心包隱窩或竇的影像學(xué)表現(xiàn)

1、心包隱窩(或竇)的影像學(xué)表現(xiàn)2004 年 5 月 18 日 14:40關(guān)鍵詞心包隱窩綜述健康網(wǎng)訊：劉甫庚 陳起航 潘繼戌 衛(wèi)生部北京醫(yī)院放射科，北京100730心包為一堅(jiān)韌的纖維漿膜層，包裹在心臟及大血管根部外面，起著保護(hù)和防止 它們過度擴(kuò)張的作用。當(dāng)臟層心包由心臟表面上升至大血管根部并折返至壁層心包 時(shí)，完全包繞了開主動(dòng)脈，覆蓋了肺動(dòng)脈主干及其分支的縱隔內(nèi)部分，并部分覆蓋 了上腔靜脈。這種發(fā)生在大血管之間的心包反折，形成了心包腔內(nèi)的各種隱窩 (recess)或竇(sinus),其中形同管道狀者稱之為竇，不規(guī)則形者稱為隱窩。它們 包括上隱窩(superior pericardial reces

2、s)、橫竇(transverse sinus) 、 左肺隱窩(left pulmonic recess) 、斜竇(oblique sinus) 、肺靜脈隱窩(pulmonary venous recess)及腔靜脈后隱窩(postcavl recess)。這些隱窩在普通 X線上常不 能顯示，其診斷意義不大；但在CK MR的軸面影像上，各種正常和異常的心包隱窩 可被誤認(rèn)為心包隱窩附近結(jié)構(gòu)，如胸腺、食管、支氣管、肺門和縱隔淋巴結(jié)的病理 改變，已引起學(xué)者們的重視。為此筆者綜述了近年來的國(guó)外文獻(xiàn)，希望引起國(guó)內(nèi)同 道的注意。1心包隱窩(或竇)的解剖1.1心包上隱窩(SPR)臟層心包沿主動(dòng)脈弓向上伸展時(shí)可

3、達(dá)第2前胸肋關(guān)節(jié)水平,1,(平均距主動(dòng)脈根部約6 cm,2,),再向下返折后所形成的隱窩。在此隱窩內(nèi)的心包液僅靠一薄層心 包及縱隔脂肪和胸腺或胸腺區(qū)淋巴結(jié)分開，它向右和位于主動(dòng)脈弓右側(cè)右肺動(dòng)脈之 前的橫竇、向左和位于左肺動(dòng)脈前的隱窩相連接。在氣管分叉水平，心包上隱窩圍繞著開主動(dòng)脈的前、外、后面和主肺動(dòng)脈的前面。在向下的平面上，心包上隱窩和位于升主動(dòng)脈后面的橫竇相連，并向下延伸到主動(dòng)脈根部水平;在矢狀面上，心包上隱窩可向上達(dá)右無名動(dòng)脈起始部。1.2橫竇(TS)橫竇位于主動(dòng)脈和主肺動(dòng)脈之后，左心房上部。它有前直段、中央橫行段和后 直段三部分。前直段為升主動(dòng)脈后部，高約 4.5 cm;在第6或7胸椎

4、水平處中央橫 行段位于近端右肺動(dòng)脈下面，呈一個(gè)稍向后上傾斜的盤狀間隙，在相當(dāng)于第 8胸椎 水平處寬約4 cm;后直段是左、右上肺靜脈之間的心包反折，高約 1.5 cm,2,其 后下部和心包外的隆突淋巴結(jié)相連接。左肺隱窩(LPR)左肺隱窩位于左肺動(dòng)脈的下方，左上肺靜脈之前內(nèi)方。近端與右肺動(dòng)脈平行， 其開口向左，CT上無法看到的左上肺靜脈韌帶，構(gòu)成了這個(gè)隱窩的內(nèi)側(cè)邊緣；前緣和圍繞主肺動(dòng)脈的心包上隱窩相連，后緣可伸向左心耳并伸至左上葉支氣管的前 方。左肺隱窩在右肺動(dòng)脈下方與橫竇相連通，3, 4,因此，Im等,4,人認(rèn)為左肺隱 窩是橫竇的左側(cè)部分。但是，絕大部分學(xué)者堅(jiān)持認(rèn)為左肺隱窩同橫竇一樣，是一個(gè)

5、獨(dú)立的心包隱窩；因?yàn)樽蠓坞[窩和橫竇在軸位 CT掃描和MRI上都有自己的獨(dú)立結(jié) 構(gòu),1 , 3,。斜竇(OS)斜竇位于心房，特別是左房背后，向上延伸至左、右上肺靜脈交匯處之心包反 折。這一反折亦是橫竇的后下壁，因此，在隆竇或隆竇下水平上，斜竇與橫竇之積液均 靠近左房，很難區(qū)分。此時(shí)，斜竇后壁的心包膜直接貼近隆突或隆突下淋巴結(jié)，斜 竇積液易與腫大淋巴結(jié)混淆，1, 2,o肺靜脈隱窩(PVR)肺靜脈隱窩位于上、下肺靜脈之間，其深度常隨著臟層心包膜在血管間的反折 程度而變化。右肺靜脈隱窩正好位于右中葉支氣管的內(nèi)側(cè)和隆突下淋巴結(jié)前方，通 常右肺靜脈隱窩較左肺靜脈隱窩要深一些，這可能是因?yàn)?5流上、下肺靜脈

6、在進(jìn)入心房前形成共干，而右側(cè)者僅 3%,1,。腔靜脈后隱窩（PR）腔靜脈后隱窩環(huán)繞于上腔靜脈后外側(cè)，在右上肺動(dòng)脈和右上肺靜脈之間，是心 包上隱窩的外側(cè)延續(xù)，它覆蓋在占上腔靜脈 1/4的前側(cè)壁或全部上腔靜脈的1/3前 壁上，除了在上腔靜脈入右房處，在該處，上腔靜脈后側(cè)壁的1/3或2/3覆蓋著心包反折,1,；位于心包外氣管旁或奇靜脈窩淋巴結(jié)與之相毗鄰。2心包隱窩（或竇）積液的影像學(xué)表現(xiàn)正常人心包腔內(nèi)含有少量生理性液體，約 20,25 ml 0由于心包腔很薄，這些生 理性液體在胸部平片上是不可見的，在 CT上由于受到心室搏動(dòng)的影響也難以見 到。但是，當(dāng)這些正常量的液體局限于那些位于搏動(dòng)較弱的血管之間

7、的心包隱窩 （或竇）內(nèi)時(shí)，就很容易在CT上顯示出來。特別是心包上隱窩和橫竇內(nèi)，1,5,。 Aronberg等,5,人在116例連續(xù)胸部CT掃描中，心包上隱窩的CT顯示率為49% Chiloss等,6,人認(rèn)為：心包上隱窩在HRCTh顯示率超過49% Shin等,7,人報(bào)告正 常人CT在隆突水平常常能清晰顯示上隱窩和橫竇，在團(tuán)注增強(qiáng)CT掃描中因它們的密度低于周圍血管而更容易顯示。當(dāng)心包隱窩 （或竇）內(nèi)由于心包或心包外的各種原 因所致積液增多時(shí)，心包隱窩（或竇）在影像學(xué)上就更容易得到顯示，1,3,。有學(xué)者 認(rèn)為,8 , 9,:心包內(nèi)積液量只要不少于50 ml ,心包隱窩（或竇）積液在CT上就一定 能

8、得到顯小。心包上隱窩積液上隱窩積液大都表現(xiàn)為開主動(dòng)脈前方之新月形或類圓形致密病變，邊緣光滑， 密度較低，呈囊性結(jié)構(gòu)，CT值在0-10 HU之間。MRI顯示T1權(quán)重像為低信號(hào)，T2權(quán)重像為高信號(hào)。較大量的上隱窩積液在胸部平片也可以發(fā)現(xiàn)，Shin等,7,人報(bào)道的1例心包隱窩積液，在平片上表現(xiàn)為左上縱隔一個(gè)大圓形月中塊樣病變，病變向左 肺膨出，邊緣光滑，密度較低，類似于囊性結(jié)構(gòu)。眾所周知，心包沿著開主動(dòng)脈向 上延伸至第2前肋與胸骨匯合處，10,或者說平均相當(dāng)于主動(dòng)脈根上方 6 cm 處,11,。因此，較大量的上隱窩積液可以向上延伸超過主動(dòng)脈弓到達(dá)胸骨柄水 平,1, , CT表現(xiàn)類似于上縱隔囊性月中塊

9、，易與月中大的胸腺、主動(dòng)脈病變及前縱隔淋 巴結(jié)相混淆。Levy等,1,人認(rèn)為：上隱窩積液可以延續(xù)到主動(dòng)脈弓側(cè)面和左肺動(dòng)脈前方，在主 動(dòng)脈弓右側(cè)與橫竇相連通，這是十分有價(jià)值的特征性表現(xiàn)；另一個(gè)有價(jià)值的特征性 表現(xiàn)是：上隱窩積液可以向后下墜至主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈干之間的縫隙中；但是，當(dāng)這一縫隙被相對(duì)豐富的脂肪填充時(shí)，這一后墜特點(diǎn)就無法看到。MRI在顯示心包隱窩（或竇）的生理性液體方面較CT更靈敏,Black,12,等人報(bào) 告的全部6例的心包上隱窩在標(biāo)準(zhǔn)T1、T2權(quán)重像中均得到較好顯示。在 T1權(quán)重像 為低信號(hào)，在T2權(quán)重像為高信號(hào)；其中兩例同時(shí)做了 CT掃描，其位置、大小、形 態(tài)同CT基本相似。3例T2

10、權(quán)重像為不均勻高信號(hào)，5例上隱窩在翻轉(zhuǎn)角度？20?的 穩(wěn)態(tài)梯度回歸成像（GRASS上類似于血流信號(hào)的高信號(hào)（盡量常常是不均勻高信 號(hào)），這反映了心包上隱窩的長(zhǎng)T2和高質(zhì)子密度，可能是由于活動(dòng)偽影并不是液體流動(dòng)或穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)（steady-statefreeprecession）的結(jié)果。出現(xiàn)在開主動(dòng)脈前后緣的心包上隱窩要和主動(dòng)脈搏動(dòng)偽影鑒別。Qanadli,13,等發(fā)現(xiàn)在57%勺主動(dòng)月螺旋CT掃描中都有這種偽影。用180儂狀內(nèi)插法重建時(shí)可 明顯減少此種偽影的出現(xiàn)。橫竇積液橫竇積液常常表現(xiàn)為隆突水平升主動(dòng)脈后方之新月形、半月形或類圓形囊性病 變，邊緣光滑。MRI表現(xiàn):T1權(quán)重像為低信號(hào)，T2權(quán)重像

11、為高信號(hào)，但也可以表現(xiàn) 為流空信號(hào)。Sechtemm亨,14,人認(rèn)為：這種流空信號(hào)的形成機(jī)制是心包腔內(nèi)液體隨 著心動(dòng)周期快速運(yùn)動(dòng)。Mc Murdo,15,和Im等人研究發(fā)現(xiàn)，橫竇和上隱窩在將近 80%勺無心包滲出者的軸位心臟門;f$延遲回波像上都能見到,T1權(quán)重像均表現(xiàn)為低密度信號(hào)。由于橫竇和上隱窩在主動(dòng)脈弓右側(cè)相連通，因此，它們?cè)谟跋裆系娘@示 率基本相同。但在Zanon,3,等人的61例心包滲出者中，上隱窩和橫竇積液的顯示 率分別為26例(43%)和30例(49%),這可能與橫竇位置較上隱窩低且大部分呈橫行 腔隙有關(guān)。左肺隱窩積液左肺隱窩積液表現(xiàn)為平行于右肺動(dòng)脈的低密度影，它可以呈紡錘形或新

12、月狀， 也可以呈圓形或卵圓形、三角形或甚至不規(guī)則形。其長(zhǎng)度在1.5,4.5 cm 之間，寬度為0.3,1.2 cm。它向前可延伸至肺動(dòng)脈主干，向后可延伸至左主支氣管前壁。 這一隱窩在無心包積液時(shí)23%(14/61)能清楚顯示，3,當(dāng)少量積液時(shí)，顯示率為 40%(6/15),而中到大量積液時(shí)顯示率達(dá) 100%,1,。左肺隱窩積液可以迅速向近側(cè) 的右肺動(dòng)脈后壁接近，然后平行于右肺動(dòng)脈向右延伸變細(xì)，最終由一窄條狀縱隔脂 肪與右肺動(dòng)脈相隔，這種形態(tài)大小的不斷變化是很有價(jià)值的影像學(xué)特征表現(xiàn)。MRI影像是典型的水密度信號(hào)。但在 Zonon,3,等人的30例MRI回顧性分析 中，8例(27%)局限于左肺隱窩

13、的積液，在心臟門控延遲回波像上表現(xiàn)為流空信 號(hào)，其中33例在穩(wěn)態(tài)梯度回歸探測(cè)像上表現(xiàn)為高密度信號(hào)，它支持這一理論：延遲回波像上的流空信號(hào)之形成機(jī)制為液體流動(dòng)。其它斜竇、腔靜脈后隱窩和肺靜脈隱窩在正常人中幾乎很難見到，只有在較大量的 心包滲出時(shí)，它們才不少見。其中，斜竇在少量心包積液時(shí)顯示率為73%（11/15）,在中到大量積液時(shí)為83%（10/12）,1,。上述三個(gè)隱窩（或竇）常常一起 被發(fā)現(xiàn)有積液，積液僅僅局限于其中的一個(gè)或二個(gè)者，還未見到報(bào)道,1,3, o斜竇積液在隆突或隆突下層面常常表現(xiàn)為隆突前方的圓形或類圓形低密度月中塊，它有時(shí) 與橫竇積液很難區(qū)別。腔靜脈后隱窩積液主要表現(xiàn)為上腔靜脈周

14、圍的半月形或類圓 形低密度月中塊影。肺靜脈隱窩積液主要表現(xiàn)為右中葉支氣管內(nèi)前方的梭形或類圓形 低 密度腫塊影。這三個(gè)隱窩（或竇）的積液常常容易與淋巴結(jié)及食管病變相混淆。3心包隱窩（或竇）積液的臨床意義心包隱窩（或竇）在解剖學(xué)上與胸腺、主動(dòng)脈、氣管或支氣管淋巴結(jié)、食管等組 織器官相毗鄰，因此它們的積液常常具有很重要的臨床意義。心包上隱窩與胸腺基底、主動(dòng)脈、氣管相接近，且最高點(diǎn)達(dá)到胸骨柄水平。因此，上隱窩積液常需與胸腺月中塊、主動(dòng)脈病變及前縱隔淋巴腫區(qū)別。少量的 心包上隱窩積液常常因其周圍有薄層心包膜及縱隔內(nèi)的脂肪能夠與胸腺、縱隔淋巴 結(jié)區(qū)別開來。但是，由于上隱窩在橫斷面上是半圓形，較多的上隱窩積

15、液?？杀憩F(xiàn) 為類似于月中大的胸腺或前縱隔淋巴結(jié)腫，1,5,。此時(shí)，測(cè)量上隱窩積液的CT值， 尤其是仔細(xì)尋找它的兩個(gè)影像學(xué)特征表現(xiàn)，能夠有效地幫助我們作出準(zhǔn)確的診斷和鑒別診斷。左肺隱窩可直接延伸至左上葉支氣管，因此它的積液常需與支氣管囊月中、 左肺門支氣管淋巴結(jié)區(qū)別。有時(shí)，少量的積液甚至可表現(xiàn)為等密度淋巴結(jié)。Zenon等人的報(bào)道中，有兩例左肺隱窩積液誤診為淋巴月中。根據(jù)左肺隱窩積液的形態(tài)和大小是不斷變化的這一特征，正確認(rèn)識(shí)其常見影像學(xué)表現(xiàn)，熟悉其各種變化形式有助于其診斷和鑒別診斷橫竇和斜竇緊鄰隆突及食管，腔靜脈后隱窩和右肺靜脈隱窩分別與右中葉管旁或奇靜脈窩相毗鄰，因此，它們的積液常需與這些部位的

16、淋巴結(jié)及食管病變相區(qū)別。一般來說：大部分淋巴結(jié)的密度比積液要高，同時(shí)，這些隱窩 （或竇）的積液都不 局限于本身，而常常同其它隱窩（或竇）積液共同被發(fā)現(xiàn)，這種現(xiàn)象也有助于它們的診斷。心包隱窩（或竇）在沒有心包滲出的情況下，可以被心包月中瘤或囊月中占據(jù)。Levy等人報(bào)道了 1例位于右肺靜脈隱窩內(nèi)的心包裹月中，還引用了1例位于主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈干后面的較大心包裹月中，這例囊月中在橫竇內(nèi)被清晰顯示。除了較大的心包滲出以外，正常人和輕度心包滲出者其心包隱窩（或竇）在胸部平片上是不可見的。CT,特別是HRC前團(tuán)注增強(qiáng)CT及MRI大大提高了心包隱窩積液的影像學(xué)診斷和鑒別診斷。因此，CT和MRI對(duì)心包隱窩（或竇）

17、的影像學(xué)檢查是很有價(jià)值的。作者簡(jiǎn)介：劉甫庚（1964-）,男，湖南邵東縣人，湖南醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)（學(xué)士學(xué) 位），后到北京醫(yī)院放射科工作，副主任醫(yī)師，長(zhǎng)期從事肺部 HRCTW胃腸道雙對(duì)比造影研究，參編專著兩部，現(xiàn)從事肺功能性CT掃描研究參考文獻(xiàn),1, Levy-Ravetch M,Auh YH,Rubenstein WA,Whalen JP,Kazam E.CT of the pericardial recesses.AJR,1985,144:707-,2, Choe YH,Im JG,Park JH,Han MC,Kim CW.The anatomy of the pecicardial spac

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