按病種收付費政策下的醫(yī)院管理順應(yīng)

1、按病種收付費政策下的醫(yī)院管理順應(yīng)XX市腫瘤醫(yī)院簡介XX市腫瘤醫(yī)院，三級甲等腫瘤醫(yī)院。建院于1964年，2008年更名為XX市腫瘤醫(yī)院，是XX大學附屬XX醫(yī)院、XX醫(yī)科大學教學醫(yī)院、XX醫(yī)科大學教學醫(yī)院等，目前正申報XX醫(yī)科大學XX臨床醫(yī)學院。 新院區(qū)位于XX市鼓樓生態(tài)園XX北路XX段，總用地面積108.8畝。醫(yī)院將按照國際JCI醫(yī)院評審標準，實施差異化定位，特色化發(fā)展，國際化平臺，區(qū)域內(nèi)領(lǐng)先的發(fā)展戰(zhàn)略，成為XX及淮海經(jīng)濟區(qū)的腫瘤防治中心。1964 年建院：XX市第三人民醫(yī)院建立2008年更名：XX市腫瘤醫(yī)院突出腫瘤專科發(fā)展保留原有科室建制歷史沿革2009年成為中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院定點幫扶醫(yī)院

2、2010年省衛(wèi)生廳規(guī)劃為三級腫瘤醫(yī)院2011年省衛(wèi)生健康委認定為三級乙等腫瘤醫(yī)院成為XX省人民醫(yī)院XX分院2014年2009年成為中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院定點幫扶醫(yī)院2010年省衛(wèi)生廳規(guī)劃為三級腫瘤醫(yī)院2011年省衛(wèi)生健康委認定為三級乙等腫瘤醫(yī)院成為XX省人民醫(yī)院XX分院2014年2016 年引入公私合作制，完成醫(yī)院體制改革2019年位于XX市北區(qū)的新醫(yī)院將投入使用2018 年醫(yī)院通過三級甲等腫瘤醫(yī)院評審淮海經(jīng)濟區(qū)唯一一家三級甲等腫瘤醫(yī)院555 1100核定床位（張）833 1812職工人數(shù)（人）27.9 128.6 門診量（萬人次）16323 92738 業(yè)務(wù)收入（萬元）1.4 4.32 出院

3、病人量（萬人次）2008年2018年 十年來，醫(yī)院堅持開展規(guī)范化診療，堅持腫瘤的多學科綜合治療（MDT），醫(yī)院規(guī)模和技術(shù)水平得到長足發(fā)展，使醫(yī)院發(fā)展呈現(xiàn)出勃勃生機。 XX市醫(yī)保按病種收付費政策簡介基本情況一 XX市本級現(xiàn)有參保人員174.88萬人（職工100.61萬人、居民74.27萬人），定點醫(yī)療機構(gòu)291家，其中三級以上醫(yī)療機構(gòu)15家、二級41家、一級235家。目前采取的以總額預付為基礎(chǔ)，按病種收付費為主，按床日付費、按人頭付費、按項目付費等其他結(jié)算方式為補充的復合結(jié)算方式。 點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本自2013年9月啟動按病種收付費結(jié)算方式，至2019年3月，共開展

4、病種714個,結(jié)算標準1813種含參保人員住院期間發(fā)生的與疾病診斷和治療相關(guān)的全部醫(yī)療費用共計70家，其中三級醫(yī)院15家，二級醫(yī)院27家，一級醫(yī)院28家總體運行情況結(jié)算標準施行醫(yī)院政策簡介二對參保人員的激勵措施對醫(yī)療機構(gòu) 的激勵措施（1）不占用醫(yī)院總額預付控制指標；（2）預留考核保證金比例低，僅為5%（其他為8-10%）；（3）結(jié)算遵循“結(jié)余歸己，超支不補”的原則；（4）靈活的考核政策。（1）報銷范圍廣，不受醫(yī)?！叭齻€目錄”限制；（2）報銷比例高，個人自付比例降低，自付費用明顯減少；（3）報銷比例固定，個人承擔費用一目了然；（4）報銷醫(yī)療費用實行即時結(jié)算，不設(shè)起付線、分段支付比例和最高支付限額

5、；（5）醫(yī)療費用不受基本醫(yī)療保險最高支付限額限制。病種選擇和價格測算方式0102030405醫(yī)院申報專家論證協(xié)議簽訂中心初審價格談判三醫(yī)保中心與定點醫(yī)院簽訂專項協(xié)議；定點醫(yī)院與參保人員簽訂協(xié)議，告知結(jié)算標準和個人自付金額等單病種政策。醫(yī)保中心在智能監(jiān)控和數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)中開發(fā)單病種監(jiān)管模塊，將各病種臨床路徑、用藥種類、診療項目和耗材進行維護。監(jiān)管機制協(xié)議監(jiān)理智能監(jiān)控四醫(yī)保中心參保人員醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌大局嚴格監(jiān)管適當放寬積極申報積極開展積極反饋了解就醫(yī)理解醫(yī)保諒解醫(yī)生三方滿意XX市腫瘤醫(yī)院按病種 收付費工作管理順應(yīng) 一推進措施作為XX市首批實施按病種收付費結(jié)算的定點醫(yī)院，為更好地貫徹按病種付費政策，有效

6、控制醫(yī)療費用不合理增長，降低次均費用，減少醫(yī)院統(tǒng)籌基金的壓力，提高參?；颊叩尼t(yī)療保險待遇水平，推進按病種付費工作成為我院醫(yī)保處重點關(guān)注的工作之一，并在2017年將之納入PDCA循環(huán)管理。通過兩年的努力，取得了較好的成效，實現(xiàn)了醫(yī)療保險基金運行效率最大化和政策執(zhí)行管理最優(yōu)化的有效結(jié)合領(lǐng)導重視，全院齊心，對相關(guān)政策和專項協(xié)議進行認真學習，轉(zhuǎn)變觀念，達成共識A協(xié)助醫(yī)保中心確定按病種收付費的上報流程，變被動為主動。指導臨床做好按病種收付費新病種的申報，協(xié)助醫(yī)保中心完成單病種費用測算和路徑把關(guān)，完成61個病種的申報工作D1深入解讀，轉(zhuǎn)變觀念 根據(jù)醫(yī)院特色上報按病種收付費項目，完成腫瘤放化療病種定額的制定

7、與實施工作BC探索完成冠脈造影介入日間手術(shù)病種方案并通過審批，開創(chuàng)我市日間介入手術(shù)先河加強宣傳，多部聯(lián)動 與醫(yī)務(wù)處密切配合，按科室病種進行分類，采用院周會、進科室、行政業(yè)務(wù)查房、集中培訓、OA系統(tǒng)發(fā)布、網(wǎng)絡(luò)宣傳等形式積極宣傳政策，確保醫(yī)務(wù)人員知曉率達到100%；同時邀請市醫(yī)保中心領(lǐng)導來我院進行專門培訓，并對有關(guān)問題進行現(xiàn)場答疑2按病種收付費政策培訓醫(yī)保中心來院培訓培訓考試放療科肝膽外科婦科、麻醉科胃腸外科、胸外科骨科、麻醉科2018年牽頭成立了單病種推進小組，與醫(yī)務(wù)處、財務(wù)處、采購處、信息處協(xié)同，重點推進未開展的病種，特別是對外科單病種進行了逐科分解、測算；組織外科臨床科室、麻醉科、病理科、檢

8、驗科等相關(guān)科室約談，實行費用打包，共同控制費用，加大了推進力度。通過幾輪協(xié)調(diào)談判，使外科按病種收付費例數(shù)得到快速增長單病種小組推進會理順流程，方便操作本著方便患者和臨床的原則，制定了我院按病種收付費操作流程，修訂了XX市基本醫(yī)療保險按病種收付費服務(wù)協(xié)議；按病種收付費協(xié)議審批登記在醫(yī)保服務(wù)窗口一站完成，信息支持在后臺處理，醫(yī)生工作站和醫(yī)保辦能時時看到入組患者情況，最大程度方便患者和臨床科室3合理控費：按照單病種約定價格，要求臨床科室和麻醉科嚴格控費，同時要求材料供應(yīng)商進行相應(yīng)降價與醫(yī)務(wù)處協(xié)同，根據(jù)按病種收付費的協(xié)議，堅持“五合理”原則，下發(fā)相關(guān)文件，指導臨床嚴格執(zhí)行標準化診療方案，按照臨床路徑控

9、制醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為合理收治：符合單病種的患者按單病種結(jié)算，不符合的不得按單病種A 合理用藥：根據(jù)臨床路徑選擇藥品的種類和使用時間 B合理治療：保證必要治療措施，不降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標準合理檢查：必選檢查項目一項不缺，可選檢查項目根據(jù)需要合理安排 DC4依據(jù)路徑，嚴格控費E 加大獎懲，有效推進與醫(yī)務(wù)處、考核辦積極協(xié)商，制訂績效激勵措施，調(diào)動臨床科室開展按病種收付費的積極性；同時制訂了相關(guān)文件，規(guī)范和完善按病種收付費及單病種臨床路徑管理，每月進行抽查、考核，并做到獎懲兌現(xiàn)5檢查整改意見反饋至各臨床科室，獎懲兌現(xiàn)獎勵處罰 效果分析二01通過采取多種形式的宣傳、培訓、相關(guān)科室的配合和考核獎勵兌

10、現(xiàn)及時，我院按病種收付費工作從起初的缺乏理解，到普遍認可到最后協(xié)同開展，按病種收付費連續(xù)兩年在我院取得了較好的成效020304缺乏理解 分析原因 相互協(xié)同普遍認可2017、2018年，我院按病種收付費出院病人數(shù)和占比逐年遞增，涉及30個科室、172個病種。其中2018年新增病種109種，外科病種77種，五個科室實現(xiàn)零突破，連續(xù)兩年位于XX市定點醫(yī)院前列。按病種收付費總量和占比明顯提升 額外增加基金定額2017、2018年，我院按病種收付費基金占比逐年遞增，由于按病種付費基金不占醫(yī)院總控指標，按病種收付費結(jié)算基金相當于額外增加了醫(yī)院統(tǒng)籌基金定額 有效控制次均費用由于按病種收付費住院次均費用明顯低

11、于普通住院次均費用，使得我院實際次均費用得到有效控制，連續(xù)三年低于總控指標，特別是2018年實現(xiàn)負增長 醫(yī)保費用結(jié)算優(yōu)化根據(jù)XX市醫(yī)保政策，在次均費用、人次人頭比和百門診住院率達標的情況下，有額外超總控和降次均獎勵政策，我院職工醫(yī)保、居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)算率處于全市三級綜合醫(yī)院前列 參保患者個人負擔減輕，醫(yī)療待遇提高由于按病種收付費結(jié)算報銷比例高，參保患者待遇明顯提高。以2018年為例，我院職工醫(yī)保按病種收付費結(jié)算個人自付比例較普通住院下降13.51個百分點，相當于減少患者支出1327.92萬元；居民醫(yī)保下降11.24個百分點，相當于減少患者支出235.85萬元。 促使臨床認真落實各科病種規(guī)定的臨床路徑、標準化診療方案，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用水平A由于獎勵機制到位，開展科室的績效也得到很大的提高規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費用水平，科室績效提高促進了我院臨床路徑的開展，目前我院臨床路徑入組率72.78%，完成率89.12%BC 以上分析足以說明，按病種收付費的開展，實現(xiàn)了醫(yī)院、醫(yī)生、患者三方共贏后續(xù)工作思路緊