精神分裂癥5課件

1、精 神 分 裂 癥 研究進展烏魯木齊市安寧(nnng)醫(yī)院趙靈 2015.4.6第一頁，共四十六頁。精神分裂癥5精神分裂癥的描述性定義(dngy)一組病因未明的精神??；多起病于青壯年；起病多隱襲（少數(shù)患者急性發(fā)作），病程多遷延；常有特殊的知覺、思維、情感和行為等多方面的障礙和精神活動與環(huán)境(hunjng)的不協(xié)調(diào)(分裂)，可伴有認知功能損害，一般無意識障礙。 主要了解流行病學、診斷治療、疾病轉歸（預后）方面的研究進展第二頁，共四十六頁。精神分裂癥5精神分裂癥的具體(jt)特征是一種慢性的，逐漸衰退的 ，以思維，行為和言語(yny)紊亂為特征的精神障礙?；颊叱Ｍ獗砉之?，不修邊幅，出現(xiàn)社會退縮。在

2、發(fā)病期，患者常脫離現(xiàn)實，在前軀期與殘留期，盡管存在許多其他癥狀，患者卻能與現(xiàn)實保持聯(lián)系?；颊弑憩F(xiàn)情感異常（如情感不適切，情感平淡或情感遲鈍）?；颊咭庾R清楚，記憶完整，時間、地點及人物定向力完整，智能正常。第三頁，共四十六頁。精神分裂癥5 精神分裂癥的 研究(ynji)簡史Emil Kraepelin(18561926):提出精神病應分成器質(zhì)性與功能性二大類（這種觀點至今仍在應用）。從臨床(ln chun)現(xiàn)象學角度Kraepelin正式命名為“早發(fā)性癡呆”，強調(diào)此病早期發(fā)作，起病于青少年，最終以精神衰退，即“癡呆”為結局。他將早發(fā)性癡呆分成緊張型、青春型、偏執(zhí)型和單純型。第四頁，共四十六頁。精

3、神分裂癥5精神分裂癥的研究(ynji)簡史Egen Bleuler(18571939):在Kraepelin的基礎上吸收了Freud的觀點，認為本病不一定起病于青春期，不都以癡呆為結局，首次提示“精神分裂癥”這個概念一直沿用至今。把精神分裂癥的癥狀分成基本（核心）癥狀與附加癥狀，基本（核心）癥狀為聯(lián)想障礙，情感淡漠、孤獨癥與矛盾觀念（“4A”癥狀），附加癥狀包括(boku)幻覺、妄想、緊張癥和言語行為障礙等。第五頁，共四十六頁。精神分裂癥5精神分裂癥的研究(ynji)簡史Kurt Schneider:對精神分裂癥癥狀作了深入細致的概述。強調(diào)精神(jngshn)癥狀在診斷中的價值。據(jù)此，提示了精

4、神分裂癥的“一級癥狀”的理論，如具有下列11項中任何一項一級癥狀而無器質(zhì)性疾患，即可診斷為精神分裂癥。 思維化聲、爭論性幻聽、評論行為的幻聽、軀體被動體驗、思維被奪、思維被插入感、思維被廣播、被強加的情感、被強加的沖動、被強加的動機和行為、妄想知覺 第六頁，共四十六頁。精神分裂癥5精神分裂癥的研究(ynji)簡史 Mayer Gross：精神(jngshn)分裂癥是一種精神(jngshn)疾患，其特點是具有特征性的精神(jngshn)癥狀并導致大多數(shù)病人的人格破裂（衰?。?。具有診斷價值的精神癥狀包括思維障礙、原發(fā)妄想、被動體驗、情感淡漠、緊張性行為、幻覺、接觸不良、無自知力以及分裂現(xiàn)象。人格破

5、裂（衰?。┩斐陕詺埣?。第七頁，共四十六頁。精神分裂癥5精神分裂癥流行病學(li xn bn xu)研究精神分裂癥患病率： 國內(nèi)外精神分裂癥流行病學(li xn bn xu)研究資料較豐富，研究較深入，但不同地區(qū)報道差異很大，總患病率在0.315.0 之間（原因？）。第八頁，共四十六頁。精神分裂癥5精神分裂癥流行病學(li xn bn xu)研究研究者時間國家或地區(qū)研究周期患病率（ ）Babigian1980美國1年4.1Bamrah等1991英國1年7.5BenTovim等1986博茨瓦納1年5.3Bland等1988加拿大終生0.3Canino等1987葡萄牙6個月15.0Dillin

6、g等1984聯(lián)邦德國時點3.9Halldin等1984瑞典1年6.0Hodiamont等1987荷蘭時點7.3Hwu等1989中國臺灣終生3.1林 等1981中國時點4.2Nandi等1980印度時點2.2第九頁，共四十六頁。精神分裂癥5精神分裂癥流行病學(li xn bn xu)研究研究者時間國家或地區(qū)診斷方法發(fā)病（ ）Babigian1980美國臨床0.94Bamrah等1991英國ICD0.19Bates等1984加拿大臨床0.10Dilling等1984聯(lián)邦德國臨床0.48Folnegovac等1990克羅地亞ICD0.27Giel等1980荷蘭ICD0.11Jablensky等199

7、2印度臨床 /PSE-CATEGO0.090.35Krasik等1980俄羅斯臨床0.080.23Munk-Joraensen1986丹麥臨床0.070.11沈等1981中國臨床0.11Tien等1992美國DSM1.07.1第十頁，共四十六頁。精神分裂癥5中國精神分裂癥流行病學調(diào)查70年代發(fā)病率調(diào)查：山東嶗山(lo shn)（最低地區(qū)）0.09上海（最高地區(qū)）0.35 四川（次高）0.27 1982年12個地區(qū)調(diào)查：終生患病率：城市6.06 農(nóng)村3.42 總患病率：城市7.11 農(nóng)村4.26 女性患病率高于男性，男女比例為1：1.61993年12個地區(qū)調(diào)查：時點患病率為5.31 終生患病率6

8、.55 第十一頁，共四十六頁。精神分裂癥5精神分裂癥的病因學研究(ynji)病因迄今未明，但并不意味近百年醫(yī)學科學家們對本病病因的不懈(b xi)探索毫無進展。病因學研覺有三個基本難點。 （1）沒有公認的精神分裂癥的動物模型，而在人體上的實驗則受到醫(yī)學倫理學的限制。 （2）大腦皮質(zhì)高級功能的定位進展不大，我們還不知道理解、推理和判斷等心理活動，通過那些具體途徑和具體方式在腦內(nèi)實現(xiàn)。 （3）精神分裂癥本身的異質(zhì)性，許多研究結果只見于部分病人，可重復性較差。第十二頁，共四十六頁。精神分裂癥5精神分裂癥高危因素(yn s)的研究精神分裂癥患者病前的性格特征Kretschmer將其分為(fn wi)三

9、組 不愛交際、沉默寡言、安靜、嚴肅、怪僻。 膽怯、怕羞、纖弱、過敏、神經(jīng)質(zhì)、易激惹、愛好自然和書籍 。舉止端莊、操守嚴謹、迂腐笨拙。第十三頁，共四十六頁。精神分裂癥5精神分裂癥高危(o wi)因素的研究性別- 男女患者(hunzh)機會基本相等。年齡-好發(fā)于青壯年，國內(nèi)報道，發(fā)病年齡以16 35歲為多，國外報道約半數(shù)病人發(fā)病于2030歲。美國報道發(fā)病高峰男性為1525歲，女性為2535歲。90首次發(fā)病年齡與臨床類型有關，Kallmamn研究發(fā)現(xiàn)，偏執(zhí)型平均發(fā)病年齡為35歲，其他所有類型為23歲，中國陶國泰等，偏執(zhí)型平均為32.3歲，青春型24.2歲，單純型22.7歲。種族-沒有相關性社會階層-

10、 據(jù)西方國家調(diào)查 低社會階層比高社會階層患病率高，新近研究發(fā)現(xiàn)，許多低社會階層精神分裂 癥患者實為高社會階層人員患病后生活貧困所致（因病致貧），表明無明顯相關性。第十四頁，共四十六頁。精神分裂癥5精神分裂癥高危(o wi)因素的研究婚姻狀態(tài)- 無明顯相關性生活事件- 臨床發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者病前常有一些生活事件，但是經(jīng)統(tǒng)計學研究與對照但無顯著性差異，生活事件最多起到誘因作用，因此，精神分裂癥又稱為“內(nèi)源性精神病”家族遺傳-遺傳病學調(diào)查揭示，精神分裂癥先證者親屬患本病的概率(gil)遠高于一般人群，血緣關系愈近，患病概率(gil)越高。第十五頁，共四十六頁。精神分裂癥5精神分裂癥的研究(ynji)

11、城市高于農(nóng)村：1982年，國內(nèi)12地區(qū)調(diào)查顯示：城市居民時點患病率為6.06，農(nóng)村為3.42；總患病率（包括(boku)已愈和未愈者）城市為7.11，農(nóng)村為4.26。 與家庭經(jīng)濟水平負相關：1982年調(diào)查顯示：經(jīng)濟水平低的居民平均患病率為10.16，經(jīng)濟水平高的為4.75。最低社會階層的患病率最高（因病致貧）；無職業(yè)的人群患病率明顯高于在業(yè)人群（因病不能就業(yè)或失業(yè)）。 第十六頁，共四十六頁。精神分裂癥5精神分裂癥的研究(ynji)女性高于男性： 12地區(qū)協(xié)作調(diào)查資料表明：女性總患病率為7.07，男性為4.33。以35歲以上年齡組明顯，男女之比為1:1.6。發(fā)病年齡(ninlng)：多在成年早期

12、發(fā)病。男性為1525歲，女性稍晚。第十七頁，共四十六頁。精神分裂癥5精神分裂癥的特殊外貌(wimo)的研究腭部升高，上眶凹陷或突出，內(nèi)眥贅皮，眼裂下斜，鼻翼不對稱，唇耳距離增加，嘴的寬度減小，耳廓突出，耳葉小，手掌長，小指內(nèi)屈，通貫掌等；瘦長(shu chn)無力型體型等（為什么？）。第十八頁，共四十六頁。精神分裂癥5為什么病人(bngrn)變丑了？精神分裂癥患者的大腦無法對他人的表情“心領神會”。-分裂癥氣氛 部分病人發(fā)現(xiàn)腦部有器質(zhì)性改變精神分裂癥患者很難識別眼睛所代表的神情，而fMRI則同時揭示(jish)病人的大腦左側額顳葉網(wǎng)絡功能下降。 第十九頁，共四十六頁。精神分裂癥5精神分裂癥的嗅

13、覺(xiju)缺陷與治療與否無關（不是(b shi)藥物副作用）；與陽性癥狀無關；80以上存在臨床意義的嗅覺損害；與陰性癥狀、認知損害、社會功能損害呈正相關；左側嚴重；家族遺傳性；嗅球體積減??；第二十頁，共四十六頁。精神分裂癥5父親(f qn)年齡Dolore Malaspina:在以色列做的685例精神分裂癥，控制(kngzh)了母親年齡后，發(fā)現(xiàn)父親年齡是精神分裂癥的重要預測指標。與25歲以下的父親相比，每隔5歲年齡段，子女患精神分裂癥的風險就顯著增加。45-49為2.02倍，50歲以上是2.96倍。（女性卵子不變，而精子常變）父親年齡越大，子女患精神分裂癥的風險就顯著增加。第二十一頁，共四

14、十六頁。精神分裂癥5精神分裂癥的診斷(zhndun)一、三個診斷系統(tǒng)：DSM-5 、ICD-10、 CCMD-3癥狀學診斷(zhndun)二、各種輔助檢查-排除腦器質(zhì)性疾病、軀體疾病、精神活性物質(zhì)所致的精神障礙。 確定共病三、精神科評定量表-第二十二頁，共四十六頁。精神分裂癥5癥狀(zhngzhung)學診斷標準-Bleuler（1911）把下列四項癥狀列為精神分裂癥的基本癥狀（四A癥狀）： 1聯(lián)想松弛（Assoziationslockerung）；2、情感障礙（Affektstorung）； 3、孤獨癥（Autismus）； 4、矛盾癥（Ambivalenz）Bleuler重視的主要是陰性(

15、ynxng)癥狀，而將陽性癥狀列為附加癥狀。 第二十三頁，共四十六頁。精神分裂癥5癥狀(zhngzhung)學診斷標準-Schneider（1935）首級（一級）癥狀群 （first rank symptoms，F(xiàn)RS）1、思維化聲； 2、對話性幻聽； 3、評論性幻聽； 4、軀體被動體驗； 5、思維被奪； 6、思維被插入(ch r)； 7、思維被擴散或被廣播； 8、被強加的情感； 9、被強加的沖動； 10、被強加的意志行為； 11、妄想性知覺。第二十四頁，共四十六頁。精神分裂癥5（SRS二級癥狀群）Feighner（1972）標準（圣路易斯標準） 必須符合以下A、B、C三項：A、須滿足以下兩項

16、： a、一種慢性疾患，癥狀至少已持續(xù)6個月，且社會功能不能恢復到病前水平； b、無符合或疑似情感障礙(zhng i)診斷標準的抑郁或躁狂癥狀； B、至少具備下列癥狀之一： a、妄想或幻覺，但無相應的意識迷惘（perplexity）或定向障礙； b、由于邏輯性或條理性缺乏，而難于運用語言進行交流。 C、具備下列三項可確診為精神分裂癥，具備兩項則可作為疑似病例： a、獨身； b、病前社會適應能力、工作適應能力不佳； c、分裂癥家族史； d、一年內(nèi)無酒中毒或藥物濫用所致精神障礙發(fā)作； e、40歲以前發(fā)病。第二十五頁，共四十六頁。精神分裂癥519702014診斷(zhndun)標準研究DSM-I5（美

17、國標準）ICD-110第五章精神和行為障礙診斷標準（國際標準）、 ICD-11即將(jjing)出臺 CCMD-3（中國標準） 此外，還有法國、日本的一些地區(qū)性標準。其中以前兩種標準影響較大，應用也較廣泛。第二十六頁，共四十六頁。精神分裂癥5CCMD-3（中國精神疾病診斷標準(biozhn)）1、癥狀標準2、嚴重標準3、病程標準4、排除標準第二十七頁，共四十六頁。精神分裂癥5臨床分型根據(jù)癥狀表現(xiàn)疾病發(fā)展到一定階段，根據(jù)患者的主要臨床相可分成若干類型不同的類型除臨床表現(xiàn)不同外，在起病形式(xngsh)，病程經(jīng)過均有所不同不同亞型也許還有病因學的不同臨床分型對估計預后和治療反應有一定的指導意義單純

18、型青春型 緊張型偏執(zhí)型 其他類型 第二十八頁，共四十六頁。精神分裂癥5DSM-5（美國標準）的變化“精神分裂癥譜系障礙” 分裂型（人格）障礙 妄想(wngxing)障礙 短暫性精神病性障礙 精神分裂癥樣障礙 精神分裂癥 物質(zhì)/藥物引起精神障礙 由于其他醫(yī)療條件所致的精神障礙取消了五軸診斷取消了分型、取消了嚴重程度標準6大癥狀，16個月的病程，需排除的其他疾病第二十九頁，共四十六頁。精神分裂癥5常用(chn yn)于精神分裂癥的評定量表簡明精神病量表（BPRS) 18項 （ 17分 ） 5類因子分： 焦慮憂郁 、缺乏活動、思維(swi)障礙、激活性、敵對猜疑陽性與陰性癥狀量表（PANSS) 30

19、項 （ 17分） 3類量表分 ： 陽性量表分、 陰性量表分、一般精神病理量表分大體功能評定量表（GAF) 一個項目，即病情概況，9個等級（190分）分數(shù)愈高，病情愈輕第三十頁，共四十六頁。精神分裂癥5精神分裂癥的治療(zhlio)-精神分裂癥的藥物(yow)治療-第一代抗精神病藥物-氯丙嗪 EPS、泌乳素癥、認知損害第二代抗精神病藥物-利培酮 代謝綜合征第三代抗精神病藥物-阿立哌唑第三十一頁，共四十六頁。精神分裂癥5 精神障礙藥物(yow)治療發(fā)展概況 30s 40s 50s 60s 70s 80s 90s ECT氯丙嗪氟哌啶醇 氟奮乃靜甲硫噠嗪洛沙平奮乃靜典型(dinxng)抗精神病藥Ari

20、piprazole 選擇性受體阻斷非典型抗精神病藥氯氮平維思通 奧氮平 思瑞康Ziprasidone治療(zhlio)與預防第三十二頁，共四十六頁。精神分裂癥5精神分裂癥的非藥物(yow)治療發(fā)熱治療(zhlio) （Wagner，1877）巴比妥重復注射的睡眠療法（Klasi。1921）輸氧療法（歐洲，1921）胰島素休克療法（Sakei ，1933）卡地阿唑誘發(fā)痙攣和戊四氮驚厥療法（Meduna，1934）（藥物抽搐）前額葉白質(zhì)切斷術（Moniz，1935）電休克治療（Gerletti和Bini，1937）物理及中西結合治療社會功能康復訓練心理干預第三十三頁，共四十六頁。精神分裂癥5第一代

21、抗精神病藥的分類(fn li)按化學(huxu)結構 酚噻嗪類、硫雜蒽類、丁酰苯類、苯甲酰胺類按效價 高效價 氟哌啶醇、氟奮乃靜 中效價 奮乃靜 、洛塞平 低效價 氯丙嗪、甲硫達嗪第三十四頁，共四十六頁。精神分裂癥5部分第一代抗精神病藥的常用(chn yn)劑量藥物等效劑量（mg）治療量（mg/d）維持量（mg/d）氯丙嗪10020030050400甲硫達嗪10020080050400三氟拉嗪51060530奮乃靜101264824氟奮乃靜2550115泰爾登1005060050400氟哌啶醇2830215舒必利1504001200200600第三十五頁，共四十六頁。精神分裂癥5部分(b fe

22、n)第二代抗精神病的常用劑量藥物等效劑量（mg）治療量（mg) 維持量（mg)氯氮平氨磺必利100100300600400800100300100400利培酮1281.54奧氮平410201020奎硫平齊拉西酮1002040080040802005004060第三十六頁，共四十六頁。精神分裂癥5精神分裂癥患者(hunzh)及家屬的心理干預（護士-健康教育）傳授精神分裂癥的科普知識，使親屬能了解患者的異常表現(xiàn)。降低家庭成員中的負性情緒表達程度，減少批評和指責，使患者感到親情及關心，同時防止對患者的過分保護，避免依賴性。介紹常用精神藥物的治療作用及可能出現(xiàn)的不良反應，督促患者服藥，提高治療的依從性

23、。講解如何對待及應付患者出現(xiàn)影響家庭的不良行為，以減輕親屬的緊張不安的心情(xnqng)及精神負擔。督促患者參加康復訓練，勤作記錄，供醫(yī)護人員參考。有困難時與醫(yī)護人員聯(lián)系的方法。第三十七頁，共四十六頁。精神分裂癥5控制(kngzh)危險性減少自殺生存狀況1950年前沒有專門(zhunmn)的藥物降低(jingd)陽性癥狀去機構化（禁閉）五十年代以來傳統(tǒng)抗精神病藥問世使陽性癥狀降到最小減少復發(fā)19601990優(yōu)化經(jīng)典藥物治療方案，開發(fā)長效劑型1990年開始非經(jīng)典藥物時代降低不良反應，控制陰性癥狀延長穩(wěn)定期改善偏見和疾病恥感90年代末以來優(yōu)化非經(jīng)典藥物，新劑型，新分子改善認知；促進社會功能回歸社會

24、生活伴隨著心理、社會綜合干預措施的發(fā)展第三十八頁，共四十六頁。精神分裂癥5緩解陽性癥狀敵意,攻擊肌注(j zh)用藥到口服用藥的順利轉換減輕共病抑郁 / 躁狂癥狀 精神分裂癥的全病程(bngchng)治療行為(xngwi)控制(急性癥狀)6個月緩解陰性癥狀改善情緒和抑郁癥狀改善認知功能預防自殺預防復發(fā)重整作用生活質(zhì)量714天12月18個月8周13天有效地控制急性期癥狀長期治療，預防復發(fā)治療與預防第三十九頁，共四十六頁。精神分裂癥5精神分裂癥的病程(bngchng)及預后精神分裂癥是一種高患病率，高復發(fā)率，高死亡率、高致殘率的慢性精神疾患（4高）。患者的平均壽命比普通人群大約縮短20。住院天數(shù)占所有疾病所致住院天數(shù)的20。2040的患者有自殺企圖，10%死于自殺。許多(xdu)患者共病其他軀體疾病。第四十頁，共四十六頁