耳鼻咽喉-頭頸外科學(xué)：鼻竇炎

1、耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)教案3鼻竇炎目的與要求：熟悉急、慢性鼻竇炎的病因。掌握急、慢性鼻竇炎的臨床表現(xiàn)、頭痛的特點(diǎn)、診斷及治療原則。熟悉常用的治療方法。了解急、慢性鼻竇炎的并發(fā)癥和預(yù)防。概念鼻竇炎(sinusitis)是鼻竇粘膜的化膿性炎癥。鼻-鼻竇炎”(rhinosinusitis)。分為急性和慢性兩種。發(fā)病情況鼻-鼻竇炎為鼻科常見疾病。慢性者居多。前組鼻竇較后組鼻竇發(fā)病率高?？砂l(fā)生于一側(cè)，亦可雙側(cè)?？上抻谝桓]發(fā)病，亦可累及多竇，甚至一側(cè)或兩側(cè)全部鼻竇（全組鼻竇炎）。鼻竇的解剖特點(diǎn)竇口小、易阻塞。鼻竇粘膜與鼻腔粘膜相連續(xù)。各竇口彼此毗鄰。各竇自身特點(diǎn)及竇口的位置決定了其發(fā)病率的高低。鼻竇炎的發(fā)病機(jī)

2、制近年的觀點(diǎn)認(rèn)為，竇口及鄰近鼻道的引流和通氣障礙是鼻竇炎發(fā)生的最重要機(jī)制。急性鼻竇炎：概念急性鼻竇炎(acute sinusitis)多繼發(fā)于急性鼻炎。其病理改變主要是鼻竇粘膜的急性卡他性炎癥或化膿性炎癥嚴(yán)重者可累及周圍組織和鄰近器官，引起嚴(yán)重的并發(fā)病。病因：全身因素過勞、受涼、營(yíng)養(yǎng)不良、維生素缺乏等引起全身抵抗力降低。生活與工作環(huán)境不潔是常見誘因。特應(yīng)性個(gè)體、全身疾病可誘發(fā)本病。病因：局部因素鼻腔疾病：阻塞竇口鼻道復(fù)合體。臨近器官的感染病灶：扁桃體、腺樣體、牙源性。創(chuàng)傷性：骨折、異物，跳水、游泳。醫(yī)源性：鼻腔填塞物。氣壓損傷：飛機(jī)迅速下降致鼻竇負(fù)壓形成非阻塞性航空性鼻竇炎。致病菌多見化膿性球

3、菌，如肺炎雙球菌、溶血性鏈球菌、葡萄球菌、卡他球菌。其次為桿菌，如流感桿菌、變形桿菌、大腸桿菌。厭氧菌混合感染。病理 卡他期化膿期并發(fā)癥期 治愈 治愈臨床表現(xiàn)全身癥狀 畏寒、發(fā)熱等。兒童可有嘔吐、腹瀉、咳嗽等消化道和呼吸道癥狀。臨床表現(xiàn)局部癥狀鼻塞 ：持續(xù)性。 膿涕：膿性或粘膿性、可帶血。惡臭。頭痛或局部痛：常見。部位。嗅覺減退或喪失：鼻塞所致，暫時(shí)性。各竇頭痛的特點(diǎn)上頜竇：眶上額部痛，可伴同側(cè)頜面部痛或上列磨牙痛。晨起輕，午后重。篩竇：較輕，局限于內(nèi)眥或鼻根部，可放射至頭頂部。前組頭痛有時(shí)與額竇炎相似，后組則與蝶竇炎相似。各竇頭痛的特點(diǎn)額竇：前額部周期性疼痛。晨起即感頭痛，漸加重，午后減輕晚

4、間消失，次日又重復(fù)發(fā)作。（真空性頭痛）蝶竇：顱底或眼球深處鈍痛，可放射至頭頂、耳后及枕部。早晨輕，午后重。檢查：局部紅腫和壓痛上頜竇頜面、下瞼紅腫和壓痛。額竇額部紅腫、扣痛，眶內(nèi)上角 （相當(dāng)于額竇底）壓痛。篩竇鼻根和內(nèi)眥處偶有紅腫和壓痛。檢查： 前鼻鏡鼻粘膜充血、腫脹，尤以中鼻甲和中鼻道粘膜為甚。鼻腔內(nèi)有大量粘膿或膿性鼻涕，前組鼻竇見于中鼻道，后組鼻竇見于嗅裂。單側(cè)鼻腔膿性分泌物惡臭，成人應(yīng)考慮牙源性上頜竇炎，兒童則考慮鼻腔異物。檢查：鼻內(nèi)鏡鼻粘膜收縮和麻醉。使用不同視角的鼻內(nèi)鏡。重點(diǎn)是鼻道和竇口，包括竇口形態(tài)、粘膜紅腫程度、息肉樣變以及膿性分泌物來源等。檢查：影像學(xué)檢查鼻竇CT掃描：可清晰顯

5、示鼻竇粘膜增厚，膿性物積蓄，累及鼻竇范圍等。鼻竇X平片：無(wú)CT時(shí)可選擇。檢查：上頜竇穿刺沖洗條件：全身癥狀消退（無(wú)發(fā)熱）和局部炎癥基本控制后（抗生素）。目的：診斷：有無(wú)膿性分泌物，細(xì)菌培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)。治療：沖出膿液，竇內(nèi)注入抗生素等。診斷病史：急性起病，常繼發(fā)于急性鼻炎。癥狀：畏寒、發(fā)熱等全身癥狀，鼻塞、膿涕、頭痛等局部癥狀。檢查：鼻粘膜充血、腫脹（以中鼻甲、中鼻道為甚），鼻腔內(nèi)有大量粘液膿性分泌物，來源于中鼻道或嗅裂。必要時(shí)行鼻竇CT或上穿。并發(fā)癥急性咽炎、扁桃體炎、中耳炎。急性喉炎、氣管炎、支氣管炎、肺炎。嬰幼兒上頜骨骨髓炎、額骨骨髓炎?？魞?nèi)并發(fā)癥：炎性水腫、骨膜下膿腫、蜂窩織炎、膿腫、視

6、神經(jīng)炎。顱內(nèi)并發(fā)癥：硬膜外膿腫、硬膜下膿腫、腦膜炎、腦膿腫、海綿竇血栓。治療治療原則： 根除病因，解除鼻腔鼻竇通氣和引流障礙，控制感染和預(yù)防并發(fā)癥。全身治療一般治療抗生素必要時(shí)抗變態(tài)反應(yīng)：特應(yīng)性體質(zhì)治療鄰近感染病變或全身慢性疾病局部治療鼻內(nèi)用減充血?jiǎng)┖吞瞧べ|(zhì)激素體位引流物理治療鼻腔沖洗上頜竇穿刺沖洗額竇環(huán)鉆術(shù)上頜竇穿刺術(shù)的并發(fā)癥面頰部皮下氣腫或感染眶內(nèi)氣腫或感染翼腭窩感染氣栓慢性鼻竇炎慢性鼻竇炎(chronis sinusitis)多因急性鼻竇炎反復(fù)發(fā)作未徹底治愈而遷延所致?？蓡蝹?cè)發(fā)病或單竇發(fā)病，但雙側(cè)發(fā)病或多竇發(fā)病極為常見。病因病因和致病菌與急性化膿性鼻竇炎相似。特應(yīng)性體質(zhì)與本病關(guān)系甚為密切

7、。本病亦可慢性起?。ㄈ缪涝葱猩项M竇炎）。病理慢性炎癥改變可分為水腫浸潤(rùn)型、浸潤(rùn)型和浸潤(rùn)纖維型臨床表現(xiàn)：全身癥狀輕重不等，有時(shí)則無(wú)。較常見為精神不振、易倦、頭痛頭昏、記憶力減退、注意力不集中等。臨床表現(xiàn)：局部癥狀流膿涕：主要癥狀。鼻塞：主要癥狀。頭痛：一般無(wú)，即使有，亦不如急性者嚴(yán)重，為鈍痛和悶痛。嗅覺減退：多屬暫時(shí)性，少數(shù)為永久性。視功能障礙：與后組篩竇和蝶竇炎有關(guān),為本病的眶并發(fā)癥之一。慢性鼻竇炎頭痛特點(diǎn)伴有鼻塞、流膿涕和嗅覺減退等癥狀。多有時(shí)間性或固定部位，多為白天重、夜間輕，且常為一側(cè)，若為雙側(cè)必有一側(cè)較重。前組鼻竇炎多在前額部痛，后組鼻竇炎多在枕部痛。慢性鼻竇炎頭痛特點(diǎn)鼻內(nèi)用減充血?jiǎng)?/p>

8、蒸氣吸入等治療后頭痛緩解?？人?、低頭或用力時(shí)頭痛加重。吸煙、飲酒和情緒激動(dòng)時(shí)頭痛亦加重。檢查：鼻腔檢查粘膜慢性充血、腫脹或肥厚，中鼻甲肥大或息肉樣變，中鼻道變窄、粘膜水腫或有息肉。前組鼻竇炎膿液位于中鼻道，后組鼻竇炎膿液位于嗅裂，或下流積蓄于鼻腔后段或流入鼻咽部。檢查：口腔和鼻咽部牙源性上頜竇炎者，同側(cè)上列第2雙尖牙或第1、2磨牙可能存在病變。后組鼻竇炎者，咽后壁可見到膿液或干痂附著。檢查：影像學(xué)鼻竇CT掃描（冠狀位、水平位、矢狀位）鼻竇的發(fā)育情況及毗鄰關(guān)系（手術(shù)）病變情況（診斷）病變范圍（分型分期）鼻竇X線平片和斷層片對(duì)本病診斷亦有參考價(jià)值。慢性鼻竇炎的臨床分型（EPOS 和CPOS）慢性鼻

9、-鼻竇炎不伴鼻息肉：首選藥物治療，無(wú)改善者可考慮手術(shù)治療。慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉：伴鼻息肉或鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常者首選手術(shù)治療，圍手術(shù)期仍需藥物治療。治療治療原則：慢性鼻-鼻竇炎不伴鼻息肉：首選藥物治療，無(wú)改善者可考慮手術(shù)治療；慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉或鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常者首選手術(shù)治療，圍手術(shù)期仍需藥物治療。治療局部治療：鼻腔內(nèi)用減充血?jiǎng)ㄐ∮?天）和糖皮質(zhì)激素。鼻腔沖洗上頜竇穿刺沖洗負(fù)壓置換法：常用于慢性鼻竇炎不伴鼻息肉患者。鼻腔手術(shù)：通過處理鼻中隔、中鼻甲鼻腔等病變，解除竇口鼻道復(fù)合體阻塞，改善鼻竇引流和通氣。治療鼻竇手術(shù)應(yīng)在規(guī)范的保守治療無(wú)效后選擇鼻竇手術(shù)，尤其是兒童。手術(shù)方式可分為傳統(tǒng)手術(shù)和鼻

10、內(nèi)鏡手術(shù)。鼻內(nèi)鏡手術(shù)占主流地位。傳統(tǒng)鼻竇手術(shù)手術(shù)方式：大多是切除竇內(nèi)全部粘膜，并建立鼻竇與鼻腔之間長(zhǎng)期穩(wěn)定的引流和通氣渠道。缺點(diǎn)：視野狹窄、照明不清、一定程度的盲目操作以及病變切除不徹底、創(chuàng)傷較大和面部留有瘢痕等。功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（FESS）手術(shù)方式：切除OMC病變，特別是前組篩竇的病變，恢復(fù)竇口的引流和通氣功能為目的，無(wú)須行廣泛的鼻竇粘膜切除。即通過小范圍或局限性手術(shù)解除廣泛的鼻竇病變。功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（FESS）優(yōu)點(diǎn)：照明清晰、全方位視野、操作精細(xì)、創(chuàng)傷小面部無(wú)瘢痕以及能徹底切除病變又能保留正常組織和結(jié)構(gòu)。臨床治愈率80%90%。真菌性鼻-鼻竇炎目的要求：了解真菌性鼻-鼻竇炎的病因。熟

11、悉真菌性鼻-鼻竇炎的病理與分類。掌握真菌性鼻-鼻竇炎的臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則。概念真菌性鼻鼻竇炎(fungal rhino-sinusitis，F(xiàn)RS)是鼻科臨床常見的一種由真菌引起的特異性感染性疾病。近年，F(xiàn)RS的發(fā)病率有上升趨勢(shì)，抗生素濫用、環(huán)境污染。病因致病真菌：較常見的是曲霉菌。曲霉菌是條件致病菌。在機(jī)體抵抗力下降或某一部抵御侵襲能力降低時(shí)致病。發(fā)病與職業(yè)有關(guān)：多見于鳥鴿飼養(yǎng)員、糧倉(cāng)管理員、農(nóng)民、釀造業(yè)工人。臨床類型（以病理為依據(jù)） 真菌球（FB） 非侵襲型 （NIFRS） 變應(yīng)性真菌性鼻-鼻竇炎（AFRS）FRS 急性侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎（AIFRS） 侵襲型 （IFRS） 慢性

12、侵襲型真菌性鼻-鼻竇炎（CIFRS） 病理：NIFRS（非侵襲型）病理學(xué)特征是：真菌感染局限在鼻腔內(nèi)，粘膜和骨質(zhì)內(nèi)無(wú)真菌侵犯。病理：真菌球（FB）竇內(nèi)病變大體特征：如肉芽腫樣、干酪樣或壞死樣物，呈暗褐色或灰黑色團(tuán)塊狀。 竇壁骨質(zhì)可被壓迫吸收。鏡下特征：竇內(nèi)病變組織可見大量真菌菌絲、孢子。鼻竇粘膜水腫或 增生，但無(wú)真菌侵犯。 病理：AFRS竇內(nèi)病變大體特征：為一堅(jiān)硬、易碎或粘稠如濕泥狀物，黃綠色或棕色。鏡下特征（HE染色）：變應(yīng)性粘蛋白、大量嗜酸細(xì)胞及夏萊結(jié)晶；六胺銀染色見大量真菌菌絲。鼻竇粘膜：水腫或增生，無(wú)真菌。病理：IFRS病理學(xué)特征是：真菌感染不僅位于竇腔，同時(shí)侵犯鼻竇粘膜和骨壁，并向鼻

13、竇外發(fā)展：眼眶、前顱底、翼腭窩等。竇內(nèi)病變?yōu)閴乃罉咏M織、干酪樣物或肉芽樣物，并有大量粘稠分泌物或血性分泌物。鏡下可見大量真菌。鼻竇粘膜和骨質(zhì)可見真菌侵犯血管，引起血管炎、血管栓塞、骨質(zhì)破壞和組織壞死等。病理：IFRSAIFRS：上述病理改變迅速向周圍結(jié)構(gòu) 和組織發(fā)展。CIFRS：上述病理改變進(jìn)展緩慢。FB臨床表現(xiàn)多見于老人，女性多于男性。病人通常免疫功能正常。單側(cè)鼻竇發(fā)病，以上頜竇發(fā)病率最高，其次為蝶竇、篩竇，額竇罕見。表現(xiàn)似慢性鼻竇炎，如鼻塞、膿涕、涕血或有惡臭等。亦可無(wú)癥狀。FB發(fā)展較大者，可有面部隆起和疼痛。一般無(wú)全身癥狀。FB診斷常有單側(cè)慢性鼻竇炎癥狀。鼻腔檢查及上頜竇穿刺沖洗發(fā)現(xiàn)干酪

14、樣物常提示本病。鼻竇CT掃描發(fā)現(xiàn)高密度鈣化斑或點(diǎn)為術(shù)前診斷的重要參考。病理檢查為最終診斷依據(jù)。AFRS臨床表現(xiàn)多見于青年人和有免疫能力的成年人。多有特應(yīng)性體質(zhì)。多有長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的全鼻竇炎或鼻息肉史（包括手術(shù)史）或合并哮喘病。病變常累及多個(gè)鼻竇。臨床癥狀與慢性鼻竇炎鼻息肉相似。AFRS診斷常有特應(yīng)性體質(zhì)或哮喘病史，伴多發(fā)性鼻息肉或手術(shù)史，多見于青年人。變應(yīng)原皮試或血清學(xué)檢查證實(shí)為型變態(tài)反應(yīng)。鼻竇CT：病變中央高密度的變應(yīng)性粘蛋白影（較均勻的毛玻璃狀或極不規(guī)則的線狀，有星狀分布的鈣化點(diǎn)）AFRS診斷典型組織病理學(xué)：HE染色：變應(yīng)性粘蛋白、大量嗜酸細(xì)胞及夏萊結(jié)晶。（六胺銀染色）可見真菌菌絲。AIFR

15、S臨床表現(xiàn)多發(fā)生于免疫功能低下或缺陷者。致病菌主要為曲霉菌和毛霉菌。起病急，病變進(jìn)展迅速，病情兇險(xiǎn)，死亡率甚高。AIFRS臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、鼻腔、鼻竇組織壞死、結(jié)痂，并迅速波及眼眶、面部等周圍組織器官，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。后期可侵犯顱底和經(jīng)血循環(huán)侵犯肝、脾、肺等臟器。AIFRS診斷免疫功能低下或缺陷病史。起病急、病程短、發(fā)展快。鼻腔、鼻竇組織壞死，結(jié)構(gòu)破壞，并迅速向周圍發(fā)展。AIFRS診斷鼻竇CT顯示累及鼻腔和多個(gè)鼻竇，廣泛的骨壁破壞，侵犯面部、眼眶顱底等。病理證實(shí)病變組織和鼻竇粘膜或骨質(zhì)真菌侵犯。CIFRS臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：具有緩慢進(jìn)行性的組織破壞。致病菌：曲霉菌、毛霉菌、鏈格子菌屬和念珠菌屬等

16、。長(zhǎng)期全身應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素、糖尿病或白血病可能為其誘因。臨床表現(xiàn)早期與NIFRS相似，后期與AIFRS相似。CIFRS診斷早期診斷很重要（易與NIFRS混淆）慢性鼻竇炎伴血性涕或較嚴(yán)重的頭痛。鼻竇CT表現(xiàn)為多竇受累或骨質(zhì)破壞。術(shù)中觀察竇內(nèi)病變?yōu)槟嗍瘶游锊槎嗔砍砟?、竇粘膜表現(xiàn)為劇烈腫脹、暗紅色、質(zhì)脆易出血、表面顆粒樣改變或粘膜呈黑色、壞死樣改變。CIFRS診斷后期臨床表現(xiàn)與AIFRS相似，但病程較長(zhǎng)可與之區(qū)別。最后診斷仍是病理證實(shí)真菌侵犯入鼻竇粘膜和骨質(zhì)。是否合并糖尿病和白血病，或是否長(zhǎng)期全身應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素是參考因素。治療手術(shù)治療NIFRS行竇內(nèi)病變清除術(shù)。創(chuàng)造鼻竇寬敞的通氣和引流，保留

17、鼻竇粘膜和骨膜。IFRS行鼻竇清創(chuàng)術(shù)。除徹底清除鼻腔、鼻竇內(nèi)病變組織外，并根據(jù)病變范圍廣泛切除受累的鼻竇粘膜和骨膜。術(shù)式可選擇傳統(tǒng)術(shù)式或鼻內(nèi)鏡手術(shù)。治療藥物治療FB術(shù)后不需要配合抗真菌藥物治療。AFRS術(shù)后必須用類固醇藥物：口服或鼻內(nèi)。IFRS術(shù)后必須用抗真菌藥：常用伊曲康唑、二性霉素B等。治療其他治療抗真菌藥物灌洗術(shù)腔：用于IFRS術(shù)后，對(duì)AFRS意義尚不明確。建議對(duì)后期CIFRS和AIFRS間斷給氧，停用抗生素和免疫抑制劑，并注意改善全身狀況。預(yù)后FB多經(jīng)手術(shù)后獲得治愈。AFRS在術(shù)后配合合理的類固醇治療，預(yù)后較佳。早期CIFRS多一次手術(shù)后獲得治愈，后期CIFRS易復(fù)發(fā)，預(yù)后較差。AIF

18、RS死亡率極高。鼻良性腫瘤鼻的良性腫瘤主要好發(fā)于鼻腔內(nèi)，其次是鼻竇，外鼻則較少。按組織來源分類包括骨瘤、軟骨瘤、腦膜瘤、神經(jīng)纖維瘤、血管瘤及內(nèi)翻性乳頭狀瘤等。臨床常見的有骨瘤、血管瘤、內(nèi)翻性乳頭狀瘤。骨瘤（osteoma)多發(fā)于額竇，其次為篩竇。上頜竇和蝶竇均少見。病理分三型：密質(zhì)型、松質(zhì)型和混合型。表現(xiàn)：小的無(wú)癥狀，大的可致局部畸形、疼痛。侵入鼻腔、眼眶、顱內(nèi)可出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。診斷：影像學(xué)。治療：手術(shù)切除。血管瘤（hemangioma)分為毛細(xì)血管瘤和海綿狀血管瘤，前者好發(fā)于鼻中隔，后者好發(fā)于上頜竇和下鼻甲。表現(xiàn)：?jiǎn)蝹?cè)反復(fù)鼻出血、伴鼻塞（鼻腔）或面部隆起、眼球移位（上頜竇）。診斷：表現(xiàn)、鼻腔檢

19、查、影像學(xué)、病檢。治療：手術(shù)切除。內(nèi)翻性乳頭狀瘤內(nèi)翻性乳頭狀瘤（inverting papilloma)是鼻腔鼻竇常見的良性腫瘤。特點(diǎn)：易復(fù)發(fā)（5%-47%），易惡變（7%），具有局部侵蝕破壞力。應(yīng)屬上皮組織邊緣性或交界性腫瘤。男女比例31。多見于5060歲。病因發(fā)病原因至今不清。近年研究發(fā)現(xiàn)本病與人乳頭狀瘤病毒（HPV）感染有關(guān)。病理多單則發(fā)病。好發(fā)于鼻腔外則壁。常多發(fā)呈彌漫性生長(zhǎng)，外觀呈分葉狀、息肉樣或乳頭狀，有蒂或廣基。腫瘤上皮主要由移行細(xì)胞和柱狀細(xì)胞構(gòu)成，向間質(zhì)呈指狀內(nèi)翻生長(zhǎng)，故名內(nèi)翻性乳頭狀瘤。臨床表現(xiàn)鼻塞：多為單側(cè)、持續(xù)性、漸進(jìn)性加重。伴膿涕，偶有血性涕，或反復(fù)鼻出血。偶有頭痛、嗅

20、覺減退。其他：腫瘤累及鄰近部位出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。部分病人有“鼻息肉”摘除手術(shù)史。檢查鼻腔檢查可見：腫瘤大小、硬度不一，外觀呈分葉狀、息肉狀或乳頭狀，粉紅或灰紅色，表面不平，觸之易出血。診斷病史鼻腔檢查影像學(xué)檢查病理檢查治療治療原則：手術(shù)徹底切除腫瘤。手術(shù)方式：鼻內(nèi)鏡手術(shù)、鼻側(cè)切開術(shù)、上唇下進(jìn)路。定期隨訪。惡變者，按惡性腫瘤切除。不宜放療。鼻惡性腫瘤鼻部惡性腫瘤在耳鼻咽喉頭頸外科位居第三。原發(fā)部位鼻竇較鼻腔多見，其中癌多于肉瘤。癌中以鱗狀細(xì)胞癌最為多見，肉瘤中以惡性淋巴瘤最多見，均好發(fā)于上頜竇。原發(fā)性鼻腔惡性腫瘤少見，以未分化癌和鱗狀細(xì)胞癌為主。鼻腔惡性腫瘤臨床表現(xiàn)單側(cè)鼻塞：早期癥狀，呈進(jìn)行

21、性加重。同側(cè)鼻出血：早期為涕血，后逐漸加重。其他：鼻、面部麻木感、脹滿感，頑固性頭痛，嗅覺減退等惡性黑色素瘤可有黑色粘稠鼻涕。晚期：侵犯鄰近器官，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。鼻惡性腫瘤病因長(zhǎng)期慢性炎癥刺激：粘膜鱗狀化生。經(jīng)常接觸致癌物質(zhì)：鎳、砷、鉻及其化合物，硬木屑及軟木料粉塵等。良性腫瘤惡變：內(nèi)翻性乳頭狀瘤等。放射性物質(zhì)：放療后誘發(fā)。外傷：肉瘤?？勺窇浻型鈧?。檢查鼻腔癌腫大多呈廣基息肉樣、乳頭狀、桑葚或菜花狀。粉紅或紅色，質(zhì)地較硬而脆，表面潰破及壞死，觸之易出血。常伴有化膿性鼻竇炎。診斷病史：近期出現(xiàn)單側(cè)進(jìn)行性鼻塞伴血性鼻涕者，或長(zhǎng)期鼻竇炎，近期出現(xiàn)劇烈頭痛和鼻出血者，多次“鼻息肉”手術(shù)及術(shù)后迅速?gòu)?fù)發(fā)者

22、，均應(yīng)懷疑鼻腔惡性腫瘤，尤其是40歲以上病人。診斷影像學(xué)：有助于明確腫瘤的原發(fā)部位及范圍，包括鼻竇X線攝片和CT掃描。病理活檢：確診。治療一般采用以手術(shù)切除為主，術(shù)前、術(shù)后放療和化療為輔的綜合治療。對(duì)放射線敏感的惡性淋巴瘤、未分化癌，應(yīng)以放療和化療為主。晚期腫瘤、高齡患者、體弱不適于手術(shù)者，亦應(yīng)以放療和化療為主上頜竇惡性腫瘤鼻竇惡性腫瘤不易早期診斷。晚期腫瘤可向臨近組織侵犯，很難判斷原發(fā)部位。診斷治療常感棘手，預(yù)后較差。原發(fā)部位與預(yù)后Ohngren將上頜竇腔分為前下內(nèi)、前下外、后上內(nèi)、后上外四個(gè)部分；原發(fā)于前下部分者，預(yù)后較好。原發(fā)于后上部分者，預(yù)后較差，尤其是后上內(nèi)預(yù)后最差。Sebileau

23、以中鼻甲下緣為界，將上頜竇腔分為上、下兩部分。臨床表現(xiàn)早期無(wú)明顯癥狀，隨腫瘤發(fā)展而出現(xiàn)：?jiǎn)蝹?cè)膿血鼻涕：持續(xù)性，晚期可有惡臭。面頰部疼痛或麻木：眶下神經(jīng)，可首發(fā)。單側(cè)進(jìn)行性鼻塞：擠壓或破壞鼻腔外壁。單側(cè)上頜磨牙疼痛或松動(dòng)：侵及牙槽。臨床表現(xiàn)晚期腫瘤破壞竇壁，可引起下列癥狀：面頰部隆起：壓迫破壞前壁。眼部癥狀：壓迫鼻淚管及眶底。硬腭隆起：侵犯硬腭及牙槽。張口困難和神經(jīng)痛：侵犯翼腭窩。顱底受累：顱前窩、顱中窩。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：頜下淋巴結(jié)。診斷有上述相對(duì)早期癥狀者，尤其是40歲以上病人，都應(yīng)懷疑本病。鼻腔檢查：包括前、后鼻鏡和鼻內(nèi)鏡。注意中鼻道新生物、血跡等。上頜竇檢查：用套管針穿刺，插入鼻內(nèi)鏡，直接觀察上頜竇內(nèi)病變。影像學(xué)檢查：鼻竇CT、MRI及PET等