能全部喪失和腦血流停止之間可能存在時(shí)間間隔，臨床診斷腦死亡早期可以出現(xiàn)正常TCD血流頻譜1；多次檢測(cè)可以降低假陰性率；開(kāi)放性

8、減壓手術(shù)可以部分緩解顱內(nèi)壓增高；TCD檢測(cè)到的是顱內(nèi)血流，而不是腦血流：即血液在血管腔內(nèi)流動(dòng)，并未進(jìn)入腦細(xì)胞，此時(shí)腦細(xì)胞已無(wú)代謝活動(dòng)2；1. Petty GW, Mohr JPet al. The role of transcranial Doppler in confirming brain death: sensitivity, specificity, and suggestions for performance and interpretation. Neurology 1990;40:3003.2.Powers AD, Graeber MC, Smith RR. Transcran

9、ial Doppler ultrasonography in the determination of brain death. Neurosurgery 1989;24:8849.TCD假陰性的原因 TCD假陰性：臨床符合腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)TCD假陰性的原因還有研究者觀察到在中毒性腦病患者中觀察到這一現(xiàn)象，解釋為這類(lèi)患者是由于毒物損傷造成了腦功能的不可逆性喪失，而不是進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高造成的腦血流停止3。 3. Hadani M, Bruk B, Ram Z, et al: Application of transcranial Doppler ultrasonography for the di

10、agnosis of brain death. Intensive Care Med 25:822, 1999TCD假陰性的原因還有研究者觀察到在中毒性腦病患者中觀察到這TCD假陽(yáng)性原因TCD假陽(yáng)性：即TCD出現(xiàn)腦血流停止頻譜而臨床不符合腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)。原因： 顱內(nèi)占位性病變可能會(huì)導(dǎo)致局部極度高顱壓； SAH導(dǎo)致的可逆性顱內(nèi)壓增高； 顱內(nèi)血腫清除術(shù)前的患者（可逆性顱內(nèi)血循環(huán)停止）； 外周平均動(dòng)脈壓低于正常，造成腦灌注壓減低；TCD假陽(yáng)性原因TCD假陽(yáng)性：即TCD出現(xiàn)腦血流停止頻譜而臨小結(jié)當(dāng)TCD檢查結(jié)果出現(xiàn)與臨床診斷腦死亡不符合時(shí)，一定要多次檢測(cè)，并結(jié)合腦電圖、誘發(fā)電位綜合分析；監(jiān)測(cè)到腦死亡的

11、特殊波形且患者又符合腦死亡臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，才可做出腦血流停止符合腦死亡診斷的結(jié)論。從而使假陽(yáng)性和假陰性率降低。小結(jié)當(dāng)TCD檢查結(jié)果出現(xiàn)與臨床診斷腦死亡不符合時(shí)，一定要多次國(guó)際TCD腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)（1998）世界神經(jīng)科聯(lián)盟腦死亡神經(jīng)超聲組顱內(nèi)和顱外，兩個(gè)人，超過(guò)30分鐘間隔小尖波（200ms，50cm/s）或振蕩波必須得到顱外動(dòng)脈（CCA、ICA、VA）證實(shí)完全無(wú)血流不可靠，但如果同時(shí)有典型顱外頻譜改變則可排除腦室引流或去骨瓣減壓手術(shù)Ducrocq X, Hassler W, Moritake K, et al for the Task Force Group on cerebral death

12、 of the Neurosonology Research Group of the World Federation of Neurology. Consensus opinion on diagnosis of cerebral circulatory arrest using Doppler-sonography. J Neurol Sci. 1998;159:145-150 國(guó)際TCD腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)（1998）世界神經(jīng)科聯(lián)盟腦死亡神經(jīng)腦死亡與持續(xù)植物狀態(tài)和閉鎖綜合征的鑒別植物狀態(tài)：機(jī)體能生存和發(fā)展，但無(wú)意識(shí)和思維，缺乏對(duì)自身和周?chē)h(huán)境的感知能力的生存狀態(tài)。診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1）認(rèn)知能力喪失

13、，無(wú)意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行命令；2）能自動(dòng)睜眼或刺激下睜眼；3）有睡眠-覺(jué)醒周期；4）可有無(wú)目的性眼球跟隨活動(dòng)；5）不能理解和表達(dá)語(yǔ)言；6）保持自主呼吸和血壓；7）丘腦下部及腦干功能基本保存；閉鎖綜合征：患者意識(shí)清醒，幾乎喪失全部運(yùn)動(dòng)功能，僅能通過(guò)睜閉眼或稍稍活動(dòng)眼球?qū)χ噶钭龀稣_回答；腦死亡與持續(xù)植物狀態(tài)和閉鎖綜合征的鑒別植物狀態(tài)：機(jī)體能生存和植物狀態(tài)、閉鎖綜合征和腦死亡的TCD植物狀態(tài)患者腦血流速度減慢，并以前循環(huán)為主閉鎖綜合征患者腦血流速度減慢，并以后循環(huán)為主腦死亡患者出現(xiàn)雙向的振蕩波、收縮期短小尖波和無(wú)血流。無(wú)一例植物狀態(tài)或閉鎖綜合征患者出現(xiàn)該三種頻譜高山、黃一寧、李舜偉等，中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，1998年，14（12）：26-28Gao Shan, Huang Yin