一氧化碳中毒事故調(diào)查報(bào)告

1、平?jīng)銎钸B山水泥有限公司 “227”一氧化碳中毒事故調(diào)查報(bào)告2013年2月27日18點(diǎn)40分，平?jīng)鍪衅钸B山水泥有限公司原料磨粗磨倉(cāng)內(nèi)發(fā)生一起一氧化碳中毒事故，造成4人死亡3人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失341.03萬元。事故發(fā)生后，市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)高度重視并作出重要批示，要求工業(yè)園區(qū)管委會(huì)立即采取緊急措施，全力搶救受傷人員，并做好遇難人員及家屬的善后處置工作。平?jīng)鍪姓闪⒘擞墒邪脖O(jiān)局、監(jiān)察局、公安局、總工會(huì)、工信委、平?jīng)龉I(yè)園區(qū)管委會(huì)組成的事故調(diào)查組（下設(shè)綜合組、管理組、技術(shù)組三個(gè)小組），委托市安監(jiān)局局長(zhǎng)練生輝擔(dān)任事故調(diào)查組組長(zhǎng),并邀請(qǐng)市人民檢察院參加，開展事故調(diào)查處理工作。事故調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、

2、調(diào)查取證、查閱資料和技術(shù)分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理意見及防范措施。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：一、事故發(fā)生單位概況平?jīng)銎钸B山水泥有限公司系甘肅祁連山水泥集團(tuán)股份有限公司控股子公司，成立于2003年9月18日，位于平?jīng)龉I(yè)園區(qū)四十里鋪鎮(zhèn)洪岳村，現(xiàn)有職工318人，管理人員69人，公司領(lǐng)導(dǎo)3人，法定代表人閆宗文，公司設(shè)有各類科室11個(gè)。公司主要經(jīng)營(yíng)水泥及水泥制品的生產(chǎn)、銷售及相關(guān)技術(shù)的研制、開發(fā)、應(yīng)用和技術(shù)咨詢服務(wù)等。二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況（一）事故經(jīng)過2013年2月27日早6點(diǎn)30分，平?jīng)銎钸B山水泥有限公司窯頭點(diǎn)火烘窯

3、，熟料部安排從早上8點(diǎn)30分開始，由班長(zhǎng)柳東生、副班長(zhǎng)黃小龍帶領(lǐng)雪恩、雪龍、陳玉等人將鋼球裝入粗磨倉(cāng)內(nèi)，計(jì)劃第二天中午12點(diǎn)開磨。當(dāng)天下午6點(diǎn)10分左右工作人員加完鋼球，6點(diǎn)20分副班長(zhǎng)黃小龍讓下午上班的巡檢工潘世勇一起關(guān)閉磨門，6點(diǎn)30分潘世勇和雪龍先后進(jìn)入粗磨倉(cāng)，在關(guān)閉磨門時(shí)，雪龍中毒倒地，潘世勇從磨內(nèi)爬出呼救，聽到呼救后，班長(zhǎng)柳東生、副班長(zhǎng)黃小龍、雪恩、陳玉、林順5人先后進(jìn)入磨內(nèi)救人，導(dǎo)致7人全部中毒。6點(diǎn)46分祁連山水泥公司調(diào)度室接到報(bào)告，立即撥打120急救電話，7點(diǎn)40分左右傷者全部救出并送往平?jīng)鍪械谝蝗嗣襻t(yī)院進(jìn)行搶救，經(jīng)急救柳東生、黃小龍、雪龍、陳玉4人因有害氣體中毒已無生命體征，

4、醫(yī)院宣布4人為院前死亡，潘世勇、林順轉(zhuǎn)入心血管科治療。（二）事故救援情況事故發(fā)生后，平?jīng)龉I(yè)園區(qū)管委會(huì)接報(bào)即組織相關(guān)部門指導(dǎo)、配合平?jīng)銎钸B山水泥有限公司迅速開展事故救援，查清并核實(shí)了死亡人員及受傷人員的基本情況，與家屬取得了聯(lián)系。并及時(shí)向市委、市政府和上級(jí)有關(guān)部門做了匯報(bào)。市委書記陳偉、市委副書記市長(zhǎng)臧秋華高度重視，立即做出批示，要求全力做好事故救援及善后處理工作。市政府副市長(zhǎng)楊軍、張正帶領(lǐng)市安監(jiān)局、工信委、平?jīng)龉I(yè)園區(qū)管委會(huì)負(fù)責(zé)人第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)督促工業(yè)園區(qū)管委會(huì)及平?jīng)銎钸B山水泥有限公司，全力做好事故善后工作，維護(hù)好事故現(xiàn)場(chǎng)，隨后安排開展事故調(diào)查處理工作。3月11日，4名死亡人員得到了

5、妥善處置，家屬均按國(guó)家相關(guān)政策法規(guī)得到了相應(yīng)賠償，至5月28日，3名受傷人員均已康復(fù)出院。 四、事故原因及性質(zhì)（一）直接原因副班長(zhǎng)黃小龍未嚴(yán)格按照高危作業(yè)審批制度辦理危險(xiǎn)作業(yè)許可手續(xù)，也沒有按照作業(yè)操作規(guī)程聯(lián)系中控操作員開啟窯尾排風(fēng)機(jī)，違章指揮作業(yè)人員進(jìn)入原料磨粗磨倉(cāng)內(nèi)作業(yè)，是造成事故的直接原因。（二）間接原因平?jīng)銎钸B山水泥有限公司雖然制定了安全操作規(guī)程、熟料部原料磨崗位安全生產(chǎn)檢查流程和高危作業(yè)審批制度等規(guī)章制度，建立了安全管理組織機(jī)構(gòu)，但公司對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，應(yīng)急救援中存在盲目施救，缺乏中毒方面的應(yīng)急救援知識(shí)及演練，公司對(duì)內(nèi)部的安全生產(chǎn)工作的監(jiān)管還不到位。（三）事故性

6、質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起企業(yè)管理人員違章指揮，作業(yè)人員違章作業(yè)，企業(yè)救援人員違規(guī)救援造成的一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、對(duì)責(zé)任人及責(zé)任單位處理建議根據(jù)調(diào)查事實(shí)，依據(jù)安全生產(chǎn)法、生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）、安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定（國(guó)家安監(jiān)總局令第11號(hào)）和甘肅省政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責(zé)任規(guī)定（省政府令第60號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對(duì)事故相關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位提出如下處理建議： (一)、責(zé)任人處理建議1、免于追究責(zé)任1人黃小龍，平?jīng)銎钸B山水泥有限公司熟料部生料組副班長(zhǎng)，未嚴(yán)格按照高危作業(yè)審批制度辦理危險(xiǎn)作業(yè)許可手續(xù)，也沒有按照作業(yè)操作規(guī)程聯(lián)系中控操作員開啟窯尾

7、排風(fēng)機(jī)，違章指揮工作人員進(jìn)入原料磨粗磨倉(cāng)內(nèi)作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)本起事故負(fù)直接責(zé)任，鑒于黃小龍已在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。2、建議給予政紀(jì)處分2人史曉波，平?jīng)龉I(yè)園區(qū)管委會(huì)安全生產(chǎn)和環(huán)境保護(hù)局局長(zhǎng)，未認(rèn)真履行安全監(jiān)管工作職責(zé)，安全隱患排查治理工作落實(shí)不力，對(duì)事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由市安委辦進(jìn)行誡勉談話。朱福林，平?jīng)龉I(yè)園區(qū)管委會(huì)安全生產(chǎn)和環(huán)境保護(hù)局副局長(zhǎng)，分管平?jīng)龉I(yè)園區(qū)安全生產(chǎn)工作，未認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)，對(duì)轄區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作開展不到位，對(duì)事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，參照安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定之規(guī)定，建議給予其行政警告處分。3、對(duì)相關(guān)責(zé)任人的處理建議閆宗文，平?jīng)?/p>

8、祁連山水泥有限公司董事長(zhǎng)，法定代表人，作為安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，長(zhǎng)期不在工作單位，未完全履行工作職責(zé)，安全管理不到位，安全意識(shí)淡薄，對(duì)安全工作缺泛監(jiān)督、指導(dǎo)，對(duì)此次事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例第三十八條及安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行政處分暫行規(guī)定第十二條第七款之規(guī)定，建議由平?jīng)銎钸B山水泥公司董事會(huì)解聘閆宗文平?jīng)銎钸B山水泥公司董事長(zhǎng)職務(wù)。辛文，平?jīng)銎钸B山水泥有限公司總經(jīng)理，作為公司主要負(fù)責(zé)人，未完全履行工作職責(zé)，對(duì)職工安全教育培訓(xùn)不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例第三十八條第二款之規(guī)定，建議給予1.1萬元經(jīng)濟(jì)處罰。參照安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行

9、為政紀(jì)處分暫行規(guī)定第十二條第一、七款之規(guī)定之規(guī)定，建議由祁連山水泥集團(tuán)公司給予其警告處分。王剛，平?jīng)銎钸B山水泥有限公司副總經(jīng)理，作為公司安全工作分管領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)所分管的部門不能嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任，安全管理工作還不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。根據(jù)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例第三十八條第二款之規(guī)定，建議給予0.8萬元經(jīng)濟(jì)處罰。參照安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定第十二條第一、七款之規(guī)定之規(guī)定，建議由祁連山水泥集團(tuán)公司給予其記過處分。王超，平?jīng)銎钸B山水泥有限公司安全管理處處長(zhǎng)，未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)管理責(zé)任，對(duì)作業(yè)人員安全培訓(xùn)教育工作不到位，缺乏應(yīng)急救援知識(shí)及實(shí)際演練，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。根據(jù)生產(chǎn)

10、安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例第三十八條第二款之規(guī)定，建議給予0.7萬元經(jīng)濟(jì)處罰。參照安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定第十二條第一、七款之規(guī)定之規(guī)定，建議由祁連山水泥集團(tuán)公司給予其記大過處分。林順，平?jīng)銎钸B山水泥有限公司熟料部部長(zhǎng)，未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)管理責(zé)任，未能要求班組負(fù)責(zé)人嚴(yán)格按照操作規(guī)程辦理危險(xiǎn)作業(yè)許可手續(xù)，導(dǎo)致事故發(fā)生，負(fù)有直接管理責(zé)任。根據(jù)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例第三十八條第二款之規(guī)定，建議給予0.8萬元經(jīng)濟(jì)處罰。參照安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定第十二條第一、七款之規(guī)定，建議由祁連山水泥集團(tuán)公司給予其記大過處分。陳軍，甘肅祁連山水泥集團(tuán)股份有限公司安全環(huán)保部部長(zhǎng)

11、，未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)管理責(zé)任，對(duì)下屬子公司安全監(jiān)管工作不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。參照安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定第十二條第一、七款之規(guī)定之規(guī)定，建議由祁連山水泥集團(tuán)公司解聘其安全環(huán)保部部長(zhǎng)職務(wù)。李生鈺，甘肅祁連山水泥集團(tuán)股份有限公司分管安全副總裁，作為公司安全工作分管領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)所分管的部門不能嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任，安全管理工作還不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要管理責(zé)任。建議由集團(tuán)公司給予5萬元經(jīng)濟(jì)處罰，省安委辦對(duì)其進(jìn)行約談。劉繼彬，甘肅祁連山水泥集團(tuán)股份有限公司總裁，作為公司主要負(fù)責(zé)人，工作履行不到位，對(duì)集團(tuán)安全監(jiān)管工作不深、不細(xì)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由集團(tuán)公司給予5萬元經(jīng)濟(jì)

12、處罰，省安委辦對(duì)其進(jìn)行約談。脫利成，甘肅祁連山水泥集團(tuán)股份有限公司董事長(zhǎng)，作為集團(tuán)主要負(fù)責(zé)人，未完全履行工作職責(zé)，對(duì)集團(tuán)安全監(jiān)管工作不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由集團(tuán)公司給予5萬元經(jīng)濟(jì)處罰，省安委辦對(duì)其進(jìn)行約談。(二)、對(duì)責(zé)任單位的處理建議1、甘肅祁連山水泥集團(tuán)股份有限公司，在安全管理方面存在漏洞，對(duì)平?jīng)銎钸B山水泥有限公司“227”一氧化碳中毒事故負(fù)有一定的監(jiān)管責(zé)任，建議該公司向省安委辦做出深刻書面檢查，并在全省水泥系統(tǒng)進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。2、平?jīng)銎钸B山水泥有限公司，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，不認(rèn)真履行安全管理責(zé)任，職工安全教育培訓(xùn)不到位，缺乏應(yīng)急救援演練，不能嚴(yán)格落實(shí)安全操作規(guī)程和高

13、危作業(yè)審批制度，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。根據(jù)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例第三十七條第二款之規(guī)定，建議給予40萬元經(jīng)濟(jì)處罰。3、平?jīng)鍪泄I(yè)園區(qū)管委會(huì)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定的監(jiān)管責(zé)任，但鑒于2012年底剛剛成立，園區(qū)管委會(huì)由于機(jī)構(gòu)改革的原因，具體工作人員還沒有到位，相關(guān)安全監(jiān)管工作還沒有實(shí)現(xiàn)有效對(duì)接，建議平?jīng)龉I(yè)園區(qū)管委會(huì)在平?jīng)鍪邪参瘯?huì)全體會(huì)議做出書面檢查，并在全市通報(bào)批評(píng)。六、整改措施建議平?jīng)銎钸B山水泥有限公司“227”一氧化碳中毒事故后果極為慘痛，影響十分惡劣。為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任和相關(guān)部門的監(jiān)管責(zé)任，深入開展水泥制造行業(yè)安全生產(chǎn)大檢查，有效防范類似事

14、故再次發(fā)生，出以下措施建議：1、甘肅祁連山水泥集團(tuán)股份有限公司，要重點(diǎn)針對(duì)“227”事故暴露出的公司各級(jí)管理層存在安全認(rèn)識(shí)、安全管理制度、安全監(jiān)管及安全責(zé)任落實(shí)不到位的問題，在全集團(tuán)分層級(jí)、有重點(diǎn)認(rèn)真開展一次安全大反思與隱患排查治理工作。要站在安全生產(chǎn)關(guān)系到員工生命，關(guān)系到企業(yè)效益的高度，深刻吸取事故教訓(xùn)，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化安全生產(chǎn)監(jiān)管措施，切實(shí)落實(shí)安全責(zé)任，減少和杜絕各類安全事故的發(fā)生。2、“227”事故暴露了平?jīng)銎钸B山水泥公司安全生產(chǎn)基礎(chǔ)工作薄弱，有關(guān)制度及安全操作規(guī)程落實(shí)不到位，安全管理不細(xì)不嚴(yán)，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管嚴(yán)重缺失的問題。通過吸取事故教訓(xùn)，公司一要切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)

15、行安全生產(chǎn)法律法規(guī)及安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，完善企業(yè)內(nèi)部安全管理制度；二要落實(shí)安全防護(hù)措施，科學(xué)編制施工組織方案，嚴(yán)格操作規(guī)程，認(rèn)真履行高危作業(yè)審批制度，嚴(yán)禁違章作業(yè)現(xiàn)象再次發(fā)生；三要認(rèn)真組織開展安全生產(chǎn)大檢查，強(qiáng)化安全檢查力度，扎實(shí)排查事故隱患，確保安全工作落實(shí)到崗到人；四要加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，提高作業(yè)人員自身安全防范意識(shí)、安全操作能力和應(yīng)急技能；五要繼續(xù)完善企業(yè)安全生產(chǎn)事故的應(yīng)急救援預(yù)案，經(jīng)常性開展各類事故科學(xué)演練施救活動(dòng)，提高應(yīng)急救援和處置能力。3、平?jīng)龉I(yè)園區(qū)安全生產(chǎn)和環(huán)境保護(hù)局，要加強(qiáng)轄區(qū)內(nèi)各級(jí)安全管理人員的安全意識(shí)和法律法規(guī)的普及工作，加大安全監(jiān)察人員和企業(yè)主要負(fù)責(zé)人及安全管理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)力度，切實(shí)提高對(duì)安全生產(chǎn)重要性的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)履職能力。要進(jìn)一步加強(qiáng)轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全監(jiān)管工作，深刻吸取“227”事故教訓(xùn)，認(rèn)真開展安全生產(chǎn)大檢查，深入排查企業(yè)安全隱患，按照“全覆蓋、零容忍、嚴(yán)執(zhí)法、重實(shí)效”的要求，做到安全防范措施到位，不留任何盲區(qū)或死角。4、平?jīng)龉I(yè)園區(qū)管委會(huì)要深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真研究解決園區(qū)建設(shè)中的安全監(jiān)管問題，針對(duì)此次事故中暴露出的突出問題，要按照安全生產(chǎn)“屬地管理”原則，認(rèn)真落實(shí)安全監(jiān)管責(zé)任，結(jié)合當(dāng)前正在開展的安全生產(chǎn)大檢查、打非治違和隱患排查專項(xiàng)整治活動(dòng)，認(rèn)真履行隱患整改督辦監(jiān)管職責(zé)，切實(shí)加大安全隱患排查和執(zhí)法力度，嚴(yán)厲打擊各類安全生