《西醫(yī)內(nèi)科學(xué)》泌尿系統(tǒng)疾病

1、泌尿系統(tǒng)疾病總論一、掌握腎臟的基本結(jié)構(gòu)與功能二、掌握腎臟疾病的主要臨床表現(xiàn)，常用腎功能檢查的意義，腎臟疾病的診斷三、了解腎臟病學(xué)進(jìn)展。位于腹膜后間隙內(nèi)，脊柱的兩側(cè)。腎臟解剖位置：腹膜后 脊柱兩旁 左右各一左腎：上極平第11胸椎，下極平第2腰椎下緣右腎：上極平第12胸椎，下極平第3腰椎 （比左腎低半個(gè)到一個(gè)椎體）中國成人腎臟 長10.511.5cm 寬57.2cm 厚23cm男性一個(gè)腎臟重量為100140g，女性略輕腎臟大體結(jié)構(gòu)右腎冠狀切面（后面觀）腎皮質(zhì)腎椎體腎乳頭腎小盞腎大盞腎盂泌尿系統(tǒng)組成 由腎、輸尿管、膀胱、尿道及有關(guān)的血管神經(jīng)組成。腎臟腎單位腎小球旁器腎間質(zhì)血管和神經(jīng)每個(gè)腎臟由約100

2、萬個(gè)（80萬110萬）腎單位組成。曲部腎單位腎小體腎小管腎小球腎球囊近端小管細(xì)段遠(yuǎn)端小管直部曲部直部髓襻濾過功能重吸收：2/3 水 電解質(zhì) 小分子蛋白 葡萄糖 氨基酸排泌：蛋白、尿酶逆流倍增：尿液濃縮重吸收：少量水、鈉調(diào)節(jié)體液和酸堿平衡集合管遠(yuǎn)端腎單位2022/9/139腎臟的結(jié)構(gòu)-腎單位腎單位 腎臟微結(jié)構(gòu)解剖生理單位: 腎單位 腎小體腎小管 正 常 腎 小體腎小囊腎小球Cap.叢 血管極尿極腎小球Cap.叢腎小囊腎小球系膜正常腎小球內(nèi)皮細(xì)胞：扁平，胞體布滿小孔（窗孔），作用：抗凝，抗血栓，合成基底膜及血管活性物質(zhì)基底膜（glomerular basement menbrane，GBM） 中層

3、（致密層）：涎酸蛋白（帶負(fù)電荷） 內(nèi)外層（疏松層）：陰離子硫酸肝素陰離子硫酸類肝素蛋白聚糖與腎小球上皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞表面的涎蛋白共同形成電荷屏障。 足細(xì)胞：終末分化細(xì)胞，通過足突附著于基底膜，足突間裂隙孔由裂隙膜封閉。分子篩、分子屏障功能調(diào)節(jié)腎小球選擇通透性合成腎小球基底膜支持腎小球毛細(xì)胞血管足細(xì)胞腎臟微結(jié)構(gòu)腎臟生理功能排泄代謝產(chǎn)物調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定（一）腎小球?yàn)V過功能（二）腎小管重吸收和分泌功能（三）腎臟和激素（一） 濾過功能代謝產(chǎn)物排泄的主要形式.含氮廢物如尿素、肌酐等主要由腎小球?yàn)V過排出馬尿酸、苯甲酸、各類胺類及尿酸主要由腎小管分泌，部分經(jīng)腎小球?yàn)V過排出。腎小球?yàn)V

4、過率（GFR）主要取決于腎小球內(nèi)毛細(xì)血管和腎小囊內(nèi)的靜水壓、膠體滲透壓、濾過膜面積以及濾過膜通透性等。腎血流量自身調(diào)節(jié)機(jī)制：當(dāng)平均動脈壓在80160mmHg范圍內(nèi)波動時(shí)，腎小球毛細(xì)血管壓和GFR可保持相對恒定。（二） 重吸收和分泌功能 每日原尿180,000ml，其中電解質(zhì)成分與血漿相似 每日尿量僅1500ml，99%以上的水和很多物質(zhì)被腎小管重吸收近端腎小管: 濾液的重吸收 Na+通過Na+-K+-ATP酶吸收HCO3-和CL-隨Na+一起轉(zhuǎn)運(yùn)有機(jī)酸、尿酸、藥物腎小管上皮細(xì)胞主動攝取分泌到腎小管腔隨尿排出 葡萄糖 100 氨基酸 100 重吸收 HCO3 90 水、NaCl 70髓袢: 尿液

5、的濃縮和稀釋遠(yuǎn)端腎小管: 調(diào)節(jié)尿液最終成分（三）內(nèi)分泌功能 血管活性激素作用腎本身 : 球旁器分泌， 血管緊張素原血管緊張素血管緊張素醛固酮(RAS系統(tǒng)); 前列腺素族; 激肽系統(tǒng)非血管活性激素作用全身 :EPO ; 1羥化酶腎素血管緊張素系統(tǒng)生化級聯(lián)反應(yīng)一. 尿常規(guī)檢查(一) 蛋白尿 蛋白尿 150mg/d 或尿蛋白/肌酐200mg/g，或尿蛋白定性試驗(yàn)陽性 微量白蛋白尿: 30-300mg/d診斷有無腎損傷的主要依據(jù)是糖尿病、進(jìn)展性腎臟病和心血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素腎臟疾病的檢查生理性蛋白尿健康人，無實(shí)質(zhì)性腎臟病，一般量1g/d，去除誘因后蛋白尿可消失。功能性：輕度、暫時(shí)，常因發(fā)熱、運(yùn)動或充血

6、性心衰誘發(fā)。體位性：常見于青少年，常于直立、脊柱前凸位時(shí)發(fā)生，臥位時(shí)蛋白尿消失。腎小球性蛋白尿：腎小球?yàn)V過膜的損傷。 選擇性蛋白尿-病變輕，僅有白蛋白濾過； 非選擇性蛋白尿-病變重，主要是IgG等高分子蛋白無選擇性濾過。腎小管性蛋白尿：腎小管重吸收障礙，導(dǎo)致2微球蛋白、溶菌酶等小分子蛋白排出。一般2g/24h。溢出性蛋白尿：血中低分子蛋白如輕鏈蛋白、血紅蛋白、肌紅蛋白等，當(dāng)濃度過高時(shí)超過腎小管吸收閾值，可從尿中排出，見于MM、血管內(nèi)溶血、橫紋肌溶解等。肉眼血尿(1ml/L)：外觀洗肉水樣、血樣、醬油樣、血凝塊鏡下血尿：紅細(xì)胞3個(gè)/HP; 腎小球與非腎小球性血尿(尿沉渣相差顯微鏡+尿紅細(xì)胞容積分

7、布曲線)(二) 血尿(三)管型尿上皮細(xì)胞管型: 急性腎炎; 慢性腎炎晚期; ATN; 間質(zhì)性腎炎; 中毒; 腎移植顆粒管型: 急性腎炎后期; 慢性腎炎; 藥物中毒蠟樣管型: 腎小管病變重, 預(yù)后差. 慢性腎炎晚期; 慢性腎衰竭; 腎淀粉樣變性紅細(xì)胞管型透明管型(四) 白細(xì)胞尿、膿尿、細(xì)菌尿白細(xì)胞尿: 白細(xì)胞5個(gè)/HP膿尿：蛻變的白細(xì)胞（膿細(xì)胞）尿細(xì)菌尿： 清潔外陰后無菌技術(shù)下采集的中段尿標(biāo)本，涂片每個(gè)高倍鏡視野均可見細(xì)菌，或培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)超過10萬個(gè)/ml時(shí)，稱為細(xì)菌尿。二. 腎功能檢查 (一) 腎小球?yàn)V過功能: Ccr Scr BUN (二) 腎小管功能1. 近端腎小管功能 2-MG, 視黃醇

8、結(jié)合蛋白等2. 尿濃縮-稀釋試驗(yàn)3. 尿滲透壓測定 (三) 腎血漿流量測定 三. 其他輔助檢查：培養(yǎng); KUB; IVP或逆行腎盂造影；膀胱鏡檢查；放射性核素；超聲檢查；CT；核磁共振。腎活檢腎臟疾病常見綜合征、腎炎綜合征： 以血尿、蛋白尿、少尿、高血壓為表現(xiàn)，其中血尿?yàn)楸貍?。分為急性腎炎綜合征和急進(jìn)性腎炎綜合征、慢性腎炎綜合征。二、腎病綜合征： 主要表現(xiàn)為浮腫，大量蛋白尿（3.5g/d），低蛋白血癥（30g/L），水腫及高脂血癥等。三、無癥狀性尿異常： 表現(xiàn)為無癥狀性蛋白尿和（或）血尿。無高血壓、水腫或氮質(zhì)血癥。四、慢性腎功能衰竭（CKD）： 指腎臟損傷或腎小球?yàn)V過率60ml/（min1.7

9、3m2）時(shí)間3個(gè)月，表現(xiàn)為消化系統(tǒng)癥狀，貧血，心血管并發(fā)癥，夜尿增多，少尿，血肌酐、血尿素氮、血磷升高，血鈣下降和雙腎體積縮小等。五、急性腎衰竭綜合征各種原因引起的血肌酐在48小時(shí)內(nèi)絕對值升高26.4uol/L或較基礎(chǔ)值升高50%或尿量0.5ml/（kg.h），持續(xù)超過6小時(shí)，稱為急性腎損傷。臨床表現(xiàn)為少尿，無尿，含氮代謝產(chǎn)物在血中潴留，水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等。2022/9/1347【腎臟疾病常見綜合癥】 一 腎病綜合癥： 大量蛋白尿，低白蛋白血癥，明顯水腫和或 高脂血癥 二 腎炎綜合癥： 蛋白尿，血尿，高血壓為特點(diǎn)的綜合征。 急性腎炎綜合癥：急起病，病程一年。 急進(jìn)腎炎綜合癥：腎功能急劇惡

10、化，數(shù)月發(fā)展為少尿或無尿腎功能衰竭 慢性腎炎綜合癥：病程遷延一年以上。三 無癥狀性尿異常單純性血尿和或無癥狀蛋白尿，不能解釋白細(xì)胞尿。四 急性腎衰和急進(jìn)性腎衰竭綜合癥五 慢性腎衰竭綜合癥：任何原因?qū)е碌剡M(jìn)行性，不可逆轉(zhuǎn)的 腎單位喪失及腎功能損害?！灸I臟疾病的診斷與防治原則】 診斷方法：病史、癥狀、體征，輔以實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查，可作出診斷。 診斷內(nèi)容：病因、部位、病理、功能、并發(fā)癥。病程尿檢腎功能腎組織學(xué)預(yù)防：治療原則: 去除誘因，一般治療, 抑制免疫及炎癥反應(yīng)， 防治并發(fā)癥, 延緩腎臟疾病進(jìn)展 腎臟替代治療防治原則2022/9/1350一、腎小球病理及免疫發(fā)病機(jī)制研究和對慢性腎衰竭發(fā)病機(jī)制及

11、有關(guān)病理生理研究 ,為制定合適的治療方案創(chuàng)造了條件，促進(jìn)了糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物和新型免疫調(diào)節(jié)劑等的合理應(yīng)用。 環(huán)孢素、他克莫司，雷帕霉素，霉酚酸酯等被應(yīng)用于臨床（腎移植預(yù)防排斥，難治性腎小球?。?，但長期療效、有效劑量及不良反應(yīng)等還有待于進(jìn)一步確定。防治原則2022/9/1351二、降壓治療 腎小球病常伴BP升高, CRF患者90%BP升高。持續(xù)BP升高是加速腎功惡化重要原因之一。 應(yīng)選擇延緩腎功惡化、有腎保護(hù)作用ACEI及ARB類降血壓藥.2022/9/1352三、減少尿蛋白治療 由于蛋白尿本身對腎的有害作用，故不僅要重視病因治療減少尿蛋白，也要重視對癥治療，直接減少尿蛋白排泄。四、紅細(xì)胞生

12、成素、活性維生素D3等廣泛應(yīng)用使CRF者癥狀及生活質(zhì)量改善。HMG-COA還原酶抑制劑他汀類藥降脂和抗凝治療在一些腎臟疾病患者中也顯示一些獨(dú)特的治療作用。2022/9/1353五、飲食治療優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食；低鈉飲食（6g/d）；2022/9/1354六、腎衰竭的腎臟替代治療 （一）腹膜透析：連續(xù)性和間歇性腹膜透析兩種。近年腹膜透析技術(shù)改進(jìn)，感染并發(fā)癥明顯減少。（二）血液透析： 通過擴(kuò)散、對流及吸附清除體內(nèi)積聚的毒性代謝產(chǎn)物，清除體內(nèi) 潴留的水分糾正酸中毒，達(dá)到治療目的。隨著透析設(shè)備更趨先進(jìn)治療效果更好、更安全。2022/9/1355（三）腎移植： 成功腎移植可恢復(fù)正常腎功能（包括內(nèi)分泌和代謝功能）。長期需用免疫抑制劑。新型免疫抑制劑應(yīng)用，腎移植存活率明顯