我國(guó)白內(nèi)障術(shù)后急性細(xì)菌性眼內(nèi)炎治療專(zhuān)家共識(shí)

1、、白內(nèi)障術(shù)后發(fā)生眼內(nèi)炎時(shí)應(yīng)采取的措施我國(guó)白內(nèi)障術(shù)后急性細(xì)菌性眼內(nèi)炎治療專(zhuān)家共識(shí)（2010年）中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)白內(nèi)障與人工晶狀體學(xué)組白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎是白內(nèi)障手術(shù)最嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約為1.3%。雖然并不常見(jiàn)，但一旦發(fā)生，治療和處理極為棘手。在早期診斷后，若治療不規(guī)范，可能導(dǎo)致部分患者的視力難以恢復(fù)，因此其治療方案的制定已成為眼科臨床工作中急需解決的問(wèn)題。為了規(guī)范白內(nèi)障術(shù)后急性細(xì)菌性眼內(nèi)炎的治療，日本眼科界和歐洲白內(nèi)障及屈光手術(shù)學(xué)會(huì)等均相繼制定了相應(yīng)地區(qū)的治療指南，就治療的關(guān)鍵和細(xì)節(jié)提出了具體的指導(dǎo)性意見(jiàn)，對(duì)提高白內(nèi)障術(shù)后急性細(xì)菌性眼內(nèi)炎的治療水平發(fā)揮了極大的推動(dòng)作用。然而，針對(duì)白

2、內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎治療這一亟待規(guī)范的問(wèn)題，我國(guó)眼科界一直未提出相關(guān)意見(jiàn)，國(guó)內(nèi)尚無(wú)參考標(biāo)準(zhǔn)。而我國(guó)各地區(qū)、各級(jí)醫(yī)院眼科醫(yī)師所擁有的診療設(shè)備和醫(yī)療水平存在一定差異，對(duì)于白內(nèi)障術(shù)后出現(xiàn)的眼內(nèi)炎患者，若治療欠規(guī)范，則必然導(dǎo)致醫(yī)患矛盾升級(jí)。為了規(guī)范我國(guó)白內(nèi)障術(shù)后急性細(xì)菌性眼內(nèi)炎的治療方案，提高治療水平，有效挽救患者視力，中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)白內(nèi)障與人工晶狀體學(xué)組根據(jù)我國(guó)白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)感染的現(xiàn)狀，結(jié)合我國(guó)實(shí)際醫(yī)療情況，在日本和歐洲地區(qū)性治療指南的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)認(rèn)真、全面、充分的討論，對(duì)我國(guó)白內(nèi)障術(shù)后急性細(xì)菌性眼內(nèi)炎的治療原則、方案及細(xì)節(jié)提出了以下共識(shí)性意見(jiàn)，以供臨床醫(yī)師在處理白內(nèi)障術(shù)后急性細(xì)菌性眼內(nèi)炎時(shí)參考使用

3、。必須檢查視力。進(jìn)行眼前節(jié)拍照、裂隙燈顯微鏡檢查及B超檢查，行白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白測(cè)定等輔助檢查。前房混濁程度根據(jù)+，分為輕、中、重、極重4級(jí)。在確診時(shí)必須鑒定致病菌，并行藥物敏感性試驗(yàn)。最理想的采集標(biāo)本應(yīng)包括淚液、前房水（2及玻璃體液（m1）,其中玻璃體液的細(xì)菌檢出率最高。4.針對(duì)處于不同階段的感染，采取不同的治療方案（圖1）：1）第1階段：僅前房中度混濁，未見(jiàn)前房積膿和玻璃體混濁，需密切觀(guān)察，必要時(shí)可采用前房抗生素灌洗和（或）輔助療法。（2）第2階段：出現(xiàn)前房積膿，B超檢查未見(jiàn)玻璃體混濁，可進(jìn)行前房抗生素灌洗和玻璃體內(nèi)注射聯(lián)合輔助療法。（3）第3階段：前房積膿合并玻璃體混濁，直接采用玻璃

4、體手術(shù)和玻璃體內(nèi)注射聯(lián)合輔助療法。在臨床實(shí)際應(yīng)用中，每46小時(shí)觀(guān)察1次病情；對(duì)于病情進(jìn)展迅速者，需每2小時(shí)觀(guān)察1次病情，并根據(jù)病情處于階段，不斷調(diào)整治療方案。二、局部給藥的藥物配備方法選用萬(wàn)古霉素（每瓶05g）、頭抱他啶（每瓶1g）。.溶解：從50的生理鹽水瓶中吸取5用于溶解藥物，得到溶解原液。.稀釋?zhuān)河糜嘞碌?5生理鹽水稀釋5溶解原液（稀釋10倍），得到溶解稀釋液，濃度為萬(wàn)古霉素（10g/L）、頭抱他啶（20g/L）o4應(yīng)用方式：得到的溶解稀釋液將用于不同的治療方案：（1）分別吸人1注射器中，各玻璃體內(nèi)注射；（2）分別吸入1ml注射器中，各1ml加入500m1眼用平衡鹽液或其他眼用灌注液中，

5、行前房灌洗、玻璃體內(nèi)灌流。高濃度的萬(wàn)古霉素和頭抱他啶混合，溶解液會(huì)出現(xiàn)混濁，但在上述各種溶解稀釋濃度下，該兩種藥物混合不會(huì)出現(xiàn)混濁。三、治療方式1玻璃體內(nèi)注射：為針對(duì)疑似病例、早期病例的治療或在實(shí)施玻璃體手術(shù)前的初期治療，不必連日給藥，建議3d注射1次。目前治療眼內(nèi)炎最適合的玻璃體注射用藥方案：0/L萬(wàn)古霉素+0/L頭抱他啶ml；0/L萬(wàn)古霉素l+4g/L阿米卡星i(3)0g/L萬(wàn)古霉素ml+g/L頭抱他啶m。將上述配制方法的溶解稀釋液吸入1ml注射器中，玻璃體內(nèi)注射。2玻璃體手術(shù)：是最根本的治療方法。當(dāng)玻璃體出現(xiàn)炎性混濁，患者視力為光感、更差或呈進(jìn)行性下降時(shí)，或者玻璃體內(nèi)注射無(wú)法有效控制病情

6、時(shí)，建議采用玻璃體手術(shù)。手術(shù)時(shí)先采集前房水和玻璃體原液，術(shù)中使用萬(wàn)古霉素和頭抱他啶灌注液灌流，并進(jìn)行前房灌洗，要求完全切除玻璃體，注意術(shù)中并發(fā)癥。前房灌洗及玻璃體內(nèi)灌流應(yīng)按照上述局部給藥的藥物配備方法配制溶解稀釋液，分別吸入注射器中，各加入眼用平衡鹽液或其他眼用灌注液中。3輔助療法一：結(jié)膜下注射，建議每天1或2次，使用溶解稀釋液，劑量為g/L萬(wàn)古霉素ml(在由美國(guó)國(guó)家眼科研究所進(jìn)行的眼內(nèi)炎玻璃體切除術(shù)研究中則為/L萬(wàn)古霉素和/L頭抱他啶(在由美國(guó)國(guó)家眼科研究所進(jìn)行的眼內(nèi)炎玻璃體切除術(shù)研究中則為0L頭抱他啶?？煽紤]選擇性使用。輔助療法二：滴眼液滴眼，每天58次，滴眼液應(yīng)按照上述局部給藥的藥物配備

7、方法配制溶解稀釋液，濃度萬(wàn)古霉素為0/L（在由美國(guó)國(guó)家眼科研究所進(jìn)行的眼內(nèi)炎玻璃體切除術(shù)研究中萬(wàn)古霉素為/L）,頭抱他啶為0/L。抗生素選擇應(yīng)注意廣譜、敏感、低毒和高角膜穿透性，或建議直接使用0.5左氧氟沙星滴眼液，睡前使用同類(lèi)抗生素眼膏。散大瞳孔藥物，如1%阿托品滴眼液，每天2或3次；托吡卡胺滴眼液，每天46次。由于自行配制滴眼液的有效性和安全性難以確定，因此常溫條件下可保存24h，35T條件下可放置7d,但建議盡早用完。輔助療法三：靜脈滴注和口服抗生素。大多數(shù)抗生素通過(guò)靜脈和口服很難穿透到玻璃體內(nèi)，靜脈滴注和口服抗生素僅可作為輔助療法。靜脈滴注的抗生素首選萬(wàn)古霉素（每天2次，每次g）+頭抱

8、他啶（每天3次，每次g）?？诜目股乜蛇x用左氧氟沙星（每天3次，每次一mg）o根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果，進(jìn)一步調(diào)整治療方案。局部和全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物：玻璃體內(nèi)注射地塞米松（無(wú)防腐劑）.mg,嚴(yán)重者可注射潑尼松（每天每公斤體重1g）。成年患者口服潑尼松（每天1次，每次g）或靜脈滴注甲潑尼龍（每天1次，每次mg）o7前房灌洗：使用萬(wàn)古霉素頭抱他啶灌注液充分灌洗前房。灌洗液濃度建議萬(wàn)古霉素為/L,頭抱他啶為g/L。采用上述配制方法的溶解稀釋液，分別吸入1注射器中。各1加入眼用平衡鹽液或其他眼用灌注液中，行前房灌洗。四、臨床注意事項(xiàng)1.對(duì)擬診感染性眼內(nèi)炎的患者，應(yīng)入院進(jìn)行嚴(yán)密觀(guān)察，以進(jìn)一步明確診斷并給予治療。2.原則上結(jié)膜下注射、滴眼、靜脈滴注、口服均為輔助療法。3臨床實(shí)踐中，應(yīng)根據(jù)病情的變化，不斷調(diào)整治療方案。4.在治療的各個(gè)階段，除裂隙燈顯微鏡觀(guān)察外