安寧療護(hù)之原則

1、 安寧緩和醫(yī)學(xué) 李孟智 教授兼所長 中山醫(yī)學(xué)大學(xué)醫(yī)學(xué)研究所第一頁，共三十二頁。第二頁，共三十二頁。日落西山 撥雲(yún)見日 旭日東昇第三頁，共三十二頁。末期病患照顧需求 根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO ，2002年)的推估，全球每年約有五千萬人口死亡，學(xué)者(Higginson，1999年)也預(yù)測(cè)，在21世紀(jì)的最初數(shù)十年間，各國醫(yī)療費(fèi)用有極高比例的支出將集中在病人的臨終照顧上。癌癥自民國七十一年起，即位居國人十大死因之首。自民國九十年起每年癌癥死亡人數(shù)已超過三萬人(行政院衛(wèi)生署，民90) ，多需末期療護(hù)。 第四頁，共三十二頁。安寧療護(hù)的定義 世界衛(wèi)生組織(WHO)對(duì)緩和醫(yī)療(palliative medic

2、ine)所下的定義為對(duì)治癒性治療已無法獲益的末期病患之整體積極照顧。此時(shí)給予病患疼痛控制及其他癥狀的緩解，再加上心理、社會(huì)、及靈性層面之照顧更為重，目標(biāo)是協(xié)助病患及家屬獲得最佳答案的生活品質(zhì) (World Health Organization，1990) 第五頁，共三十二頁。安寧療護(hù)之原則:中華民國安寧照顧基金會(huì) 強(qiáng)調(diào)活得有尊嚴(yán)兼顧生命的質(zhì)與量強(qiáng)調(diào)家屬與病患的親情與照顧注重團(tuán)隊(duì)照顧、對(duì)病患及家屬提供全人服務(wù)，團(tuán)隊(duì)人員經(jīng)過特別訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)安樂活， 強(qiáng)調(diào)控制疼痛，及解除不適癥狀，及心靈支持緩和及支持治療(palliative & supportive care) 第六頁，共三十二頁。安寧緩和療護(hù)的處

3、理原則 必須先作整體評(píng)估考慮生理、心理、社會(huì)、靈性等層面尊重病人之自主權(quán)，不是每一種狀況都必須處理以改善病人之生活品質(zhì)為最高指引，而不是延長死亡對(duì)某些可能出現(xiàn)之狀況或副作用能預(yù)先準(zhǔn)備讓家屬及病人參與治療之計(jì)劃第七頁，共三十二頁。第八頁，共三十二頁。國外安寧療護(hù)的發(fā)展 英國自一九六七年第一家聖克里斯多福安寧院(Saunders，1990)創(chuàng)立以來，迄一九八八年一月止，全英國有近300家安寧療護(hù)病院(HMSO ，1989)及四千張病床，其組成有百分之六十由非營利財(cái)團(tuán)法人機(jī)構(gòu)獨(dú)立經(jīng)營，國家健康服務(wù)機(jī)構(gòu)(National Health Service)出資經(jīng)營僅佔(zhàn)百分之二十，其餘百分之二十分屬2家規(guī)模

4、較大的慈善團(tuán)體。 第九頁，共三十二頁。 衛(wèi)生署公佈的百分之五十的癌末病患對(duì)安寧療護(hù)的需求，或馬偕醫(yī)院安寧療護(hù)中心賴允亮醫(yī)生等人推估百分之八十對(duì)安寧療護(hù)需求來看(賴允亮，民87)，以病人平均住院16天計(jì)算，每年約需658床至1052床的安寧療護(hù)病床。2001年1月臺(tái)灣安寧緩和醫(yī)療病床數(shù)為249床(邱屏人，民89)而至2003年3月臺(tái)灣成立安寧病房的醫(yī)院共計(jì)26家，總床數(shù)為422床。自中央健保局於2000年7月起，實(shí)施安寧療護(hù)整合性照護(hù)給付試辦計(jì)劃後，安寧病房及病床數(shù)，有明顯增加的趨勢(shì)。 我國安寧療護(hù)的發(fā)展 第十頁，共三十二頁。第十一頁，共三十二頁。國內(nèi)醫(yī)院附設(shè)之安寧療護(hù)病房(1/3)第十二頁，共

5、三十二頁。國內(nèi)醫(yī)院附設(shè)之安寧療護(hù)病房(2/3)第十三頁，共三十二頁。國內(nèi)醫(yī)院附設(shè)之安寧療護(hù)病房(3/3)依成立時(shí)間排序資料來源:安寧照護(hù)會(huì)訊，民92第十四頁，共三十二頁。安寧照顧型態(tài) 第十五頁，共三十二頁。第十六頁，共三十二頁。趙可式博士之四全照護(hù) 全人:身，心，靈照護(hù)全家:病人及其家屬之照護(hù)全程:含往生後協(xié)助家屬渡過憂傷期全隊(duì):醫(yī)師，護(hù)理人員，社工，宗教師等之合作 第十七頁，共三十二頁。第十八頁，共三十二頁。安寧療護(hù)的起源創(chuàng)立之初換4位Head Nurse病人也待不下人員:不能致選擇有愛心/感動(dòng)者,要有瞭解,忍耐,期待員工support:63床 3-5個(gè)社工Team support:走過才知

6、輔導(dǎo)第十九頁，共三十二頁。第二十頁，共三十二頁。安寧療護(hù)的精神(宗師桑德絲) 病人知道醫(yī)師不是神病人只要求不要被放棄 第二十一頁，共三十二頁。Principle of palliative care Attitude to careCaring attituteCommitmentConsideration of individualityCultural considerationConsentChoice of site of care第二十二頁，共三十二頁。CommunicationCommunication amongst health care professionalsCommun

7、ication with patients and families第二十三頁，共三十二頁。The CareClinical context : appropriate treatmentComprehensive and multidisciplinaryCare excellenceConsistentCo-ordinateContinuityCrisis preventionCaregiver supportContinued reassessmentAdvance care planning 第二十四頁，共三十二頁。第二十五頁，共三十二頁。第二十六頁，共三十二頁。告知病情的十大步驟 充

8、分的準(zhǔn)備:包括對(duì)病情的了解，以及告知時(shí)的客觀環(huán)境病人對(duì)病情的了解程度:(請(qǐng)告訴我病是怎樣開始的?)病人是否期待更多的資訊用試探方式給病人一些暗示(這看起來比原來想像的還要嚴(yán)重)接受病人的否認(rèn)態(tài)度 適當(dāng)十給以於充分解釋傾聽病人擔(dān)心的問題鼓勵(lì)病人表達(dá)及紓解自己的情緒作1簡單結(jié)語及日後照顧計(jì)劃讓病人知道怎樣才找到你第二十七頁，共三十二頁。臺(tái)灣之TRUTH TELLING觀察 先與家屬溝通，甚至不告訴病患 患者多不後悔被告知3. 不知如何處理當(dāng)時(shí)的情境4. 最困難是如何讓病人Sign DNR及如何討論P(yáng)rognosis 第二十八頁，共三十二頁。Discussing Do-Not-Resuscitate

9、 (DNR) orders (1/2)Appropriate setting Privacy，sitting sown，adequate time，prevent interruptions，Introduction e.g. We need to discuss something that we discuss with all patients admittedFind out what the patient understand e.g. What do you understand about your current medical problems ?Find out what

10、 the patient expects，what their goals are e.g.What do you see happening in the future ? 第二十九頁，共三十二頁。Discussing Do-Not-Resuscitate (DNR) orders (2/2)Discuss DNR order in the context of the patients view of their future e.g.You have told me you would like to so CPR would not seem appropriateIf necessary，discuss Futility of CPR (chances of surviving to discharge) Indignity of CPR Being on respirator in ICU and unable to communicate.Response sympathetically to emotional reactions.Reassure patient that all other medical care will