呼吸機(jī)脫機(jī)講稿

1、關(guān)于呼吸機(jī)脫機(jī)第一張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 撤機(jī)失敗的原因撤機(jī)篩查自主呼吸實(shí)驗(yàn)（SBT）氣道評估SBT失敗的原因術(shù)后機(jī)械通氣患者的呼吸機(jī)撤離長期機(jī)械通氣的撤機(jī)主要內(nèi)容第二張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月呼吸機(jī)撤離的重要性延遲撤機(jī)將增加機(jī)械通氣的并發(fā)癥和醫(yī)療費(fèi)用。過早撤離呼吸機(jī)又可導(dǎo)致撤機(jī)失敗，增加再插管率和病死率。近年來大量文獻(xiàn)證實(shí)呼吸機(jī)撤離計(jì)劃能縮短機(jī)械通氣的時(shí)間，降低機(jī)械通氣患者的病死率。第三張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月一、撤機(jī)失敗的原因原因描述神經(jīng)系統(tǒng)中樞驅(qū)動；外周神經(jīng) 呼吸系統(tǒng)機(jī)械負(fù)荷：呼吸系統(tǒng)的機(jī)械力學(xué)情況；呼吸肌的負(fù)荷增加呼吸肌肉的特性：自

2、身的力量和耐力；代謝狀態(tài)、營養(yǎng)、氧氣的輸送與攝取氣體交換特性：通氣/血流比 心血管系統(tǒng)心臟功能不全，缺血性心臟病 心理因素焦慮和恐懼 第四張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)系統(tǒng)因素位于腦干的呼吸中樞功能失常，可以是結(jié)構(gòu)上的（如腦干中風(fēng)或中樞性窒息），也可以是代謝方面的（如電解質(zhì)紊亂或鎮(zhèn)靜麻醉狀態(tài)）；代謝性或藥物性因素也可導(dǎo)致外周神經(jīng)功能失常。第五張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月呼吸系統(tǒng)的因素吸肌方面包括廢用性肌萎縮，嚴(yán)重的神經(jīng)性肌病或藥物（如神經(jīng)肌肉阻滯劑、氨基糖甙類藥物等）導(dǎo)致的肌病等；呼吸負(fù)荷增加常見于機(jī)體對通氣的需求增加和呼吸力學(xué)的改變，如嚴(yán)重感染時(shí)通氣需求增加，肺

3、水腫、炎癥、纖維化等導(dǎo)致肺的順應(yīng)性下降，支氣管狹窄、炎癥及狹窄的氣管插管使氣道阻力增加。第六張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月代謝因素營養(yǎng)、電解質(zhì)和激素都是能夠影響呼吸肌功能的代謝因素。營養(yǎng)不良導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解代謝和肌肉功能的減退，相反，攝食過度使CO2產(chǎn)生過多，進(jìn)一步增加了呼吸肌的通氣負(fù)荷，故適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持能夠增加撤機(jī)成功的概率；電解質(zhì)缺乏也可損害呼吸肌功能，有研究表明血清磷水平正?？稍黾涌珉鯄骸５谄邚?，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月心血管因素心功能儲備較差的患者，降低通氣支持可誘發(fā)心肌缺血或心力衰竭，可能的機(jī)制包括：自主呼吸時(shí)代謝增加使循環(huán)的負(fù)荷增加；膈肌收縮使血液從腹腔轉(zhuǎn)移

4、至胸腔，導(dǎo)致回心血量增加；胸膜腔負(fù)壓增加左心室后負(fù)荷。 第八張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月心理因素恐懼和焦慮是導(dǎo)致撤機(jī)失敗的非呼吸因素 推薦：對機(jī)械通氣大于24h不能撤機(jī)的患者，應(yīng)盡快尋找原因第九張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月二、撤機(jī)篩查 導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除后應(yīng)開始進(jìn)行撤機(jī)的篩查試驗(yàn)，篩查試驗(yàn)包括下列四項(xiàng)內(nèi)容； 導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除； 氧合指標(biāo)：PaO2 /FiO2150-200；PEEP5-8 cmH2O；FiO20.4 to 0.5；pH7.25； COPD患者：pH7.30，PaO250mmHg，F(xiàn)iO20.35第十張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2

5、022年6月撤機(jī)篩查血流動力學(xué)穩(wěn)定，沒有心肌缺血動態(tài)變化，臨床上沒有顯著的低血壓（不需要血管活性藥的治療或只需要小劑量的血管活性藥物如多巴胺或多巴酚丁胺5-10ug/kg/min）；有自主呼吸的能力撤機(jī)常用的篩查標(biāo)準(zhǔn)如下（應(yīng)用脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)）第十一張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月標(biāo) 準(zhǔn)說 明客觀的測量結(jié)果足夠的氧合（如PaO260mmHg且FiO20.35；PEEP5-10 cmH2O；PaO2/FiO2150-300）穩(wěn)定的心血管系統(tǒng)（如：HR140；血壓穩(wěn)定；不需（或最小限度的）血管活性藥；輕度發(fā)燒或不發(fā)燒（如T38） ；沒有明顯的呼吸性酸中毒；血色素810 g/dL良好的精神活動（如

6、：可喚醒的，GCS13，沒有連續(xù)的鎮(zhèn)靜劑輸注）；穩(wěn)定的代謝狀態(tài)（如：可接受的電解質(zhì)水平 主觀的臨床評估疾病的恢復(fù)期；醫(yī)師認(rèn)為可以撤機(jī)；咳嗽能力的評估 第十二張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)影響撤機(jī)的過程及結(jié)果，臨床常發(fā)生過早撤機(jī)或延遲撤機(jī)，增加再插管率?？山邮艿脑俨骞苈蕬?yīng)該在5-15%之間。再插管使患者的院內(nèi)獲得性肺炎增加8倍，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加6-12倍。而不必要延長機(jī)械通氣可增加患者感染和其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。不同的ICU患者中再插管率的變化范圍是4-23%，在精神和神經(jīng)系統(tǒng)的患者中可高達(dá)33%。第十三張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月推薦意見：實(shí)施機(jī)械通氣的原因被袪除后

7、應(yīng)開始進(jìn)行撤機(jī)篩查試驗(yàn)（推薦級別 A級） 第十四張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 三、自主呼吸實(shí)驗(yàn)符合篩查標(biāo)準(zhǔn)的患者并不一定能夠成功的撤機(jī)，因此，需要對患者自主呼吸的能力作出進(jìn)一步的判斷；目前較準(zhǔn)確的預(yù)測撤機(jī)的方法是三分鐘自主呼吸試驗(yàn)，包括三分鐘T-管試驗(yàn)和CPAP 5cmH2O/psv試驗(yàn)， 三分鐘自主呼吸試驗(yàn)期間醫(yī)生應(yīng)在患者床旁密切觀察患者的生命體征，當(dāng)患者情況超出下列指標(biāo)時(shí)應(yīng)中止自主呼吸試驗(yàn)，轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣：第十五張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月呼吸頻率/潮氣量（L）（淺快指數(shù)）應(yīng)105呼吸頻率應(yīng)8或35次/分自主呼吸潮氣量應(yīng)4毫升/公斤心率應(yīng)140次/分或變化20%，

8、沒有新發(fā)的心律失常氧飽和度應(yīng)90%第十六張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月三分鐘自主呼吸通過后，繼續(xù)自主呼吸30-120分鐘，如患者能夠耐受可以預(yù)測撤機(jī)成功，準(zhǔn)備拔除氣管插管。文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)觀察30分鐘與120分鐘的拔管成功率無差異，在SBT階段進(jìn)行監(jiān)測評估，可以得到最有用的撤機(jī)信息以幫助臨床決策。研究發(fā)現(xiàn)通過SBT 30-120分鐘的患者至少有77%可以成功撤機(jī)。導(dǎo)致SBT失敗的原因有多種，但應(yīng)注意氣管插管引起的不適或持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）伺服閥不敏感/觸發(fā)不良這些醫(yī)源性因素。第十七張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月常用的耐受SBT的標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)描述SBT成功的客觀指標(biāo) 動脈血?dú)?/p>

9、指標(biāo)：（FiO240%,SpO285-90%；PaO250-60mmHg；pH7.32；PaCO2增加10 mmHg）；血流動力學(xué)穩(wěn)定（HR120-140次/分；HR改變20%；收縮壓180200并90mmHg；血壓改變200mmHg，PEEP5cmH2O，F(xiàn)iO20.4以及pH7.25）血流動力學(xué)穩(wěn)定，沒有心肌缺血和臨床低血壓（即不用血管升壓藥或僅使用小劑量血管活性藥如多巴胺及多巴酚丁胺）有初始吸氣能力第三十七張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月推薦4：對呼衰機(jī)械通氣患者正式脫機(jī)的評估應(yīng)在自主呼吸模式期間進(jìn)行，而不是仍在控制通氣支持時(shí)評估，初始簡單的自主呼吸使用于評價(jià)連續(xù)正式SBT的能

10、力。評估正式SBT期間病人耐力標(biāo)準(zhǔn)是呼吸類型，足夠氣體交換，血流動力學(xué)穩(wěn)定以及主觀感覺。SBT耐受時(shí)間為30-120分鐘，應(yīng)試圖考慮永久通氣機(jī)撤離。A推薦5： 患者成功脫機(jī)人工氣道的拔除應(yīng)根據(jù)氣道開放狀況及病人氣道的保護(hù)能力C第三十八張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月推薦6： 機(jī)械通氣患者SBT應(yīng)確定SBT失敗原因，一旦糾正SBT可逆的原因，如果病人仍適合脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)接著做SBT。B推薦7：呼衰SBT失敗機(jī)械通氣患者應(yīng)接受一個(gè)穩(wěn)定的非疲勞的舒適的通氣支持。A推薦8：旨在早期脫機(jī)拔管的麻醉和鎮(zhèn)靜策略，應(yīng)該用于外科術(shù)后病人。 外科患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑抑制了呼吸中樞，疼痛是通氣機(jī)依賴的

11、主要原因。適當(dāng)鎮(zhèn)靜止痛的通氣策略縮短通氣機(jī)支持期限。A第三十九張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月推薦9：通氣機(jī)依賴病人氣管切開的作用B 對危重通氣機(jī)依賴患者提供長期輔助通氣常需做氣切術(shù)。包括改善病人舒適度，更好的氣道管理，降低氣道阻力，增加病人活動，有利于病人發(fā)音講話，可以從口進(jìn)食而且安全，理論上講這些優(yōu)點(diǎn)可減少通氣機(jī)相關(guān)合并癥，促進(jìn)通氣機(jī)依賴病人脫機(jī)，然而，存在手術(shù)過程的危險(xiǎn)和費(fèi)用問題。推薦10：需長期時(shí)間帶機(jī)患者在通氣機(jī)治療開始穩(wěn)定以后應(yīng)考慮氣管切開，作氣切病人會得到更多益處 B第四十張，PPT共四十二頁，創(chuàng)作于2022年6月推薦11：除外有明確的不可逆疾?。ㄈ绺呶患顾钃p傷或晚期肌萎縮側(cè)索硬化