人工股骨頭置換與全髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨頸骨折

1、人工股骨頭置換與全髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨頸骨折【摘要】目的評(píng)價(jià)人工股骨頭置換術(shù)與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的臨床療效。方法107例老年股骨頸骨折患者分成2組，A組61例采用人工股骨頭置換，B組47例采用全髖關(guān)節(jié)置換；平均隨訪時(shí)間6.51.2年510年，按Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定手術(shù)療效并進(jìn)展比擬。結(jié)果術(shù)后1年2組療效無(wú)明顯差異，3年B組療效優(yōu)于A組P0.05。結(jié)論老年股骨頸骨折行人工股骨頭置換或全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的早期臨床效果滿(mǎn)意，但全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的中遠(yuǎn)期療效優(yōu)于人工股骨頭置換?！娟P(guān)鍵詞】股骨頸骨折關(guān)節(jié)成形術(shù)置換髖髖假體老年股骨頸骨折采用人工股骨頭置換或全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的療效仍存在爭(zhēng)議1

2、。筆者對(duì)1997年1月-2002年12月住院的老年股骨頸骨折患者，分別采用人工股骨頭置換和全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療，并就兩者手術(shù)時(shí)間、出血量、并發(fā)癥、術(shù)后療效進(jìn)展比擬，其中107例患者獲得完好的隨訪資料，現(xiàn)報(bào)告如下。1對(duì)象與方法1.1對(duì)象107例根據(jù)入院月份單雙數(shù)分為A、B組，男性38例，女性69例，年齡72.14.3歲6080歲。所有患者骨折前均能獨(dú)立行走，為單側(cè)非病理性股骨頸骨折；骨折類(lèi)型均為Garden型和型，左側(cè)59例，右側(cè)48例；陳舊性骨折21例A組12例，B組9例。合并內(nèi)科疾病主要有高血壓、冠心并糖尿并慢性肺部疾病等。2組病人的臨床資料見(jiàn)表1。表1107例老年股骨頸骨折患者分組及臨床資

3、料略Tab1TheaterialsftheelderlyithferalnekfratureA組(n=61):人工股骨頭置換;B組(n=46):全髖關(guān)節(jié)置換.1.2方法1A組：采用人工股骨頭置換。術(shù)中根據(jù)股骨骨質(zhì)情況，采用骨水泥型假體39例，非骨水泥型假體22例。2B組：采用全髖關(guān)節(jié)置換。髖臼均采用生物型假體，股骨側(cè)采用生物型假體29例、骨水泥型假體17例。手術(shù)采用髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口68例和后外側(cè)切口39例，外側(cè)切口術(shù)后將臀中肌前半部分原位縫合，人工股骨頭置換患者保存關(guān)節(jié)囊完好并縫合。術(shù)后患肢置于外展中立位，防止關(guān)節(jié)脫位，進(jìn)展患肢肌肉的主動(dòng)收縮功能鍛煉，預(yù)防深靜脈血栓。骨水泥固定人工股骨頭置換患者

4、，術(shù)后2周開(kāi)場(chǎng)下床扶習(xí)步器負(fù)重行走；全髖關(guān)節(jié)置換患者及生物型固定的人工股骨頭置換患者，術(shù)后46周開(kāi)場(chǎng)下地，并指導(dǎo)其手扶拐杖或習(xí)步器部分負(fù)重行走，34個(gè)月后完全負(fù)重行走。2結(jié)果2.1手術(shù)情況2組患者平均手術(shù)持續(xù)時(shí)間：A組為81.218.7in，B組為149.123.4in，2組比擬差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P=0.000；術(shù)中出血量和術(shù)后引流血量：A組為457.8128.6L，B組為930.7217.1L，2組比擬差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P=0.000。2.2主要并發(fā)癥住院期間發(fā)生下肢深靜脈血栓A組2例見(jiàn)于陳舊性骨折患者、B組1例，經(jīng)抗凝治療后治愈；傷口脂肪液化2組各1例，經(jīng)及時(shí)擴(kuò)創(chuàng)引流并預(yù)防性抗感染治療，傷口愈

5、合；假體脫位共3例，A組1例反復(fù)脫位行翻修手術(shù)，B組2例經(jīng)閉合復(fù)位成功后，1例未再脫位，另1例反復(fù)脫位行翻修手術(shù)。2.3隨訪結(jié)果出院后平均隨訪6.51.2年510年，每年復(fù)查1次X線。2組患者術(shù)后1年的療效滿(mǎn)意，髖部疼痛發(fā)生率低，程度較輕。術(shù)后3年，A組37例61%在活動(dòng)后出現(xiàn)不同程度的髖痛，其中陳舊性骨折10例10/12，19例需經(jīng)?？诜雇磩S著時(shí)間延長(zhǎng)疼痛程度增加；由于髖臼磨損有3例于術(shù)后3年行翻修手術(shù)、4例于術(shù)后5年行翻修手術(shù)。同期B組13例29%在活動(dòng)后出現(xiàn)髖部疼痛，程度較輕，僅4例需口服止痛劑。手術(shù)后每年復(fù)查1次X線，A組有42例關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，7例假體周?chē)噶翈нM(jìn)展性擴(kuò)大、假

6、體下沉；B組有1例出現(xiàn)假體移位，5例假體周?chē)噶翈нM(jìn)展性擴(kuò)大。2.4髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)采用Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)2，結(jié)果見(jiàn)表2，3。表2A、B組Harris評(píng)分及優(yōu)良率比擬略Tab2parisnftheeanHarrissreandtherateftheexellentandgdbeteengrupAandBA組(n=61):人工股骨頭置換;B組(n=46):全髖關(guān)節(jié)置換.與A組比擬,：P0.05；：P0.01.表3骨水泥與非骨水泥固定組Harris評(píng)分結(jié)果比擬略Tab3parisnftheeanHarrissrebeteentheeentedarthrplastyandtheeentlessA組(

7、n=61):人工股骨頭置換;B組(n=46):全髖關(guān)節(jié)置換.轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3討論3.1手術(shù)方式選擇和療效比擬老年人股骨頸骨折后采用人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)可以使患者早期下床活動(dòng)，恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)，而且不存在骨折不愈合和股骨頭缺血壞死的因素，療效已得到肯定。本組資料顯示，2種手術(shù)方式早期療效均滿(mǎn)意。人工股骨頭置換手術(shù)的創(chuàng)傷孝手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中及術(shù)后出血量少，但隨著時(shí)間延長(zhǎng)，人工股骨頭置換組中髖部疼痛的比例逐漸增加，X線檢查發(fā)現(xiàn)這些疼痛患者大多存在關(guān)節(jié)間隙狹窄，個(gè)別患者股骨頭已發(fā)生中心性脫位，這是由于金屬股骨頭直接磨損髖臼造成的；病人疼痛明顯，影響日常生活，最終需要行髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)，因此對(duì)于相對(duì)年

8、輕、活動(dòng)量較多的患者應(yīng)慎重選擇。全髖關(guān)節(jié)置換組中術(shù)后髖部疼痛的比例較低，程度也較輕，手術(shù)3年全髖關(guān)節(jié)置換組的療效優(yōu)于人工股骨頭置換組，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中及術(shù)后出血較多，對(duì)存在較嚴(yán)重內(nèi)科合并癥患者施行該手術(shù)，將大大增加手術(shù)危險(xiǎn)性。KEisu等的研究說(shuō)明，全髖關(guān)節(jié)置換組Harris評(píng)分優(yōu)于人工股骨頭置換組3。骨水泥使用技術(shù)的改良進(jìn)步了骨水泥固定型股骨柄假體的穩(wěn)定性，減少了股骨柄假體松動(dòng)發(fā)生率，對(duì)骨水泥固定型髖臼假體的松動(dòng)問(wèn)題并沒(méi)有帶來(lái)大的改變，有人主張使用雜交式固定髖臼假體采用生物固定，股骨柄假體采用骨水泥固定，經(jīng)遠(yuǎn)期觀察其松動(dòng)發(fā)生率低4。但本組資料中，17例采用雜交式固定的全髖關(guān)節(jié)

9、置換患者與29例生物型固定者相比，臨床療效并無(wú)明顯差異，有2例在骨水泥周?chē)霈F(xiàn)進(jìn)展性擴(kuò)大的透亮帶；A組中骨水泥假體與生物型假體的臨床療效亦無(wú)明顯差異。筆者認(rèn)為，選擇假體宜綜合考慮患者身體狀況、骨質(zhì)情況、術(shù)后對(duì)活動(dòng)的需求量等，對(duì)術(shù)前活動(dòng)量較大、骨密度正?；蚪咏５幕颊吆线m使用非骨水泥固定；對(duì)年齡偏高、有明顯骨質(zhì)疏松的患者應(yīng)采用骨水泥假體，同時(shí)抗骨質(zhì)疏松治療，而骨水泥假體假如不嚴(yán)格按照現(xiàn)代骨水泥技術(shù)要求進(jìn)展操作，也就不可能到達(dá)骨水泥固定的理想效果。3.2主要并發(fā)癥1下肢深靜脈血栓。老年患者傷后下肢活動(dòng)受限，血液處于相對(duì)滯緩狀態(tài)，術(shù)中下肢極度改變可導(dǎo)致深靜脈損傷，應(yīng)常規(guī)行患肢血管彩超檢查，國(guó)內(nèi)報(bào)道

10、圍手術(shù)期發(fā)生率35%45%，對(duì)高?；颊邚?qiáng)烈建議預(yù)防性使用抗凝藥物5。術(shù)后盡早活動(dòng)也是較好的預(yù)防方式。2人工股骨頭置換術(shù)后疼痛。由于許多股骨頭并非完全圓形，在不同的矢狀面直徑有時(shí)相差12，呈類(lèi)圓形6。目前國(guó)內(nèi)外的股骨頭假體是每個(gè)型號(hào)直徑依次相差2，這樣術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)1左右的偏向。假設(shè)假體頭過(guò)大，關(guān)節(jié)間隙狹窄，易繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；假體頭過(guò)小，術(shù)后對(duì)髖臼的部分壓力過(guò)大，應(yīng)力過(guò)于集中，易加重對(duì)髖臼的磨損，造成中心性脫位。本組患者髖部疼痛主要是因?yàn)轶y臼磨損，12例陳舊性骨折行人工股骨頭置換患者，由于術(shù)前髖關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，髖臼軟骨已經(jīng)蛻變，術(shù)后有9例早期即出現(xiàn)不同程度的髖部疼痛和不適，而且隨著時(shí)間延長(zhǎng)疼痛

11、呈進(jìn)展性加重，其中4例最終行翻修手術(shù)。3人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位。術(shù)后脫位是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見(jiàn)的早期并發(fā)癥，多發(fā)生于手術(shù)后45周。Des等報(bào)道，全髖關(guān)節(jié)置換后首次脫位率為3.2%6.5%，其中15%40%患者需要行翻修手術(shù),60%病人在第一次脫位后再次發(fā)生脫位；因各種原因此行翻修手術(shù)后脫位率高達(dá)7.4%11.4%7。allaghan等報(bào)道首次置換術(shù)后脫位率為7.2%，翻修病例脫位率11.2%，脫位患者中屢次脫位者超過(guò)半數(shù)，21%患者脫位后行翻修術(shù)后再次脫位8。本組3例發(fā)生術(shù)后早期脫位，其中2例為陳舊性骨折。陳舊性股骨頸骨折患者由于長(zhǎng)時(shí)間臥床導(dǎo)致外展肌萎縮乏力，而內(nèi)收肌及髂腰肌緊張，術(shù)中應(yīng)作適當(dāng)松解，維持髖關(guān)節(jié)周?chē)浗M織張力的平衡，術(shù)后患肢置于外展中立位，爭(zhēng)取早日下地站立，恢復(fù)外展肌的力量。另外，患者骨折前髖關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，關(guān)節(jié)置換后活動(dòng)度也都正常，術(shù)后會(huì)無(wú)意識(shí)地將患肢置于容易脫位的位置，應(yīng)告知病人引起脫位的危險(xiǎn)體位，進(jìn)步對(duì)置換關(guān)節(jié)的保護(hù)意識(shí)。(4)假體松動(dòng)。假體松動(dòng)下沉也是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥。由于老年股骨頸骨折多為骨質(zhì)疏松性骨