護(hù)理評(píng)估課件

1、護(hù)理評(píng)估心內(nèi)科 王明娟 2014.7.25崗前培訓(xùn) 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)與整體護(hù)理 實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理：責(zé)任護(hù)士為傷病員提供整體護(hù)理服務(wù)，履行基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、治療、溝通和健康教育等護(hù)理工作職責(zé)，使其對(duì)所負(fù)責(zé)的傷病員提供連續(xù)、全程的護(hù)理服務(wù)。 護(hù)士多角色要求：護(hù)理照顧者、護(hù)理計(jì)劃者、護(hù)理管理者、護(hù)理教育者、健康協(xié)調(diào)者、促進(jìn)康復(fù)者 、患者權(quán)益保護(hù)者。 整體護(hù)理程序 ：護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理計(jì)劃護(hù)理實(shí)施護(hù)理評(píng)價(jià) 護(hù)理評(píng)估目的和意義 護(hù)理評(píng)估是護(hù)理程序第一步，評(píng)估的目的就是識(shí)別和獲得來自病人的信息，使護(hù)士、病人、家屬都能夠清楚地了解病人健康和疾病等方面問題，找出病人現(xiàn)存或潛在的健康問題，為明確護(hù)理診斷，制定

2、護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)。 首次見面開始，但隨著病人病情的發(fā)展，必須即使積累和補(bǔ)充，以便及時(shí)修訂計(jì)劃，采取適當(dāng)措施。 動(dòng)態(tài)性、連續(xù)性、全程性 明確評(píng)估的基本原則1、評(píng)估對(duì)象為全體住院病人。入院評(píng)估按照“入院評(píng)估單”所列項(xiàng)目進(jìn)行；住院評(píng)估根據(jù)病人住院情況隨時(shí)進(jìn)行，遵循制度要求符合時(shí)間性，并記錄在案。2、評(píng)估前做好充分準(zhǔn)備，估計(jì)采集資料的難度，確定提供資料的對(duì)象。3、評(píng)估注意尊重病人權(quán)利，保護(hù)病人隱私，保證病人舒適。4、評(píng)估后及時(shí)分析整理資料，按規(guī)范填寫記錄單。評(píng)估基本方法 稱呼病人，做自我介紹說明評(píng)估的意義及所需時(shí)間按照自然狀況、生活狀況、心理狀況和教育需求的順序進(jìn)行提問進(jìn)行護(hù)理體檢：視診、觸診、叩診、

3、聽診、嗅診，生命體征測(cè)量高危護(hù)理安全誘因評(píng)估謝謝患者的配合，囑患者休息禮貌告辭記錄分析、報(bào)告。評(píng)估基本方法 評(píng)估要求： 護(hù)士禮儀舉止規(guī)范；溝通基本技巧實(shí)施合理；自我介紹、患者稱謂規(guī)范；交待溝通目的明確，取得患者配合；提問目的明確；護(hù)理體檢重點(diǎn)突出，體現(xiàn)個(gè)體疾病特點(diǎn)；文書錄入熟練、準(zhǔn)確、無遺漏；高危安全問題告知明確、及時(shí)，患者反饋知曉率100%，并懸掛提示卡、簽字；分析、報(bào)告思路清晰，語言闡述簡(jiǎn)潔明了；護(hù)理問題判斷準(zhǔn)確，交接班重點(diǎn)明確。 評(píng)估的類型1.入院首次護(hù)理記錄2.壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表Braden量表3.自理能力評(píng)估表4.患者跌倒墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估表入院首次護(hù)理記錄6、血液循環(huán)功能：脈率齊 脈

4、率不齊 心脈起搏器 其他： 存 在:心悸 胸悶 胸痛 水腫 末梢循環(huán):溫暖 濕冷 蒼白 紫紺 7、排泄功能:排尿:正常 失禁 少尿 尿頻 尿潴留 排尿困難 排便:正常 失禁 腹瀉 便秘 造痿口 其他:嘔吐 大量出血 大量出汗 引流8、心理狀況:正常 激動(dòng) 焦慮 緊張 恐懼 癡呆 其他： 9、自理能力:自理 部分依賴 全部依賴（請(qǐng)?zhí)顚懙箟嫶诧L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單）10、過敏史:有 無 藥物： 其他： 入院首次護(hù)理記錄11、既往史:高血壓 心臟病 糖尿病 腦血管病 手術(shù)史 其他： 12、肢體活動(dòng):自如 障礙 癱瘓 單癱 側(cè)癱 截癱 交叉癱13、主訴 代訴 ：14、?？瓢Y狀、體征：15、治療原則及處置：16、

5、皮膚：壓瘡：有 無 ,（請(qǐng)?zhí)顚懺和鈳韷函徳u(píng)估表） 其他：17、護(hù)理措施:護(hù)理級(jí)別:特護(hù) 一級(jí)護(hù)理 二級(jí)護(hù)理 三級(jí)護(hù)理， 飲 食:普食 軟食 流食 半流食 母乳 禁食 特食： 護(hù)士長(zhǎng)簽名： 日期： 護(hù)士簽名： 時(shí)間： 案例1心血管 ?？瓢Y狀及體征：胸悶、心悸、胸痛（有無放射痛）、水腫（程度）;心率、心律的情況、皮膚黏膜缺氧情況（輕、中、重度）;有無呼吸困難;有無頭暈、皮膚濕冷、表情淡漠等休克癥狀壓瘡發(fā)生高危人群1、老年人；年齡75歲；2、瘦弱者、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、糖尿 病患者；3、肥胖者；4、意識(shí)不清和服用鎮(zhèn)靜劑者；5、長(zhǎng)期臥床者或截癱者；6、水腫患者；壓瘡發(fā)生的高危人群7、發(fā)熱患者；8、疼痛患

6、者；9、大小便失禁患者；10、因醫(yī)療護(hù)理措施限制活動(dòng)者，如行石膏固定、手術(shù)、牽引的患者；11、晚期腫瘤患者等12 、病情危重的患者13、感覺障礙的患者Braden評(píng)分表評(píng)分內(nèi)容評(píng)估計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分1分2分3分4分1.感知能力完全受限大部分受限輕度受限無損害2.潮濕程度持續(xù)潮濕常常潮濕偶爾潮濕罕見潮濕3.活動(dòng)能力臥床坐椅子偶爾步行經(jīng)常步行4.移動(dòng)能力完全受限非常受限輕微受限不受限5.營(yíng)養(yǎng)攝取能力非常差可能不足充足豐富6.摩擦力和剪切力存在問題潛在問題不存在問題壓瘡危險(xiǎn)分級(jí)的相應(yīng)護(hù)理措施-輕度危險(xiǎn)進(jìn)入壓瘡預(yù)警程序，床尾懸掛危險(xiǎn)標(biāo)識(shí)告知患者及家屬可能出現(xiàn)壓瘡的危險(xiǎn)性，講解注意事項(xiàng)如果長(zhǎng)期臥床或坐輪椅，要

7、使用減壓設(shè)備每2一4小時(shí)翻身拍背一次，觀察受壓部位皮膚情況保護(hù)足跟等其他容易摩擦的部位。潮濕的管理摩擦力和剪切力的管理營(yíng)養(yǎng)的管理每周復(fù)評(píng)一次壓瘡危險(xiǎn)分級(jí)的相應(yīng)護(hù)理措施-中度危險(xiǎn)進(jìn)入壓瘡預(yù)警程序，護(hù)士站有標(biāo)識(shí)，床尾懸掛危險(xiǎn)標(biāo)識(shí)告知患者及家屬可能出現(xiàn)壓瘡的危險(xiǎn)性，講解注意事項(xiàng)建立翻身卡，每2小時(shí)翻身拍背一次，每班進(jìn)行皮膚交接使用氣墊床30度斜側(cè)臥位更換體位。水腫、感覺麻木等危重病人應(yīng)增加翻身次數(shù)保護(hù)足跟潮濕的管理摩擦力和剪切力的管理營(yíng)養(yǎng)的管理每三天復(fù)評(píng)一次壓瘡危險(xiǎn)分級(jí)的相應(yīng)護(hù)理措施-高度危險(xiǎn)進(jìn)入壓瘡預(yù)警程序，護(hù)士站有標(biāo)識(shí)，床尾懸掛危險(xiǎn)標(biāo)識(shí)填寫難免壓瘡申報(bào)表，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部告知家屬患者及家屬可

8、能出現(xiàn)壓瘡的危險(xiǎn)性。必要時(shí)申請(qǐng)護(hù)理部組織人員進(jìn)行護(hù)理會(huì)診。建立翻身卡，制訂翻身計(jì)劃，每1-2小時(shí)翻身拍背一次，每班進(jìn)行皮膚交接，及時(shí)進(jìn)行皮膚評(píng)估使用氣墊床和減壓貼等減壓設(shè)備30度斜側(cè)臥位水腫、感覺麻木等危重病人應(yīng)增加翻身次數(shù)保護(hù)足跟潮濕的管理摩擦力和剪切力的管理營(yíng)養(yǎng)的管理每二天復(fù)評(píng)一次評(píng)估說明鎮(zhèn)靜安眠藥：安定、苯巴比妥、阿普唑侖 等降壓藥：纈沙坦、硝苯地平緩釋片、卡托普利、依那普利等降糖藥：格列吡嗪、格列齊特、二甲雙胍、比格列酮、阿卡波糖等使用藥物：主要是指患者入院前正在服用或住院期間服用的高危藥品。其他高危藥物主要包括：麻醉藥，抗痙攣藥，肌肉松弛藥，緩瀉劑，利尿劑，抗抑郁藥，抗焦慮藥等，同時(shí)使用兩種以上不同類型藥物累計(jì)計(jì)算分值。 視覺障礙：即各種疾病及其他原因?qū)е碌囊曃锊磺逵绊懻Ｉ钫?/p>