神經(jīng)源性膀胱處理

1、神經(jīng)源性膀胱處理神經(jīng)源性膀胱處理第1頁(yè)膀胱和尿道主要功效以較低膀胱內(nèi)壓和較高尿道壓力儲(chǔ)存尿液；規(guī)律地排出尿液。儲(chǔ)尿和排尿在中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)（交感、副交感和軀體神經(jīng)）控制下協(xié)調(diào)完成。當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病造成神經(jīng)功效異常，引發(fā)膀胱儲(chǔ)存和排空機(jī)制發(fā)生障礙時(shí)，即發(fā)生神經(jīng)源性膀胱。神經(jīng)源性膀胱處理第2頁(yè)膀胱控制障礙病理基礎(chǔ)中樞性損傷：脊髓排尿中樞以上損傷，但排尿中樞本身功效存在，代表性表現(xiàn)為反射性膀胱。外周性損傷：骶叢神經(jīng)損傷，造成膀胱神經(jīng)支配完全喪失，代表性表現(xiàn)為真性尿失禁。神經(jīng)源性膀胱處理第3頁(yè)下尿路解剖 排尿控制外周結(jié)構(gòu)逼尿肌括約肌內(nèi)括約?。汉竽虻榔交?膀胱頸外括約?。号枨慌c尿道周圍橫紋肌神經(jīng)

2、源性膀胱處理第4頁(yè)逼尿肌：由內(nèi)縱、中環(huán)和外縱三層平滑肌纖維相互交織排列而成 神經(jīng)源性膀胱處理第5頁(yè)尿道括約肌功效性內(nèi)括約肌和解剖學(xué)外括約肌。內(nèi)括約?。嚎伤萁四虻篮桶螂最i隨膀胱儲(chǔ)尿量增加，內(nèi)括約肌不停增高壓力，從而使近端尿道壓力高于膀胱內(nèi)壓力。膀胱收縮時(shí)，膀胱頸和近端尿道括約肌向上向外牽拉，使其扁平結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)閳A形結(jié)構(gòu)，阻力下降。外括約?。簷M紋肌，收縮使尿道阻斷。 神經(jīng)源性膀胱處理第6頁(yè)內(nèi)括約肌神經(jīng)源性膀胱處理第7頁(yè)內(nèi)括約肌-儲(chǔ)尿時(shí)塌陷-關(guān)閉神經(jīng)源性膀胱處理第8頁(yè)內(nèi)括約肌-排尿過(guò)程變圓-開放神經(jīng)源性膀胱處理第9頁(yè)外括約肌內(nèi)環(huán)外環(huán)神經(jīng)源性膀胱處理第10頁(yè)下尿路神經(jīng)支配膀胱儲(chǔ)尿和排尿控制神經(jīng)支配交

3、感神經(jīng)副交感神經(jīng)軀體神經(jīng)中樞控制下相互協(xié)調(diào) 神經(jīng)源性膀胱處理第11頁(yè)副交感神經(jīng)-支配逼尿肌-排尿副交感節(jié)前纖維自脊髓S24節(jié)段發(fā)出隨盆神經(jīng)至膀胱叢，與膀胱壁器官旁神經(jīng)節(jié)或壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元，發(fā)出節(jié)后纖維支配逼尿肌。逼尿肌含有膽堿能受體，副交感神經(jīng)分泌乙酰膽堿與其結(jié)合，使膀胱逼尿肌收縮，尿道內(nèi)括約肌舒張而排尿。 神經(jīng)源性膀胱處理第12頁(yè)交感神經(jīng)-支配逼尿肌-儲(chǔ)尿來(lái)自脊髓T11L1,2發(fā)出纖維經(jīng)腹下神經(jīng)抵達(dá)腹下神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元后發(fā)出節(jié)后纖維分布到平滑肌末梢分泌去甲腎上腺素，使以腎上腺素能受體為主膀胱頸平滑肌與尿道內(nèi)括約肌收縮，使以受體為主逼尿肌松弛而抑制排尿。 神經(jīng)源性膀胱處理第13頁(yè)軀體神經(jīng)主

4、要由第24骶神經(jīng)組成陰部神經(jīng)支配尿道外括約肌，使其收縮并維持其擔(dān)心性。 神經(jīng)源性膀胱處理第14頁(yè)膀胱神經(jīng)支配示意圖T11-L2交感S2-4副交感陰神經(jīng)神經(jīng)源性膀胱處理第15頁(yè)中樞性排尿反射脊髓內(nèi)排尿反射初級(jí)中樞（脊髓圓錐）接收腦干及大腦皮質(zhì)高級(jí)中樞調(diào)整。膀胱脹滿感覺經(jīng)薄束上行達(dá)腦干及大腦皮質(zhì)。自這些中樞下行纖維，經(jīng)錐體束及錐體外系下行，調(diào)整脊髓排尿初級(jí)中樞。神經(jīng)源性膀胱處理第16頁(yè)中樞排尿反射-對(duì)膀胱徹底排空作用腦干排尿中樞對(duì)脊髓排尿反射起促進(jìn)或抑制作用。排尿開始后，膀胱感受壓力刺激已在維持排尿反射所需閾值之下，此時(shí)，腦干排尿中樞作用為維持和促進(jìn)逼尿肌繼續(xù)收縮及尿道膜部括約肌松弛，使膀胱完全排

5、空。 神經(jīng)源性膀胱處理第17頁(yè)大腦皮質(zhì)（1）額葉：存在逼尿肌運(yùn)動(dòng)中樞，在正常儲(chǔ)尿期，該中樞抑制排尿反射。損傷時(shí)可出現(xiàn)逼尿肌反射亢進(jìn)，常表現(xiàn)為尿失禁。（2）旁中央小葉（中央前回和中央后回上部）：控制尿道外括約肌和盆底肌等骨骼肌隨意活動(dòng)。神經(jīng)源性膀胱處理第18頁(yè)丘腦：在排尿沖動(dòng)傳遞方面起上傳下達(dá)作用。內(nèi)囊：為白質(zhì)纖維，大腦皮質(zhì)全部與排尿相關(guān)神經(jīng)纖維均經(jīng)過(guò)此部。神經(jīng)源性膀胱處理第19頁(yè)基底節(jié)：可影響與控制逼尿肌活動(dòng)，如帕金森病患者基底核變性后會(huì)產(chǎn)生逼尿肌反射亢進(jìn)如緊迫性尿失禁。邊緣系統(tǒng)：經(jīng)過(guò)與下丘腦和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)間聯(lián)絡(luò)，控制全部自主神經(jīng)系統(tǒng)。神經(jīng)源性膀胱處理第20頁(yè)小腦（1）維持尿道外括約肌和盆底肌

6、等骨骼肌張力；（2）控制尿道外括約肌和盆底肌等骨骼肌收縮節(jié)律和強(qiáng)度；（3）配合腦橋抑制逼尿肌收縮；（4）協(xié)調(diào)逼尿肌和尿道外括約肌活動(dòng)。神經(jīng)源性膀胱處理第21頁(yè)腦橋存在排尿中樞（M區(qū)）和儲(chǔ)尿中樞（L區(qū)），含有排尿、儲(chǔ)尿兩相轉(zhuǎn)換開關(guān)機(jī)制。M區(qū)興奮可使逼尿肌收縮，尿道括約肌和盆底肌松弛。L區(qū)興奮則使逼尿肌松弛，尿道括約肌和盆底肌收縮。神經(jīng)源性膀胱處理第22頁(yè)腦橋及其以上神經(jīng)通路損傷（1）自主控制排尿能力減退，表現(xiàn)為主動(dòng)開啟、中止或延遲排尿能力減弱；（2）排尿期骶髓逼尿肌中樞不能得到上位神經(jīng)中樞易化作用，逼尿肌不能產(chǎn)生持久而有力收縮；同時(shí)排尿期骶髓逼尿肌中樞、陰部神經(jīng)中樞和胸腰段交感中樞間失去上位神經(jīng)

7、協(xié)調(diào)作用，出現(xiàn)逼尿肌括約肌失協(xié)調(diào)；（3）儲(chǔ)尿期骶髓逼尿肌中樞失去上位神經(jīng)抑制作用，表現(xiàn)為逼尿肌亢進(jìn)；（4）傳入神經(jīng)通路損害，儲(chǔ)尿期感覺缺失或減退。神經(jīng)源性膀胱處理第23頁(yè)脊髓控制下尿路活動(dòng)下級(jí)中樞，依據(jù)脊髓在排尿和儲(chǔ)尿過(guò)程不一樣作用，將其分為三個(gè)中樞：（1）骶髓逼尿肌中樞：S2-S4為脊髓副交感中樞，主要支配逼尿肌活動(dòng)，興奮時(shí)逼尿肌收縮。（2）骶髓陰部神經(jīng)中樞：S1-S4脊髓前角為尿道外括約肌初級(jí)控制中樞，沖動(dòng)經(jīng)陰部神經(jīng)傳出，控制尿道外括約肌和盆底肌等骨骼肌收縮和舒張。（3）胸腰段交感神經(jīng)中樞：T11-L2為脊髓交感中樞，興奮時(shí)使逼尿肌松弛，膀胱頸和近端尿道括約肌收縮。神經(jīng)源性膀胱處理第24頁(yè)

8、儲(chǔ)尿過(guò)程良好儲(chǔ)尿反射是由副交感神經(jīng)完全抑制，交感神經(jīng)及軀體神經(jīng)激活來(lái)完成。副交感神經(jīng)抑制作用機(jī)制為：膀胱充盈興奮沖動(dòng)沿盆神經(jīng)傳入骶髓，其中一個(gè)別沖動(dòng)對(duì)骶髓逼尿肌中樞直接產(chǎn)生抑制；另一個(gè)別沖動(dòng)從骶髓上傳到大腦皮質(zhì)，當(dāng)大腦皮質(zhì)沒(méi)有發(fā)出排尿指令時(shí)，大腦經(jīng)下行神經(jīng)纖維對(duì)骶髓逼尿肌中樞也產(chǎn)生抑制。神經(jīng)源性膀胱處理第25頁(yè)交感神經(jīng)激活作用機(jī)制膀胱充盈興奮沖動(dòng)沿盆神經(jīng)傳入脊髓，上行興奮脊髓胸腰段交感神經(jīng)元，發(fā)出沖動(dòng)經(jīng)腹下神經(jīng)作用于：興奮逼尿肌受體，松弛逼尿肌，保持膀胱內(nèi)低壓狀態(tài)；興奮膀胱頸和后尿道受體，增加膀胱出口阻力以防尿液流出；抑制副交感神經(jīng)活性。神經(jīng)源性膀胱處理第26頁(yè)另外，在儲(chǔ)尿過(guò)程中，假如大腦沒(méi)有

9、排尿指令，將加強(qiáng)陰部神經(jīng)（屬于軀體神經(jīng)）興奮，產(chǎn)生隨意性尿道外括約肌收縮。伴隨膀胱容量增加，尿道外括約肌活動(dòng)也逐步增加。神經(jīng)源性膀胱處理第27頁(yè)排尿過(guò)程在充盈初始階段，膀胱內(nèi)沒(méi)有任何感覺；當(dāng)膀胱充盈到一定程度時(shí)，膀胱壁牽張感受器受到刺激而興奮，發(fā)出沖動(dòng)沿盆神經(jīng)傳入骶髓排尿中樞，再經(jīng)脊髓上傳至腦橋排尿中樞和大腦額葉皮層。當(dāng)大腦額葉發(fā)出允許排尿指令時(shí)，腦橋開啟排尿過(guò)程，排尿中樞M區(qū)活動(dòng)，興奮骶髓逼尿肌中樞，經(jīng)過(guò)副交感神經(jīng)興奮M受體使逼尿肌收縮；同時(shí)抑制脊髓胸腰段交感中樞活性，使膀胱頸、后尿道阻力下降；另外還抑制陰部神經(jīng)興奮性，松弛尿道外括約肌，從而排出尿液。神經(jīng)源性膀胱處理第28頁(yè) 膀胱神經(jīng)支配大

10、腦皮質(zhì): 允許 & 注意力腦干: 開關(guān)和協(xié)調(diào)T11 - L1,2: 交感神經(jīng)纖維：貯尿S2-4: 副交感神經(jīng)纖維: 排尿S2-4: 陰部神經(jīng): 控制外括約肌神經(jīng)源性膀胱處理第29頁(yè)概要排尿控制解剖生理基礎(chǔ)排尿控制障礙分類和處理標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)源性膀胱處理第30頁(yè)膀胱障礙分類失禁膀胱：無(wú)抑制性收縮、容量降低、順應(yīng)性低流出道：膀胱頸壓下降、外括約肌壓下降 潴留：膀胱：逼尿肌反射消失、容量大/順應(yīng)性高流出道：高排出壓伴低尿流率、內(nèi)外括約肌協(xié)調(diào)不良、括約肌過(guò)分活躍失禁+潴留：逼尿肌過(guò)分興奮合并尿道括約肌活動(dòng)下降 神經(jīng)源性膀胱處理第31頁(yè)逼尿肌-括約?。呵蚰液妄堫^關(guān)系神經(jīng)源性膀胱處理第32頁(yè)失禁逼尿肌張力異常增

11、高括約肌張力正常副交感興奮神經(jīng)源性膀胱處理第33頁(yè)失禁逼尿肌張力正常括約肌張力降低骶叢損傷神經(jīng)源性膀胱處理第34頁(yè)失禁逼尿肌張力增高括約肌張力降低骶叢損傷+副交感興奮神經(jīng)源性膀胱處理第35頁(yè)潴留逼尿肌張力正常括約肌張力增高SCI早期交感興奮副交感抑制神經(jīng)源性膀胱處理第36頁(yè)潴留逼尿肌張力降低括約肌張力增高交感興奮+副交感抑制神經(jīng)源性膀胱處理第37頁(yè)潴留+失禁逼尿肌張力增高括約肌張力增高腎臟返流嚴(yán)重交感和副交感均興奮神經(jīng)源性膀胱處理第38頁(yè)損傷位于T11和S2之間交感神經(jīng)控制喪失副交感神經(jīng)過(guò)分興奮逼尿肌收縮尿道括約肌收縮膀胱內(nèi)壓增高膀胱容量降低出現(xiàn)緊迫性尿失禁造成腎臟返流和損害神經(jīng)源性膀胱處理第

12、39頁(yè)脊髓S2-4損傷下尿路神經(jīng)控制全部喪失逼尿肌松弛尿道外括約肌松弛膀胱頸機(jī)制存在大膀胱尿失禁神經(jīng)源性膀胱處理第40頁(yè)治療目標(biāo)控制或消除感染使膀胱貯尿期保持低壓并適當(dāng)排空保持或改進(jìn)膀胱功效神經(jīng)源性膀胱處理第41頁(yè)關(guān)鍵要素保持膀胱低壓!防止腎臟返流!沒(méi)有感染+沒(méi)有漏尿 = 安全？神經(jīng)源性膀胱處理第42頁(yè)失禁型障礙治療此型相當(dāng)于傳統(tǒng)分類個(gè)別反射膀胱，尿流動(dòng)力學(xué)分類中逼尿肌反射亢進(jìn)、括約肌協(xié)同失調(diào)，逼尿肌無(wú)反射，外括約肌失神經(jīng)。治療標(biāo)準(zhǔn)：促進(jìn)膀胱貯尿和徹底排空。 神經(jīng)源性膀胱處理第43頁(yè)（一）一線治療 1. 膀胱訓(xùn)練：延遲排尿、定時(shí)排尿、生物反饋治療、盆底 肌訓(xùn)練 2. 藥品治療：首選藥品 - M

13、受體拮抗劑 托特羅定（舍尼亭）、索利那辛、奧昔布寧（二）二線治療 1. 肉毒毒素膀胱壁注射 2. 膀胱灌注：辣椒辣素、透明質(zhì)酸酶或RTX神經(jīng)源性膀胱處理第44頁(yè)其它外部集尿器間歇和連續(xù)性導(dǎo)尿尿流改道術(shù)神經(jīng)源性膀胱處理第45頁(yè)潴留型障礙相當(dāng)于傳統(tǒng)分類感覺及運(yùn)動(dòng)麻痹性膀胱、個(gè)別反射性膀胱，尿流動(dòng)力學(xué)分類中逼尿肌無(wú)反射、外括約肌痙攣、逼尿肌反射亢進(jìn)合并內(nèi)、外括約肌協(xié)同失調(diào)或痙攣。治療標(biāo)準(zhǔn)：促進(jìn)膀胱排空。 神經(jīng)源性膀胱處理第46頁(yè)治療標(biāo)準(zhǔn)保持規(guī)律排尿降低殘余尿量（100ml）防止腎臟返流降低泌尿系感染神經(jīng)源性膀胱處理第47頁(yè)增加膀胱內(nèi)壓與促進(jìn)膀胱收縮藥品治療：擬膽堿能制劑康復(fù)治療：清潔導(dǎo)尿、膀胱訓(xùn)練、

14、手法電刺激：作用于膀胱及骶神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支?？刹扇〗?jīng)皮電刺激或直腸內(nèi)刺激神經(jīng)源性膀胱處理第48頁(yè)減低膀胱出口阻力解除梗阻：如依據(jù)不一樣原因作前列腺切除和尿道狹窄修復(fù)或擴(kuò)張尿道內(nèi)括約肌：經(jīng)尿道膀胱頸切除和YV膀胱頸成型術(shù)，藥品治療采取受體阻滯劑，降低膀胱出口壓力尿道外括約?。耗虻罃U(kuò)張、陰神經(jīng)阻滯和尿道外括約肌切開術(shù)藥品治療： baclofen，肉毒毒素神經(jīng)源性膀胱處理第49頁(yè)處理策略和流程對(duì)于神經(jīng)源性膀胱處理，應(yīng)從整體上考慮患者膀胱管理，采取個(gè)體化處理方案?？倶?biāo)準(zhǔn)是：（1）恢復(fù)膀胱正常容量；（2）增加膀胱順應(yīng)性，恢復(fù)低壓儲(chǔ)尿功效，降低膀胱-輸尿管返流，保護(hù)上尿路；（3）降低尿失禁；（4）恢復(fù)控尿能力；

15、（5）降低和防止泌尿系感染和結(jié)石形成等并發(fā)癥?？傮w目標(biāo)是使患者能夠規(guī)律排出尿液，排尿間隔時(shí)間不短于34h，方便從事日?；顒?dòng)，而且夜間睡眠不受排尿干擾，降低并發(fā)癥。神經(jīng)源性膀胱處理第50頁(yè)早期處理策略因膀胱功效不穩(wěn)定、大量輸液、尿道損傷、手術(shù)等情況，早期處理以留置導(dǎo)尿?yàn)橹鳌Ｄ軌虿扇〗?jīng)尿道或經(jīng)恥骨上留置導(dǎo)尿方式，無(wú)須定時(shí)夾閉導(dǎo)尿管。這個(gè)階段最主要工作是預(yù)防膀胱過(guò)分儲(chǔ)尿和感染。要注意保持整個(gè)引流通路密閉性，保持尿道口或穿刺口干燥，不要隨意打開引流通路作消毒或清洗，以免帶入外界病菌。神經(jīng)源性膀胱處理第51頁(yè)恢復(fù)期處理策略進(jìn)入恢復(fù)期后，應(yīng)盡早拔除留置導(dǎo)尿管，評(píng)定逼尿肌和括約肌功效，制訂針對(duì)性治療方案，及

16、早采取膀胱再訓(xùn)練、間歇導(dǎo)尿等方法，促進(jìn)患者到達(dá)預(yù)期康復(fù)目標(biāo)。當(dāng)患者自解尿量與殘余尿量比值靠近3:1時(shí)，稱為平衡膀胱。假如連續(xù)1周都到達(dá)3:1比值，即謂膀胱訓(xùn)練成功。神經(jīng)源性膀胱處理第52頁(yè)膀胱再訓(xùn)練膀胱再訓(xùn)練是依據(jù)學(xué)習(xí)理論和條件反射原理，經(jīng)過(guò)患者主觀意識(shí)活動(dòng)或功效鍛煉來(lái)改進(jìn)膀胱儲(chǔ)尿和排尿功效，從而到達(dá)下尿路功效個(gè)別恢復(fù)，降低下尿路功效障礙對(duì)機(jī)體損害。主要包含：行為技巧、反射性排尿訓(xùn)練、代償性排尿訓(xùn)練（Valsalva屏氣法和Crede手法）、肛門牽張訓(xùn)練及盆底肌訓(xùn)練。目標(biāo)：促進(jìn)膀胱排空，防止感染，保護(hù)腎臟功效，提升患者生活質(zhì)量。神經(jīng)源性膀胱處理第53頁(yè)習(xí)慣訓(xùn)練習(xí)慣訓(xùn)練是基于排尿規(guī)律安排患者如廁

17、時(shí)間方法。這種訓(xùn)練方法不但能提醒患者定時(shí)排尿，還可保持患者會(huì)陰部皮膚干潔。應(yīng)勉勵(lì)患者防止在安排時(shí)間以外排尿，但這在尿急時(shí)常會(huì)難以控制。神經(jīng)源性膀胱處理第54頁(yè)延時(shí)排尿?qū)τ谝虬螂妆颇蚣∵^(guò)分活躍而產(chǎn)生尿急癥狀和反射性尿失禁患者，可采取此法。個(gè)別患者在逼尿肌不穩(wěn)定收縮開啟前可感覺尿急，并能收縮括約肌阻斷尿流出現(xiàn)，最終中止逼尿肌收縮。治療目標(biāo)為形成3-4h排尿間期，無(wú)尿失禁發(fā)生。神經(jīng)源性膀胱處理第55頁(yè)排尿意識(shí)訓(xùn)練（意念排尿）適合用于留置尿管患者。每次放尿前5min，患者臥于床上，指導(dǎo)其全身放松，想象自己在一個(gè)平靜、寬大衛(wèi)生間，聽著潺潺流水聲，準(zhǔn)備排尿，并試圖自己排尿，然后由陪同人員緩緩放尿。想象過(guò)程

18、中，強(qiáng)調(diào)患者利用全部感覺。開始時(shí)可由護(hù)士指導(dǎo)，當(dāng)患者掌握正確方法后由患者自己訓(xùn)練，護(hù)士天天督促、問(wèn)詢訓(xùn)練情況。神經(jīng)源性膀胱處理第56頁(yè)膀胱括約肌控制力訓(xùn)練常見盆底肌練習(xí)法：主動(dòng)收縮恥骨尾骨?。ǜ亻T括約?。看问湛s連續(xù)10 s，重復(fù)10次，每日35次。 神經(jīng)源性膀胱處理第57頁(yè)肛門牽拉技術(shù)肛門遲緩牽拉使盆底肌痙攣緩解促使尿道括約肌痙攣緩解改進(jìn)流出道阻力神經(jīng)源性膀胱處理第58頁(yè)排尿反射訓(xùn)練發(fā)覺或誘發(fā)“觸發(fā)點(diǎn)”，促進(jìn)反射性排尿。常見“觸發(fā)點(diǎn)”：叩擊/觸摸恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、摩擦大腿內(nèi)側(cè)，擠壓陰莖龜頭等。聽流水聲、熱飲、洗溫水浴等均為輔助性辦法。叩擊時(shí)宜輕而快，防止重叩。擊頻率50100次/min，扣擊次數(shù)100500次。高位SCI患者普通都能夠恢復(fù)反射性排尿。 神經(jīng)源性膀胱處理第59頁(yè)代償性排尿訓(xùn)練Va