不孕不育實驗室診斷

1、 不 孕 不 育 試驗室診療江西不孕不育醫(yī)院 / wenku1第1頁內(nèi)容概念病因診療：檢驗 男方檢驗 女方檢驗第2頁正常受孕概率第3頁不孕不育癥定義凡婚后有正常性生活，未避孕，同居兩年而未能受孕者稱為不孕不育癥。第4頁發(fā)病率 據(jù)文件報道，在人群中，大約有820%夫婦經(jīng)歷了不孕不育癥。第5頁不孕不育原因第6頁妊娠必備條件排卵排精受精、受精卵分裂和輸送著床妊娠維持機能 上述任何一個步驟發(fā)生障礙，都能夠引發(fā)不孕不育。第7頁不孕不育原因單純女方原因占40%單純男方原因占40%男女雙方共同原因占10%不明原因占10%各不一樣國家及地域略有差異。WHO1990年不孕不育病因分布統(tǒng)計：第8頁女性不孕原因（占

2、40%） 內(nèi)分泌原因免疫原因輸卵管原因 卵巢原因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病全身疾病卵巢疾病子宮原因 宮頸原因陰道原因第9頁男性不育原因（占40%）精液異常精子生成障礙先天發(fā)育異常全身原因局部原因精子運輸受阻免疫原因內(nèi)分泌功效障礙性功效異常第10頁男女雙方原因（占10%）缺乏性生活基本知識精神過分擔心免疫原因第11頁不孕不育檢驗從何入手？不孕不育步驟多而復雜，所以需要做檢驗內(nèi)容也多而復雜。普通應從男方檢驗入手男方原因造成不育所占百分比不低檢驗內(nèi)容比較少（精液、血液）無痛苦和傷害比較經(jīng)濟依據(jù)男方檢驗結果，為女方制訂一個系統(tǒng)而有序檢驗方案。第12頁 不孕不育檢驗第13頁男性不育檢驗病史體檢 精液檢驗 （臨檢）

3、-鏡檢內(nèi)分泌激素檢驗（免疫發(fā)光）-E170免疫學檢驗:抗精子抗體（ELISA）-手工睪丸活檢第14頁精液常規(guī)檢驗（正常精液標準） 正常 臨界值 異常精液量（ml） 2.06.0 1.52.0 1.5精子濃度（10 6/ml） 20250 1020 10總精子數(shù)（10 6） 80 2079 20精子活動力活動率（%） 60 4559 45前向運動率（%） 50 3549 35正常精子形態(tài)率（%）30 2029 20白細胞數(shù)（10 6/ml） 1.0 1第15頁激素檢驗男性不育測定激素： 催乳素（PRL）、促黃體生成素（LH）、促卵泡生成激素（FSH）、睪酮（T）4項。第16頁免疫學檢驗：抗精子抗

4、體（AsAb） 抗精子抗體是一個復雜病理產(chǎn)物，男女均可罹患，其確切原因還未完全明了。男性精子、精漿，對男女性來說皆屬特異性抗原，接觸到血液后，男女均可引發(fā)免疫反應，產(chǎn)生對應抗體，妨礙精子與卵子結合，而致不孕。第17頁AsAb人體有些組織因為某種屏障隔絕，不能被免疫系統(tǒng)識別。比如精子抗原發(fā)生在個體發(fā)育后期，晚于免疫耐受期，所以精子特異抗原含有自動和同種免疫原性。而且在正常情況下，精子是與血循環(huán)系統(tǒng)隔絕，從來沒有與淋巴細胞相遇，所以不會發(fā)生免疫反應。一旦因為生殖道損傷或炎癥，使它們相遇，則會發(fā)生免疫反應，產(chǎn)生抗精子抗體。在男性，是本身產(chǎn)生“自衛(wèi)”，引發(fā)自己免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗體，造成“自相殘殺”，使精子

5、難以生存。第18頁引發(fā)男性不育主要免疫學原因是抗精子抗體，精子對成年男性本身是有抗原性。但因為血睪屏障存在不會發(fā)生免疫反應。但生殖系統(tǒng)局部炎癥、外傷及手術等損傷了這一屏障，致使精于及其可溶性抗原漏出并被局部巨細胞吞噬，進而致敏淋巴細胞，發(fā)生抗精子免疫反應生成抗精子抗體。第19頁抗精子抗體(AsAb)臨床意義： 2530不育癥病人抗精子抗體試驗陽性，但本試驗還需結合精液量、精子計數(shù)、精子活動力精子形態(tài)等生殖功效檢驗，才能有效判斷男性生育能力。第20頁女性不孕檢驗內(nèi)分泌激素檢驗（免疫發(fā)光）免疫學檢驗（ELISA）卵巢功效檢驗輸卵管檢驗子宮檢驗宮頸檢驗陰道檢驗HSG(輸卵管碘油造影技術，經(jīng)過這種方法

6、能夠顯視宮腔大致情況 ) 陰道超聲波檢驗腹腔鏡檢驗宮腔鏡檢驗第21頁女方檢驗與診療女性因受月經(jīng)周期所限，不一樣檢驗選擇不一樣時間進行，檢驗應全方面系統(tǒng)并按一定次序進行第22頁激素檢驗女性不孕需測定激素： 催乳素（PRL）、促黃體生成素（LH）、促卵泡生成激素（FSH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）、睪酮（T）6項。第23頁催乳素（PRL，也叫做泌乳素）PRL濃度測定有利于下丘腦-垂體功效障礙診療，垂體腫瘤會造成高催乳素血癥，有時也與男性陽痿相關，高PRL水平普通與溢乳及閉經(jīng)相關，經(jīng)過藥品治療PRL下降后月經(jīng)可恢復正常。第24頁促卵泡生成素（FSH）FSH和LH(黃體生成素)與生殖腺組織生長和生殖

7、活性控制親密相關，在女性，絕經(jīng)期、卵巢切除術后及早熟性卵巢衰竭中FSH上升,FSH與LH之間及FSH與雌激素之間異常關系與神經(jīng)性厭食和多囊卵巢病相關。第25頁在男性，輸精管生長以及保持精子產(chǎn)生往往受FSH調(diào)整，無精癥和少精癥男性FSH水平通常是升高，F(xiàn)SH升高,同時還見于原發(fā)性睪丸衰竭和精細管發(fā)育不全，饑餓，腎衰竭，甲亢和肝硬化等；而睪丸腫瘤普通FSH濃度降低。第26頁黃體生成素（LH）LH濃度升高,見于性腺功效減退，原發(fā)性睪丸衰竭和精細管發(fā)育不全，腎功效衰竭，肝硬化，甲亢及嚴重饑餓。垂體前葉激素分泌不足可引發(fā)LH水平降低，男女低LH水平均可造成不育癥，低LH值可提醒垂體或下丘腦一些功效障礙。

8、第27頁在判別診療下丘腦，垂體或性腺功效障礙時，LH濃度測定是常規(guī)項目，而且與FSH一同測定。另外，LH還用于確定絕經(jīng)期、排卵時間以及監(jiān)控內(nèi)分泌治療。第28頁雌二醇（E2）血清E2測定對評價各種月經(jīng)異常是非常有用指標：如女孩青春期提前或延遲，原發(fā)性或繼發(fā)性閉經(jīng)、卵巢早衰等。在男性，若有女性化綜合征，乳房女性化以及睪丸癌等也會有E2上升。在不育癥患者中血清E2監(jiān)別監(jiān)測，對于監(jiān)控誘導排卵及隨即治療是非常有用。第29頁睪酮（Testoserone,T)男性血清Testo測定有利于睪丸功效障礙診療。女性血清Testo測定有利于評價多毛癥，脫發(fā)和月經(jīng)異常。第30頁孕酮（Prog,P）Prog濃度在測定用

9、于判斷有沒有排卵及未孕女性黃體功效。第31頁女性性激素檢驗參考范圍1.促黃體生成素(LH) 卵泡期:2.12-10.89 排卵期:19.8-103.3 黃體期:1.20-12.86 絕經(jīng)期:10.87-58.64 2.促卵泡刺激素(FSH) 卵泡期:3.85-8.78 排卵期:4.54-22.51 黃體期:1.79-5.12 絕經(jīng)期:16.74-113.5 3.泌乳素(PRL) 50歲 2.74-19.64 4.孕酮 (Prog) 卵泡期:0.31-1.52 黃體期:5.16-18.56 絕經(jīng)期:0.08-0.78 5.雌二醇(E2) 卵泡期:24-114 黃體期:80-273 絕經(jīng)期:20-

10、88 6.睪酮(T) 卵泡期:0.1-0.75第32頁 卵泡期（增生期、排卵前期）月經(jīng)周期第614天，普通歷時 810天，此時卵巢內(nèi)，一些原始卵泡開始 生長發(fā)育，稱卵泡期。（處于增生期） 此期由上次月經(jīng)停頓日開始至卵巢排卵日止。此期卵泡粒膜細胞在FSH和LH作用下產(chǎn)生雌激素，在雌激素作用下，子宮內(nèi)膜快速增殖，血管增生，腺體增寬加長，但不分泌。此期末，卵巢排卵。假如卵細胞成熟后，因故未能排出，也將進入下一期。第33頁 排卵期 女性排卵日期普通在下次月經(jīng)來潮前14天左右。為了保險起見，我們將排卵日前5天和后4天，連同排卵日在內(nèi)共10天稱為排卵期。其余除月經(jīng)期以外時間稱為安全期。第34頁黃體期此期由

11、排卵日算起，到月經(jīng)到來之前,歷時1314天。卵巢受黃體刺激素影響，分泌黃體素，維持增厚子宮內(nèi)膜，以利受精卵著床，若無受精卵著床，子宮內(nèi)膜便會崩解，月經(jīng)周經(jīng)隨著月經(jīng)來潮結束。月經(jīng)周期第1528，此時卵巢內(nèi)卵泡發(fā)育成熟，并排卵逐步形成黃體。（處于分泌期） 在雌激素和孕激素協(xié)同作用下，子宮內(nèi)膜深入增生、血管滋長、腺體開始分泌含糖原粘液。這一期末，子宮內(nèi)膜增加到達極點，為受精卵種植和繼續(xù)發(fā)育準備了條件。第35頁 絕經(jīng)期從現(xiàn)實當中有不少人認為，更年期就是指絕經(jīng)期，其實這是含義完全不一樣兩個醫(yī)學概念。更年期是指婦女從性腺功效衰退開始至完全喪失為止一個轉變時期；而絕經(jīng)則僅僅是指月經(jīng)絕止不行。也就是說，即使絕

12、經(jīng)是更年期明確標志，但它只是更年期中一個里程碑，并不包含更年期全部過程。第36頁 四種激素改變曲線第37頁 檢驗時間與注意事項：檢驗內(nèi)分泌最好在月經(jīng)來潮第三天。但對于月經(jīng)長久不來潮而且又急于了解檢驗結果者，則隨時能夠檢驗，這個時間就默認為月經(jīng)前時間，其結果也就參考黃體期檢驗結果。第38頁免疫學檢驗不孕不育4項抗體測定是： 抗心磷脂抗體（ACA） 抗子宮內(nèi)膜抗體（EmAb） 抗精子抗體（AsAb） 抗卵巢抗體（AoAb）第39頁受孕必須具備以下條件： 卵巢排出正常卵子；精液正常并有正常精子；卵子和精子能夠在輸卵管內(nèi)相遇并結合成受精卵，受精卵被順利地輸送入子宮腔；子宮內(nèi)膜已充分準備適合于受精卵著床

13、。這些步驟中有任何一個不正常，便能妨礙受孕。第40頁（一）抗心磷脂抗體（ACA）抗心磷脂抗體（ACA）是一個以血小板和內(nèi)皮細胞膜上帶負電荷心磷脂作為靶抗原本身抗體。常見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）及其它本身免疫性疾病。該抗體與血栓形成、血小板、自然流產(chǎn)或宮內(nèi)死胎關系親密。第41頁 ACA產(chǎn)生相關原因許多原因與ACA產(chǎn)生親密相關，常見原因有： （1）本身免疫性疾?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡 （SLE)、類風濕性關節(jié)炎（RA）硬皮病等； （2）病毒感染：如腺病毒、風疹病毒、水痘病 毒、腮腺炎病毒等感染； （3）其它疾病：如支原體系統(tǒng)疾病等； （4）口服一些藥品：如氯丙嗪、吩噻嗪等； （5）少數(shù)無顯著氣質性疾

14、病正常人，尤其是老年人。第42頁 ACA作用機制ACA它是一個酸性磷脂異質性本身抗體，其主要經(jīng)過爭奪胎盤血管磷脂受體，造成胎盤血管痙攣缺血，血栓形成，胎盤栓塞、脫膜血管血栓形成，最終造成流產(chǎn),死胎。第43頁ACA陽性 說明可能有抗磷脂綜合征，主要表現(xiàn)為重復發(fā)作血液高凝狀態(tài)，血栓形成，血小板降低，常伴重復發(fā)生流產(chǎn)，死胎。ACA陽性孕婦在妊娠早期易重復流產(chǎn)，在妊娠中、后期易發(fā)生宮內(nèi)胎兒死亡。 第44頁（二）抗子宮內(nèi)膜抗體 (EmAb)EmAb是一個免疫性反應物。EmAb能引發(fā)子宮內(nèi)膜免疫病理損傷而影響受精卵著床,也可引發(fā)發(fā)生早期流產(chǎn)。EmAb、AsAb （抗精子抗體）和TORCH （病毒抗體）是引

15、發(fā)人類不孕,流產(chǎn)三個主要原因。聯(lián)合檢測則更能夠提升敏感性。 第45頁 EmAb產(chǎn)生子宮內(nèi)膜是胚胎著床和生長發(fā)育之地，但在病理狀態(tài)下，如子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌癥等，可轉化成抗原或半抗原，刺激機體本身產(chǎn)生對應抗體。另外，人工流產(chǎn)刮宮時，胚囊也可能作為抗原刺激機體產(chǎn)生抗體。 （一旦女性體內(nèi)有EmAb存在，便會造成不孕、停孕或發(fā)生流產(chǎn)。不少女性因在首次妊娠時作了人流，而不再懷孕，這種繼發(fā)不孕癥患者多數(shù)是因為體內(nèi)產(chǎn)生了EmAb.）第46頁 EmAb作用機制當EmAb因為重復刺激而大量產(chǎn)生到達一定含量時，可與本身子宮內(nèi)膜組織發(fā)生抗原抗體結合反應，并激活免疫系統(tǒng)引發(fā)損傷性效應，造成子宮內(nèi)膜組織

16、細胞生化代謝及生理功效損害，干擾和妨礙精卵結合，受精卵著床和胚囊發(fā)育而造成不孕或流產(chǎn)。第47頁EmAb就屬于本身抗體，在正常育齡期女性中也能夠檢測到，但在不孕癥人群中，尤其是患有子宮內(nèi)膜異位癥女性中更多見。37%-50%不孕、流產(chǎn)及子宮內(nèi)膜異位癥患者EMAb陽性。第48頁在女性免疫性不孕中，EmAb是非常主要原因。臨床上已顯示了抗子宮內(nèi)膜抗體檢測對不孕(不育)癥診療和預后含有及其主要價值不孕和流產(chǎn)原因是多方面，抗子宮內(nèi)膜抗體和抗精子抗體是兩個非常主要免疫原因。第49頁（三）抗精子抗體（AsAb） 男性精子、精漿，對女性來說皆屬特異性抗原，接觸到血液后，男女均可引發(fā)免疫反應，產(chǎn)生對應抗體，妨礙精

17、子與卵子結合，而致不孕。第50頁男性能夠產(chǎn)生抗精子抗體，那么婦女是否也會產(chǎn)生呢？ 精子對于婦女來說顯然是一個異物。正常情況下婦女不會產(chǎn)生抗精子抗體，不過在某種情況下，可能因為女性生殖道炎癥和損傷，在女性血清和宮頸粘液中也會產(chǎn)生抗體。這種抗體存在會妨礙精子穿透宮頸粘液和受精。（一些學者對比了妓女和未婚婦女體液中抗精子抗體存在情況，發(fā)覺妓女中陽性率為，而未婚婦女中僅有。所以妓女懷孕可能性比其它婦女要低得多。）第51頁 AsAb作用機制女性生殖道，尤其是子宮體內(nèi)巨噬細胞，在AsAb陽性時便把精子看成“異物”識別并大肆進行吞噬。正常情況下，女性血液中是沒有AsAb，但在上述特殊情況下，女性機體對精子、

18、精液這一抗原進行“自衛(wèi)”，“一家人不認識一家人”，引發(fā)免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗體。第52頁抗精子抗體能夠引發(fā)男女不育。尤其是那些不明原因不育夫婦應該查一查是否存在抗精子抗體?？咕涌贵w存在造成不育這一事實給人們以啟示：有可能經(jīng)過制造抗精子疫苗到達免疫避孕目標。當前這方面研制工作已取得了一些可喜結果。第53頁（四）抗卵巢抗體（AoAb）AoAb是一個靶抗原在卵巢顆粒細胞、卵母細胞、黃體細胞和間質細胞內(nèi)本身抗體，它產(chǎn)生可影響卵巢和卵泡發(fā)育和功效，造成卵巢早衰、經(jīng)期不規(guī)律、卵泡發(fā)育不良，甚至不排卵產(chǎn)生抗生育效應。所以，AoAb非常輕易造成女性不孕，但不排除極少數(shù)特例有懷孕可能性，只是這種可能性微乎其微。第54頁 AoAb產(chǎn)生卵巢組織中抗原成份復雜，正常機體含有本身免疫調(diào)整功效，能產(chǎn)生極弱抗體，幫助去除體內(nèi)衰老變性本身成份。一旦因為感染、手術等原因使其抗原異常表示，免疫系統(tǒng)對本身組織產(chǎn)生過分免疫應答，則會產(chǎn)生過強體液免疫和細胞免疫反應，所包括組織免疫活性細胞數(shù)量增多，造成AoAb產(chǎn)生。第55頁 AoAb作用機制AoAb是引發(fā)存在于卵巢顆粒細胞、卵母細胞、黃體間質細胞內(nèi)一個靶抗原本身抗體?？孤殉部贵w與抗原抗體結合形成抗原抗體免疫反應能夠引發(fā)卵巢免疫操作，影響卵巢正常發(fā)育和功效，并可造成卵巢衰竭或卵泡成熟前閉鎖，卵子退化和