2022超聲內(nèi)鏡在胰腺囊性腫瘤診斷中的作用(全文)

1、超聲內(nèi)鏡在胰腺囊性腫瘤診斷中的作用（全文）摘要隨著影像學(xué)檢查技術(shù)不斷發(fā)展和應(yīng)用，胰腺囊性腫瘤（，）的檢出率不斷增加，其診治越來(lái)越受到重視。由于是一組異質(zhì)性腫瘤，不同病變病理類型生物學(xué)行為差異大，因而的精確診斷對(duì)于臨床決策制定及預(yù)后判斷有重要意義。然而目前的精確診斷仍面臨挑戰(zhàn)。超聲內(nèi)鏡結(jié)合了超聲與內(nèi)鏡優(yōu)勢(shì)，在診治中發(fā)揮了巨大優(yōu)勢(shì)，超聲內(nèi)鏡檢查及其引導(dǎo)下系列診斷技術(shù)提高了的準(zhǔn)確診斷率。本文結(jié)合筆者工作實(shí)踐和文獻(xiàn)報(bào)道，介紹超聲內(nèi)鏡及其引導(dǎo)下系列檢查技術(shù)在診斷中的價(jià)值。胰腺囊性腫瘤（，）以腺管或腺泡上皮增生、分泌物潴留形成囊腫為主要特征。過(guò)去認(rèn)為是一種少見(jiàn)的胰腺腫瘤，然而隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的不斷發(fā)展和人群

2、體檢意識(shí)的提高，檢出率不斷增加，有研究報(bào)道年檢出例數(shù)每年按增長(zhǎng)。的檢出率報(bào)道不一，其中和的檢出率分別為和，尸檢中發(fā)現(xiàn)的概率高達(dá)，。目前的患病率可能被低估，因?yàn)橛械幕颊邿o(wú)癥狀，且有高達(dá)的患者在術(shù)后診斷。隨著檢出率提高，診治引起越來(lái)越多關(guān)注。主要包括漿液性囊性腫瘤（，）、黏液性囊性腫瘤（，）、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（，）、實(shí)性假乳頭狀腫瘤（，）等，不同病變類型生物學(xué)行為差異大、表現(xiàn)多樣且惡變風(fēng)險(xiǎn)不一，后續(xù)處理方式也不盡相同，因而精確診斷是明確下一步診治方式的關(guān)鍵。的常用診斷方法包括超聲、和。是內(nèi)鏡技術(shù)與管腔超聲相結(jié)合的技術(shù)，由于超聲探頭的位置與目標(biāo)病變靠得很近，可采用高頻轉(zhuǎn)換器，使超聲圖像的清晰度

3、和分辨率明顯高于其他影像學(xué)圖像，因此能夠發(fā)現(xiàn)病變內(nèi)部更細(xì)微結(jié)構(gòu)輔助診斷。隨著內(nèi)鏡技術(shù)、設(shè)備和附件的不斷發(fā)展，目前能夠?qū)崿F(xiàn)造影增強(qiáng)（，）和引導(dǎo)下細(xì)針抽吸術(shù)（，）為基礎(chǔ)的系列診斷技術(shù)，后者包括囊液分析、囊內(nèi)鏡檢查、囊內(nèi)共聚焦激光顯微內(nèi)鏡、囊內(nèi)活檢（，）等技術(shù)。相比其他影像學(xué)檢查，及其引導(dǎo)下相關(guān)診斷技術(shù)能夠?yàn)榈脑\斷提供更多信息，有助于鑒別診斷，明顯提高的診斷準(zhǔn)確性。國(guó)內(nèi)外指南均推薦作為診斷的重要補(bǔ)充方法，。因而，在診斷中具有重要作用，結(jié)合我們的工作實(shí)踐和文獻(xiàn)報(bào)道，以下將分別介紹及其引導(dǎo)下系列檢查技術(shù)在診斷中的作用。及在診斷中的作用：為了精確地鑒別診斷不同類型，下對(duì)的描述通常應(yīng)包括以下特征：病變的位置

4、、數(shù)目、大小、形態(tài)、囊壁厚度、囊內(nèi)分隔厚度、子囊大小和數(shù)目、囊內(nèi)實(shí)性成分大小、壁結(jié)節(jié)大小，彩色多普勒血流顯像觀察內(nèi)部有無(wú)血流、有無(wú)鈣化等。下的典型表現(xiàn)是形態(tài)不規(guī)則的具有微囊區(qū)的囊性病變，病變內(nèi)可見(jiàn)放射狀分隔。需要注意微囊的概念是指直徑小于的子囊。的典型表現(xiàn)是圓形或橘子形的囊性病變，囊內(nèi)亦可見(jiàn)分隔，但子囊的直徑一般大于。在下的典型表現(xiàn)是與胰管相通的囊性病變。與及相比，更容易發(fā)現(xiàn)小囊結(jié)構(gòu)、壁結(jié)節(jié)、增厚的分隔等細(xì)微結(jié)構(gòu)，前期我們對(duì)比了、和，發(fā)現(xiàn)壁結(jié)節(jié)檢出率高（比和）、囊內(nèi)分隔檢出率高（比和），且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（），。為了更加標(biāo)準(zhǔn)化地利用鑒別不同類型，我們提出了一種新的的分型。該分型聯(lián)合表現(xiàn)和囊液

5、水平對(duì)進(jìn)行鑒別診斷。首先依據(jù)表現(xiàn)將分為型：型外觀蜂窩樣，囊內(nèi)分隔個(gè)，并且子囊大小一致；型外觀網(wǎng)格樣，囊內(nèi)分隔個(gè)，子囊大小不一；型外觀圓形，囊內(nèi)分隔個(gè)。然后，基于上述分型，鑒別診斷和。具體方法如下：型中，若有壁結(jié)節(jié)則為，若無(wú)壁結(jié)節(jié)則為；型中，若無(wú)蜂窩樣結(jié)構(gòu)則為，若有蜂窩樣結(jié)構(gòu)則為；型中，若有壁結(jié)節(jié)則為，若無(wú)壁結(jié)節(jié)但，則為，若無(wú)壁結(jié)節(jié)但，則為。利用該分型診斷的敏感度和特異度分別為和，診斷準(zhǔn)確率。此外，我們提出了下和的診斷標(biāo)準(zhǔn)：囊性病變位于頭頸部、外形為分葉狀、分隔數(shù)目條以及囊壁?。冶诤穸龋?duì)于診斷具有特異性，這個(gè)影像特征任意項(xiàng)聯(lián)合作為標(biāo)準(zhǔn)診斷的值最高（），同時(shí)也能獲取較高的靈敏度及特異度（分別為

6、、）；囊性病變位于體尾部、外形為圓形、分隔數(shù)目條以及囊壁厚（囊壁厚度）對(duì)于診斷具有特異性，這個(gè)影像特征任意項(xiàng)聯(lián)合作為標(biāo)準(zhǔn)診斷的值最高（），同時(shí)也能獲取較高的靈敏度及特異度（分別為、）。：是指通過(guò)靜脈注射造影劑顯示病灶內(nèi)血流灌注情況，根據(jù)不同強(qiáng)化表現(xiàn)判定病灶性質(zhì)。若發(fā)現(xiàn)囊性病變中有實(shí)性成分，但無(wú)法區(qū)分是壁結(jié)節(jié)、壞死組織還是沉積物，可通過(guò)囊內(nèi)實(shí)性成分是否強(qiáng)化輔助鑒別。壁結(jié)節(jié)往往因內(nèi)部具有血管分布而出現(xiàn)強(qiáng)化，壞死組織或者沉積物則不會(huì)強(qiáng)化。一項(xiàng)納入項(xiàng)研究（共例患者）的分析顯示綜合診斷壁結(jié)節(jié)的敏感度為（：），特異度為（：），診斷準(zhǔn)確率為（：）；排除項(xiàng)使用多普勒觀察模式的研究，共納入項(xiàng)使用對(duì)比增強(qiáng)模式的研

7、究（共例患者），診斷壁結(jié)節(jié)的敏感度提高到（：），特異度提高到（：），診斷準(zhǔn)確率至（：）。前期我們研究也發(fā)現(xiàn)良性和惡性的強(qiáng)化模式有顯著不同，可輔助鑒別病變性質(zhì)，同時(shí)在鑒別的類型方面，診斷準(zhǔn)確性明顯高于增強(qiáng)和（比，比）。由于壁結(jié)節(jié)是惡變的高危因素之一，因此鑒別壁結(jié)節(jié)對(duì)于判定的良惡性具有重要意義，當(dāng)發(fā)現(xiàn)可疑壁結(jié)節(jié)，建議完善輔助鑒別診斷。相關(guān)技術(shù)在診斷中的作用引導(dǎo)下穿刺抽取囊液分析：獲取囊液標(biāo)本后，進(jìn)行囊液分析是一種常用的方法，包括囊液黏稠度、囊液生化、腫瘤標(biāo)志物和囊液分子生物標(biāo)志物檢測(cè)等。囊液黏稠度主要通過(guò)囊液可拉絲長(zhǎng)度判定，臨床實(shí)踐中操作簡(jiǎn)單，將抽吸囊液放在拇指和食指之間，然后分開(kāi)手指觀察可拉絲長(zhǎng)

8、度。一般在中拉絲征陽(yáng)性，但目前鑒別具體拉絲長(zhǎng)度截?cái)嘀瞪袩o(wú)定論。等報(bào)道囊液拉絲長(zhǎng)度高度提示癌前病變或黏液性囊腺癌。等報(bào)道拉絲且持續(xù)判定為拉絲征陽(yáng)性，通過(guò)病理組織學(xué)驗(yàn)證，拉絲征陽(yáng)性診斷的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為（：），（：），（：）和（：），且拉絲征陽(yáng)性聯(lián)合判定的準(zhǔn)確率從和提高到（）。一項(xiàng)國(guó)際多中心研究共納入位經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師評(píng)判拉絲征陽(yáng)性與否，通過(guò)收集次觀察結(jié)果發(fā)現(xiàn)各觀察者間區(qū)分黏液性和非黏液性囊性病變具有一致性，但拉絲征陽(yáng)性的截?cái)嘀捣矫嬉恢滦暂^差，大部分認(rèn)為拉絲長(zhǎng)度為拉絲征陽(yáng)性，拉絲長(zhǎng)度對(duì)于拉絲征陽(yáng)性判定無(wú)異議，故建議對(duì)于拉絲長(zhǎng)度的病變結(jié)合其他檢查輔助鑒別病變性質(zhì)。囊液檢

9、驗(yàn)指標(biāo)分析中，目前常用的是淀粉酶、和葡萄糖。當(dāng)囊液淀粉酶含量時(shí)，可排除胰腺假性囊腫，在中淀粉酶也會(huì)升高，但尚無(wú)確切截?cái)嘀?。過(guò)去被認(rèn)為是區(qū)分黏液性和非黏液性的最佳標(biāo)志物，最廣泛接受的界值是。診斷的敏感度和特異度分別為和，。囊液葡萄糖水平鑒別的作用逐漸被重視，葡萄糖診斷的敏感度和特異度分別為和，。一項(xiàng)納入項(xiàng)研究（例胰腺囊性病變患者）的分析顯示囊液葡萄糖分析診斷的敏感度（比，）和準(zhǔn)確率（比，）明顯高于，兩者特異度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且聯(lián)合葡萄糖和分析較單獨(dú)分析葡萄糖濃度并未提高鑒別診斷的準(zhǔn)確率（比，）。年一項(xiàng)多中心對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)鑒別胰腺中，濃度的敏感度和特異度分別為和，而葡萄糖濃度的敏感度和特異度分別為

10、和，曲線下面積分別為和（），顯示葡萄糖分析優(yōu)于。其他囊液標(biāo)志物（，和等）也有報(bào)道進(jìn)行了評(píng)估，但較的診斷效能低，。根據(jù)目前研究結(jié)果，結(jié)合其低成本、快速和易于實(shí)施，葡萄糖濃度分析可作為鑒別胰腺的最佳生化標(biāo)志物。囊液中分子生物標(biāo)志物包括、蛋白質(zhì)和代謝組學(xué)標(biāo)志物，盡管有些標(biāo)志物報(bào)道可用來(lái)鑒別診斷，但多局限于少數(shù)研究機(jī)構(gòu)，且價(jià)格相比前面檢驗(yàn)指標(biāo)高；有些類型缺乏特異性標(biāo)記。同時(shí)部分研究也存在爭(zhēng)議，故尚未在臨床廣泛應(yīng)用。其中報(bào)道較多的和突變?cè)谝认僭\斷的敏感度分別為（：）和（：），特異度分別為（：）和，但值得注意的是在長(zhǎng)期隨訪觀察研究中發(fā)現(xiàn)基因突變會(huì)不斷變化，存在不穩(wěn)定性，年齡可能是主要影響因素。這些標(biāo)志物可

11、作為新型標(biāo)志物，其臨床應(yīng)用價(jià)值尚需要后續(xù)研究進(jìn)一步論證，并探索每一種標(biāo)志物的適應(yīng)證和診斷標(biāo)準(zhǔn)。引導(dǎo)下囊內(nèi)鏡檢查：囊內(nèi)鏡檢查即在引導(dǎo)下通過(guò)穿刺針將光纖送入囊內(nèi)，直接對(duì)囊壁和囊內(nèi)結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，是一種輔助診斷的方法。我們對(duì)例獲得病理診斷的患者鏡下表現(xiàn)進(jìn)行分析顯示：囊壁的樹(shù)枝樣血管分布和分隔結(jié)構(gòu)是的特征性表現(xiàn)（敏感度，特異度），囊內(nèi)乳頭樣結(jié)構(gòu)是的特征性表現(xiàn)（敏感度，特異度），假性囊腫內(nèi)多見(jiàn)蛋白樣物質(zhì)和壞死沉積物。由于光纖費(fèi)用昂貴，對(duì)于囊液透明度要求高且在微囊病變中使用受限，故尚未普及應(yīng)用，其臨床價(jià)值也需要進(jìn)一步探索。引導(dǎo)下細(xì)針型激光共聚焦顯微內(nèi)鏡檢查（，）：是靜脈注射熒光素，通過(guò)穿刺針置入探頭，實(shí)時(shí)觀

12、察囊內(nèi)組織細(xì)胞細(xì)微結(jié)構(gòu)的一種技術(shù)。中觀察到淺表血管網(wǎng)時(shí)提示，乳頭狀突起及暗色環(huán)狀結(jié)構(gòu)高度提示，當(dāng)上皮細(xì)胞連接處有馬賽克樣改變時(shí)提示，當(dāng)看到壞死物質(zhì)雜亂排列時(shí)提示假性囊腫可能，。一項(xiàng)納入項(xiàng)研究（例胰腺囊性病變患者）的分析顯示與相比，總體診斷率更高（比，），診斷敏感度和特異度相當(dāng)（比，比，），并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無(wú)差異（比，）。是一種安全有效的檢查方式，但受限于觀察視野范圍、操作者經(jīng)驗(yàn)、設(shè)備支撐，同時(shí)也缺乏高質(zhì)量證據(jù)支撐其在管理中的價(jià)值。引導(dǎo)下細(xì)胞組織獲取檢查：病理學(xué)診斷方面，既往不管是囊液細(xì)胞學(xué)，還是組織病理學(xué)，都存在特異度高，但敏感度較低的問(wèn)題。液基細(xì)胞學(xué)分析診斷惡性的敏感度不足，但具有高度的特異度

13、，但對(duì)于和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷準(zhǔn)確率分別為和，因而對(duì)于此類病變液基細(xì)胞學(xué)診斷更有意義。為了提高病理學(xué)診斷的敏感度，有以下方法作為補(bǔ)充檢查方式。（）細(xì)胞塊技術(shù)：利用細(xì)胞塊技術(shù)處理獲得的囊液標(biāo)本，一項(xiàng)研究與傳統(tǒng)的診斷方法對(duì)比，前者診斷黏液性囊性病變的敏感度為，約為直接細(xì)胞學(xué)涂片（）及囊液水平監(jiān)測(cè)（）的倍，可作為細(xì)胞學(xué)分析技術(shù)改進(jìn)的一個(gè)方向。然而目前研究數(shù)據(jù)尚缺乏，限制了該技術(shù)的廣泛應(yīng)用。（）囊壁細(xì)胞刷檢查：是通過(guò)穿刺針置入細(xì)胞刷，對(duì)囊壁進(jìn)行刷檢獲取細(xì)胞的診斷方法。一項(xiàng)納入例患者的前瞻性研究采用該技術(shù)進(jìn)行診斷，為患者提供細(xì)胞學(xué)診斷，該技術(shù)與細(xì)胞學(xué)診斷相比，獲得細(xì)胞（比，）和黏液細(xì)胞（比，）的比例都高

14、，患者發(fā)生并發(fā)癥，其中有例使用抗凝藥患者發(fā)生腹膜后出血并于個(gè)月后死于并發(fā)癥。一項(xiàng)納入例患者的前瞻性盲法研究報(bào)道細(xì)胞刷技術(shù)比更容易獲得細(xì)胞內(nèi)黏蛋白從而診斷，有（）發(fā)生并發(fā)癥，其中例囊內(nèi)出血，例急性胰腺炎，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。然而，一項(xiàng)納入例胰腺囊性病變患者的多中心隨機(jī)對(duì)照研究顯示與相比，囊壁細(xì)胞刷檢查并未提高胰腺囊性病變的診斷準(zhǔn)確率。結(jié)合后期研究結(jié)果，及前期報(bào)道的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，在臨床實(shí)踐中目前不常規(guī)推薦使用細(xì)胞刷進(jìn)行的診斷。（）囊內(nèi)穿刺活檢：是指用穿刺針穿刺囊內(nèi)實(shí)性成分及囊壁，獲取組織細(xì)胞進(jìn)行診斷的方法，相比單純液基細(xì)胞學(xué)可以獲取更多組織成分。一項(xiàng)前瞻性納入例胰腺囊性病變患者的研究，使用標(biāo)準(zhǔn)針進(jìn)

15、行囊壁穿刺，獲得細(xì)胞學(xué)診斷，（）囊液細(xì)胞和囊液分析考慮非的患者，經(jīng)囊壁穿刺診斷為，（）因?yàn)槟乙荷贌o(wú)法進(jìn)行囊液分析者經(jīng)囊壁活檢穿刺診斷為，有例惡性病變均經(jīng)該技術(shù)獲得明確診斷，因而相比單純囊液分析，囊壁穿刺活檢對(duì)黏液性和惡性囊性腫瘤診斷率提高（，），僅例（）發(fā)生胰腺炎。一項(xiàng)納入例胰腺囊性病變的前瞻性多中心研究顯示，使用穿刺針進(jìn)行穿刺，有病變獲得細(xì)胞學(xué)診斷，在伴有實(shí)性和惡性的病變中，診斷準(zhǔn)確率分別為和，有的病變獲得足夠的組織進(jìn)行組織學(xué)病理評(píng)估，術(shù)后例囊內(nèi)出血自發(fā)停止，例發(fā)熱抗感染治療后好轉(zhuǎn)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。囊內(nèi)穿刺活檢相比囊液細(xì)胞學(xué)可以獲得更多的細(xì)胞和組織，但目前研究少，對(duì)其有效性和風(fēng)險(xiǎn)尚不明確，

16、但該技術(shù)可能對(duì)于無(wú)法進(jìn)行囊液分析診斷的小囊病變或囊實(shí)性病變的診斷有一定作用。（）：是將一種微小的活檢鉗通過(guò)穿刺針?biāo)腿肽覂?nèi)，直接對(duì)囊壁或囊內(nèi)的分隔、實(shí)性成分等進(jìn)行活檢，從而獲取足夠的標(biāo)本行組織學(xué)檢查，達(dá)到對(duì)的精確診斷。的診斷準(zhǔn)確率，敏感度，特異度，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生報(bào)道，。一項(xiàng)研究納入例胰腺囊性病變患者分析，操作成功率，診斷率，每次活檢塊或以上的診斷率明顯高于塊以下（比，），并發(fā)癥發(fā)生率（），包括例輕癥急性胰腺炎和例自限性囊內(nèi)出血，未發(fā)生危及生命的不良事件。多項(xiàng)分析顯示診斷效能優(yōu)于細(xì)胞學(xué)分析，。一項(xiàng)納入項(xiàng)研究（例胰腺囊性病變患者）的分析顯示綜合技術(shù)成功率（：；），診斷率（：；），準(zhǔn)確率（：；），嚴(yán)重不良事件發(fā)生率為（：；）；與單純相比，顯著提高了診斷率（：，）和診斷的準(zhǔn)確性（：，）。一項(xiàng)納入項(xiàng)研究（共例胰腺囊性病變患者）的分析顯示總體成功率，對(duì)診斷的敏感度和特異度分別為和，診斷率高于（比）。一項(xiàng)納入項(xiàng)研究（共例胰腺囊性病變患者）的亞組分析顯示的診斷率與病變大小相關(guān)?？刹僮餍詮?qiáng)，診斷率高，目前無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生報(bào)道，后續(xù)仍需要大樣本的前瞻性研究論證其在診斷中的作用及操作規(guī)范，同時(shí)也需要進(jìn)行囊內(nèi)活檢鉗的進(jìn)一步設(shè)計(jì)研發(fā)，在不增加并發(fā)癥的前提下進(jìn)一步提高診斷陽(yáng)性率?？偨Y(jié)包含多種病變類型，不同類型生物學(xué)行為差異大、表