高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范

1、高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 -國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范第1頁(yè)主要內(nèi)容服務(wù)對(duì)象服務(wù)內(nèi)容服務(wù)流程服務(wù)要求工作指標(biāo)附件：高血壓患者隨訪服務(wù)統(tǒng)計(jì)表高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范第2頁(yè)服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上 常住居民中原發(fā)性高血壓患者。 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范第3頁(yè)服務(wù)內(nèi)容高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范第4頁(yè)篩 查對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年為其無(wú)償測(cè)量一次血壓（非同日3次測(cè)量）。對(duì)第一次發(fā)覺(jué)收縮壓140mmHg 和（或）舒張壓90mmHg 居民在去除可能引發(fā)血壓升高原因后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次測(cè)量血壓均高于正常，可初步診療為高血壓。提議轉(zhuǎn)診到有條件上級(jí)醫(yī)院確診

2、并取得治療方案，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范第5頁(yè)血壓高值，收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg；超重或肥胖，和（或）腹型肥胖： 超重：24 BMI 28；肥胖： BMI 28 腰圍：男性90cm（2.7尺），女性85cm（2.6尺）為腹型肥胖高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；長(zhǎng)久膳食高鹽；長(zhǎng)久過(guò)量飲酒（每日飲白酒100m1）；年紀(jì)55歲。如有以上六項(xiàng)指標(biāo)中任一項(xiàng)高危原因，提議每六個(gè)月最少測(cè)量1次血壓，并接收醫(yī)務(wù)人員生活方式指導(dǎo)： 高血壓高危人群新增內(nèi)容高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)

3、范第6頁(yè)高血壓篩查流程圖高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范第7頁(yè)隨 訪 評(píng) 估高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范第8頁(yè)分類干預(yù)對(duì)全部患者進(jìn)行有針對(duì)性健康教育，與患者一起制訂生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)定進(jìn)展。 必須追加確定愿意轉(zhuǎn)診再進(jìn)行轉(zhuǎn)診9高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范第9頁(yè)健康體檢對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全方面健康檢驗(yàn)，可與隨訪相結(jié)合。詳細(xì)體檢內(nèi)容參考城鎮(zhèn)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。輔助檢驗(yàn)不作硬性要求，可依據(jù)實(shí)際情況開(kāi)展。高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范第10頁(yè)健康體檢表癥狀普通情況生活方式臟器功效查體輔助檢驗(yàn)現(xiàn)存主要健康問(wèn)題住院治療情況主要用藥情況非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史健康評(píng)價(jià)健康指導(dǎo)危險(xiǎn)

4、原因控制高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范第11頁(yè)高血壓患者隨訪流程圖高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范第12頁(yè)服務(wù)要求高血壓患者健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照要求接收隨訪患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)絡(luò)，確保管理連續(xù)性。隨訪包含預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可經(jīng)過(guò)當(dāng)?shù)赜蛐^(qū)衛(wèi)生診療和門診服務(wù)等路徑篩查和發(fā)覺(jué)高血壓患者。有條件地域，對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考中國(guó)高血壓防治指南對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范第13頁(yè)服務(wù)要求發(fā)揮中醫(yī)藥在改進(jìn)臨床癥狀、提升生活質(zhì)量、防治并

5、發(fā)癥中特色和作用，主動(dòng)應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展高血壓患者健康管理服務(wù)。加強(qiáng)宣傳，通知服務(wù)內(nèi)容，使更多患者和居民愿意接收服務(wù)。每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者健康檔案。高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范第14頁(yè)工 作 指 標(biāo)管理人群血壓控制率高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范第15頁(yè)=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者健康管理人數(shù)/年內(nèi)已管理高血壓患者人數(shù)100%“按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者健康管理”是指：真實(shí)檔案隨訪次數(shù)與方式符合國(guó)家規(guī)范要求隨訪服務(wù)內(nèi)容符合國(guó)家規(guī)范要求，隨訪統(tǒng)計(jì)填寫完整、正確分類干預(yù)辦法符合國(guó)家規(guī)范要求進(jìn)行年度健康體檢，體檢內(nèi)容及統(tǒng)計(jì)完整正確重點(diǎn)工作高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范第16頁(yè)管理人群血壓控制率

6、=年內(nèi)最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理高血壓患者人數(shù)100%最近一次隨訪血壓：按照規(guī)范要求最近一次隨訪血壓，若失訪則判斷為未達(dá)標(biāo)。血壓達(dá)標(biāo)：收縮壓140mmHg且舒張壓90mmHg(65歲及以上患者收縮壓150mmHg且舒張壓90mmHg)高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范第17頁(yè)隨訪日期隨訪方式癥狀體征生活方式輔助檢驗(yàn)服藥依存性藥品不良反應(yīng)此次隨訪分類用藥情況轉(zhuǎn)診下次隨訪日期隨訪醫(yī)生署名高血壓患者隨訪服務(wù)統(tǒng)計(jì)表本表為高血壓患者在接收隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范第18頁(yè)高血壓患者隨訪服務(wù)統(tǒng)計(jì)表若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。高血壓患者健康管理服

7、務(wù)規(guī)范第19頁(yè)癥狀1無(wú)癥狀/2頭痛頭暈其它：3惡心嘔吐4眼花耳鳴5呼吸困難6心悸胸悶7鼻衄出血不止8四肢發(fā)麻9下肢水腫高血壓患者隨訪服務(wù)統(tǒng)計(jì)表高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范第20頁(yè)體征血壓（mmHg）體重（Kg）體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）心率（次/分鐘）其 他908526.227.8例：身高：1.80m體重：90Kg 體質(zhì)指數(shù)=90/1.802=27.8目標(biāo)體重：85Kg 目標(biāo)體質(zhì)指數(shù)=85/1.802=26.2超重或肥胖者， 每次隨訪時(shí)測(cè)量體重并指導(dǎo)患者控制體重。正常體重可每年測(cè)一次。體質(zhì)指數(shù)=體重（Kg）/身高平方（m2）體重和體質(zhì)指數(shù)：斜線前填寫當(dāng)前情況；斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到目標(biāo)。脈搏

8、、呼吸、體溫高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范第21頁(yè)體重/體質(zhì)指數(shù)注意事項(xiàng)BMI介于24-27.9者以控制飲食和增加體力活動(dòng)等辦法為主,BMI28者假如非藥品治療效果不理想，能夠在醫(yī)生指導(dǎo)下用減肥藥品輔助治療；減重速度要因人而已，以每七天0.51kg為宜；初步減重不要超出原體重15；不要采取用極度饑餓方法到達(dá)快速減重目標(biāo)。高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范第22頁(yè)生活方式指導(dǎo)日吸煙量（支）日飲酒量（兩）運(yùn) 動(dòng)攝鹽情況（咸淡）心理調(diào)整遵醫(yī)行為0次/周 0分鐘/次5次/周 30 分鐘/次1 良好 2 普通 3 差 1 良好 2 普通 3 差 輕中重輕中重啤酒/10=白酒量紅酒/4=白酒量黃酒/5=白酒量斜線前填

9、寫當(dāng)前吸煙量/飲酒量，飲酒量寫出天天飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”，如不吸煙/飲酒填“0”斜線后填寫吸煙/飲酒者下次隨訪目標(biāo)吸煙量/飲酒量在問(wèn)詢患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制訂下次隨訪目標(biāo)。患者是否遵照醫(yī)生指導(dǎo)去改進(jìn)生活方式。依據(jù)醫(yī)生印象選擇填寫適當(dāng)：可考慮“1、3、5、7方案”高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范第23頁(yè)輔助檢驗(yàn)*服藥依從性藥品不良反應(yīng)此次隨訪分類1 規(guī)律 2 間斷 3 不服藥1 無(wú) 2 有1 控制滿意 2 控制不滿意3 不良反應(yīng) 4 并發(fā)癥空腹血糖、心電圖若有顯著藥品不良反應(yīng)，詳細(xì)描述哪種藥品，何種不良反應(yīng)。按醫(yī)囑服藥存在藥品不良反應(yīng)有新并發(fā)癥或原并發(fā)癥加重血壓控制不滿意，無(wú)其它異常血壓控制滿意，無(wú)其它異常未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥輔助檢驗(yàn)：統(tǒng)計(jì)患者上次隨訪到這次隨訪之間在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行輔助檢驗(yàn)結(jié)果。高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范第24頁(yè)用藥情況藥品名稱1使用方法用量藥品名稱2使用方法用量藥品名稱3使用方法用量使用方法用量其它藥品每日 次每次 每日 次每次 每日 次每