醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案實施細(xì)則

1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制方案實施細(xì)則醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，醫(yī)院穩(wěn)步健康發(fā)展，根本在醫(yī)療質(zhì)量。隨著經(jīng)濟(jì)社會的進(jìn)步發(fā)展，醫(yī)療市場競爭已成現(xiàn)實，醫(yī)療安全形勢嚴(yán)峻，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量的重要性、迫切性尤顯突出。2013年醫(yī)院作出了“建立醫(yī)院質(zhì)量管理體系，把醫(yī)療質(zhì)量控制列入醫(yī)院管理常規(guī)運(yùn)行機(jī)制”的決策，結(jié)合省市衛(wèi)生行政部門醫(yī)療管理及創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院的規(guī)定和要求，征詢了多位業(yè)務(wù)骨干和醫(yī)療管理人員意見，修定了醫(yī)療質(zhì)量控制方案及其實施細(xì)則。本細(xì)則能夠概括為“建立一個網(wǎng)絡(luò)，通過三個途徑，堅持兩個強(qiáng)化,具體如下：一、醫(yī)療質(zhì)量控制途徑和內(nèi)容(一)控制途徑：醫(yī)院、科室、醫(yī)務(wù)人員，組成醫(yī)療質(zhì)量控制三級網(wǎng)絡(luò)，通過

2、月檢查、日常監(jiān)督隨機(jī)抽查、病案（歷）專審三個途徑,并成立專項管理委員會。1.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會：主任：（院長）副主任：（副院長）、（副院長）、（副院長）委員：（醫(yī)務(wù)科科長）、（護(hù)理部主任）、（內(nèi)一科主任）、（內(nèi)二科主任）、（骨科主任）、（普外科主任）（感染科主任）、（婦產(chǎn)科主任）、（兒科主任）、（麻醉科主任）、（門診主任）、（急診科主任）主要職責(zé)：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會是全院醫(yī)療質(zhì)量管理的決策組織，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量管理，研究制定并落實醫(yī)療質(zhì)量管理方案和有關(guān)規(guī)章制度，積極采取措施促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量不斷提高，按照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量實施細(xì)則定期進(jìn)行質(zhì)量考核。2.病案管理、質(zhì)控小組組長：（副院長）副組長：成員：

3、主要職責(zé)：負(fù)責(zé)醫(yī)院病案管理工作，搞好病歷評閱、病歷登記、歸檔、保管、借閱、病歷信息錄入等工作，開展病歷質(zhì)量檢查評比，促進(jìn)病歷質(zhì)量提高。以環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點，對全院各科室、醫(yī)療全過程進(jìn)行質(zhì)量控制。此外，在抓質(zhì)量控制的同時，在全院堅持強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)風(fēng)氣，強(qiáng)化嚴(yán)謹(jǐn)求實的工作作風(fēng),這兩個強(qiáng)化,是提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全的治本措施。（二）月檢查內(nèi)容臨床科室檢查內(nèi)容分為10個大項，包括：1、門診各診室質(zhì)量2、臨床各科室醫(yī)療質(zhì)量3、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量4、急診科醫(yī)療質(zhì)量5、檢驗科醫(yī)療質(zhì)量6、放射科醫(yī)療質(zhì)量7、藥械科醫(yī)療質(zhì)量9、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)10、醫(yī)療核心制度執(zhí)行11、“三基”考核。醫(yī)技科室檢查9個大項，包括：1、

4、科室工作制度執(zhí)行2、設(shè)備管理與維修3、相關(guān)核心制度執(zhí)行4、技術(shù)操作規(guī)程5、業(yè)務(wù)工作文書質(zhì)量6、質(zhì)量管理7、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與科研8、“三基”考核9、醫(yī)院感染管理。（三）日常監(jiān)督隨機(jī)抽查內(nèi)容重點檢查：1、季度檢查中發(fā)現(xiàn)的問題改進(jìn)落實情況。2、醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技文書質(zhì)量。3、醫(yī)療法律、法規(guī)、規(guī)章、制度，醫(yī)療規(guī)范、常規(guī)執(zhí)行情況。4、診斷、檢查、用藥、手術(shù)、護(hù)理、告知等方面存在的質(zhì)量問題。5、其他醫(yī)療質(zhì)量問題。（四）病案（歷）專審：由病案室專職進(jìn)行入檔病歷檢查，同時醫(yī)務(wù)科進(jìn)行臨床抽查。二、責(zé)任部門及工作要求(一)月檢查：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)安排和組織實施醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量檢查；院感科負(fù)責(zé)安排和組織實施院感質(zhì)量檢查；藥

5、械科負(fù)責(zé)安排和組織實施藥品質(zhì)量、處方點評、抗生素合理應(yīng)用、“五、八”排隊檢查。(一)日常監(jiān)督檢查：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥械科、院感科分別負(fù)責(zé)并實施其管理職責(zé)范圍內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量檢查，檢查的內(nèi)容，采取隨機(jī)抽查及定期方式進(jìn)行。（三）病案（歷）專審：按照甘肅省病歷書寫規(guī)范，病案室負(fù)責(zé)實施。三、檢查標(biāo)準(zhǔn)共9個。四、檢查資料管理（一）月檢查。護(hù)理、院感部分，分別由護(hù)理部、院感辦收集、整理、總結(jié)和存檔保存。（二）日常檢查。由各職能部門對其管理內(nèi)容的資料進(jìn)行收集、總結(jié)與存檔保存。（三）病案專審資料，由病案室匯總、存檔保存。七、有關(guān)檢查項目成績匯總時評分計算（一）住院病歷：按照甘肅省住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)逐項打分。1、

6、每份住院病歷總分100分（醫(yī)師書寫病歷85分，護(hù)理病歷15分）。85分以上為甲級病歷，7084分為乙級病歷，70分以下為丙級病歷。丙級病歷不準(zhǔn)進(jìn)入病案室。2、有下列情形之一，即為丙級病歷：無病程記錄；手術(shù)病員病歷，無手術(shù)記錄或麻醉記錄（局麻應(yīng)在手術(shù)記錄中注明）；死亡病歷無死亡記錄；因病歷記載有誤而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故。3、中醫(yī)科病歷除參照以上標(biāo)準(zhǔn)外，尚需遵照中醫(yī)病歷書寫規(guī)定要求評分。（二）處罰辦法：住院病歷：發(fā)現(xiàn)一份乙級住院病歷，扣罰當(dāng)事人獎金10元以上；發(fā)現(xiàn)一份丙級住院病歷，扣罰當(dāng)事人獎金15元以上。當(dāng)事人在1年內(nèi)書寫3份丙級住院病歷，病歷質(zhì)量管理小組有權(quán)向院務(wù)會建議當(dāng)年取消評優(yōu)資格。質(zhì)量考核90分一次下沒扣一分，相對應(yīng)扣除相關(guān)科室人民幣10元。八、改進(jìn)與獎罰(一)每次科室接受檢查，檢查人員理應(yīng)場向科室反饋發(fā)現(xiàn)的成績和問題，提出改進(jìn)建議。科室要認(rèn)真記錄，制定改進(jìn)措施，建立防范機(jī)制，落實責(zé)任到人，限定時限完成整改。改進(jìn)情況要在一周內(nèi)書面上報相關(guān)職能部門，申請復(fù)查。職能部門要隨時督導(dǎo)科室整改工作。(一)職能部門要認(rèn)真?zhèn)鬟_(dá)和落實醫(yī)療質(zhì)量管理委員會關(guān)于加強(qiáng)質(zhì)量管理的有關(guān)決定、改進(jìn)意見和要求。（三）充分利用醫(yī)院公告系統(tǒng)、院周會、院質(zhì)量管理委員會成員會等機(jī)會