PVP、PKP、Vesselplasty治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折

1、PVP、PKP、Vesselplasty治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折PVP、PKP、Vesselplasty治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性腰椎胸骨質(zhì)疏松性壓縮骨折 隨著人口結(jié)構(gòu)日趨老齡化，骨質(zhì)疏松引起的脊柱壓縮性骨折已成為老年人的常見致病和致死原因，50歲以上的老齡人群中1/4以上的人罹患骨質(zhì)疏松癥，發(fā)生壓縮骨折的風險隨著年齡的增大而增加。腰椎胸骨質(zhì)疏松性壓縮骨折 隨著人口結(jié)構(gòu)日趨老齡化 在8085歲的女性人群中，有約40%發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的常見風險因素有絕經(jīng)、慢性激素治療、長期制動和腎功能不全等。骨質(zhì)疏松癥所致骨折在老年前期以橈骨遠端骨折多見，老年期以胸腰椎和股骨上端骨折多見。

2、在8085歲的女性人群中，有約40%壓縮骨折的治療 1、非手術(shù)治療：開始于足量的止痛藥和臥床休息，然后再加上36周的理療和支架治療，疼痛常常緩解。骨量丟失肌肉萎縮深靜脈栓塞危險臥床疼痛加劇 2、傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療：創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多而難以廣泛應(yīng)用于臨床。壓縮骨折的治療 1、非手術(shù)治療：開始于足壓縮骨折的治療3椎體成形術(shù)： 目前研究表明，椎體成形術(shù)臨床止疼效果明確，已在臨床中廣泛應(yīng)用。 目前常用技術(shù)： 椎體成形術(shù)（PVP） 椎體后凸成形術(shù)（PKP） Sky擴張系統(tǒng) 編制囊袋技術(shù) 壓縮骨折的治療3椎體成形術(shù)： 經(jīng)皮椎體成形術(shù)B 創(chuàng)傷小、 均可單側(cè)穿刺A 手術(shù)風險小F 改善骨折椎體壓縮情況及脊

3、柱功能E 很好地緩解疼痛D 并發(fā)癥少C 操作簡單椎體成形術(shù)椎體成形術(shù)優(yōu)勢經(jīng)皮椎體成形術(shù)B 創(chuàng)傷小、A 手術(shù)風險小F 改善單側(cè)穿刺椎體成形術(shù)的穿刺及注意事項單側(cè)穿刺椎體成形術(shù)的穿刺及注意事項單側(cè)穿刺進針的最大與最小角度單側(cè)穿刺進針的最大與最小角度椎弓根內(nèi)穿刺傳統(tǒng)穿刺入路穿刺針傾斜角度不夠，不能使骨水泥良好的充盈整個椎體容易損傷脊髓神經(jīng)椎弓根內(nèi)穿刺傳統(tǒng)穿刺入路PVP、PKP、Vesselplasty治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折椎弓根外穿刺穿刺針能達到足夠的傾斜角度，保證骨水泥良好的充盈整個椎體更安全椎弓根外穿刺PVP、PKP、Vesselplasty治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折PVP、PKP、Ve

4、sselplasty治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折軸向CT影像顯示椎弓根外入路穿刺軸向CT影像顯示椎弓根外入路穿刺解剖學(xué)基礎(chǔ)T12椎體水平斷層解剖11.豎脊肌12.脊髓13.左腎上腺14.T12椎體15.肋間后靜脈16.胸主動脈17.右腎上腺18.下腔靜脈43.肝右后葉解剖學(xué)基礎(chǔ)T12椎體水平斷層解剖11.豎脊肌對應(yīng)CT掃描對應(yīng)CT掃描L1椎體斷層解剖29.下腔靜脈30.右腎上腺32.腰大肌33.L1椎體35.腹主動脈38.半奇靜脈40.左腎46.豎脊肌47.脊髓L1椎體斷層解剖29.下腔靜脈對應(yīng)CT掃描對應(yīng)CT掃描椎弓根走行椎弓根走行三種椎體成形術(shù)要求：穿刺技巧基本相同，熟練掌握清晰的解剖知識

5、穩(wěn)健的手術(shù)操作術(shù)中C臂定位三種椎體成形術(shù)要求： 本手術(shù)于1984年首先在法國 Amiens 大學(xué)醫(yī)學(xué)放射科由Galibert 和 Deramond開展，最初應(yīng)用于椎體血管瘤。在20世紀90年代初，PVP被弗吉尼亞大學(xué)率先引入到美國。從那時開始，PVP成為一種治療疼痛性椎體損害的常用方法。PVP (percutaneous vertebro plasty) 本手術(shù)于1984年首先在法國 AmiePVP特點1、骨水泥直接灌注2、優(yōu)勢：簡單、微創(chuàng)、便宜、療效不差3、缺點：骨水泥滲漏問題；椎體高度恢復(fù)問題；僅適用于后壁完整的骨折PVP特點1、骨水泥直接灌注病例患者張某，女，90歲，外傷后腰背部疼痛，診

6、為L3 、L4椎體壓縮骨折。行雙節(jié)段單側(cè)椎弓根外PVP治療。病例患者張某，女，90歲，外傷后腰背部疼痛，診為L3 、L4PVP、PKP、Vesselplasty治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折病例患者女，72歲，腰骶部疼痛7天，變換體位時疼痛明細，診斷：T12骨質(zhì)疏松性壓縮骨折病例患者女，72歲，腰骶部疼痛7天，變換體位時疼痛明細，診斷術(shù)后影像術(shù)后疼痛明顯，行走出院術(shù)后影像術(shù)后疼痛明顯，行走出院病例患者女性，90歲，外傷致腰背部疼痛3天。骨密度測定T值為-3.8。VAS評分：8分，術(shù)后疼痛緩解明顯病例患者女性，90歲，外傷致腰背部疼痛3天。定位 進針定位 進針透視下注入骨水泥透視下注入骨水泥病例病

7、例PVP、PKP、Vesselplasty治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折PVP 1、容易發(fā)生骨水泥漏； 2、椎體高度丟失，繼發(fā)椎體后凸畸形 3、PVPPKP-椎體后凸成形術(shù) PKP (percutaneous kypho plasty) 是在PVP基礎(chǔ)上加用球囊擴張骨折椎體，除了增加椎體強度、穩(wěn)定椎體外還能糾正后凸畸形并恢復(fù)椎體的一定高度。PKP-椎體后凸成形術(shù) PKP (pe病例患者張某，男，68歲，摔傷致腰背部疼痛，診為T12椎體壓縮骨折。行單側(cè)椎弓根外PKP治療。病例患者張某，男，68歲，摔傷致腰背部疼痛，診為T12椎體壓PVP、PKP、Vesselplasty治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折

8、術(shù)中穿刺角度術(shù)中穿刺角度PVP、PKP、Vesselplasty治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折PKP球囊撐開，椎體高度明顯恢復(fù)PKP球囊撐開，椎體高度明顯恢復(fù)PVP、PKP、Vesselplasty治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者李某，女，77歲，外傷后腰背部疼痛，診：L2椎體壓縮骨折。行單側(cè)椎弓根外PKP治療。病例患者李某，女，77歲，外傷后腰背部疼痛，診：L2椎體壓縮骨折PVP、PKP、Vesselplasty治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折PVP、PKP、Vesselplasty治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折穿刺角度穿刺角度新鮮骨折出血新鮮骨折出血打入球囊打入球囊PVP、PKP、Vesselpl

9、asty治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折椎體后凸成形術(shù)PKP利用球囊擴張椎體內(nèi)空間、恢復(fù)椎體高度特點：可恢復(fù)一定程度的椎體高度（有爭議），降低椎體滲漏率，存在價格高、骨水泥滲漏、后凸畸形矯正不滿意等問題椎體后凸成形術(shù)PKP利用球囊擴張椎體內(nèi)空間、恢復(fù)椎體高度關(guān)于脊柱骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的相關(guān)討論關(guān)于脊柱骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的保守治療 VS 椎體成形術(shù)討論1關(guān)鍵點：疼痛 并發(fā)癥保守治療 VS 椎體成形術(shù)討論1關(guān)鍵點：疼痛疼痛程度疼痛原因疾病發(fā)生時間VAS評分疼痛程度VAS評分 手術(shù)主要目的為最大程度、最快速度緩解老年患者骨折后的疼痛癥狀。 患者于手術(shù)室手術(shù)臺翻身時即感腰背部疼痛明顯患者，術(shù)后第二天即可在

10、家屬攙扶下緩慢下地活動。 緩解臥床并發(fā)癥。 手術(shù)主要目的為最大程度、最快速度緩解老年例：多處椎體壓縮骨折疼痛顯著患者老年男性，76歲，因“腰背部疼痛，活動受限15天”，以“T9、T11、L1椎體壓縮骨折”收入院。 入院后患者腰背部疼痛劇烈，VAS評分：9分。例：多處椎體壓縮骨折疼痛顯著患者老年男性，76歲，因“腰背部PVP、PKP、Vesselplasty治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折行胸椎、腰椎MRI檢查明確：T9、T11為新鮮骨折，L1為陳舊性骨折。行胸椎、腰椎MRI檢查明確：T9、T11為新鮮骨折，L1為陳術(shù)中于病椎處抽出淡黃色液體術(shù)中透視術(shù)中于病椎處抽出淡黃色液體術(shù)中透視術(shù)后拍片示骨水泥

11、物位置良好?；颊咝g(shù)后VAS評分：2分，疼痛緩解率為78%。術(shù)后拍片示骨水泥物位置良好。例：單側(cè)穿刺，骨水泥充盈好宋某某，男，92歲，外傷致腰背部疼痛，活動受限4天。行MRI檢查示：L3新鮮骨折，L1陳舊骨折。入院VAS評分：9分。行PKP治療。例：單側(cè)穿刺，骨水泥充盈好宋某某，男，92歲，外傷致腰背部疼 定 位 進 針PVP、PKP、Vesselplasty治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折 進入椎體 擴張球囊 進入椎體 擴張球囊C臂透視下緩慢注入骨水泥約3.5ml。C臂透視下緩慢注入骨水泥約3.5ml。術(shù)后透視見骨水泥充盈良好。術(shù)后透視見骨水泥充盈良好。討論3PVP 、PKP、關(guān)鍵點：安全性討論3

12、PVP 、PKP、關(guān)鍵點：安全性例：PVP滲漏患者張某某，男，85歲，因“外傷致腰背部疼痛，活動受限4天”收入院。入院后完善檢查，明確胸椎壓縮骨折診斷，行PVP手術(shù)治療。例：PVP滲漏患者張某某，男，85歲，因“外傷致腰背部疼痛，術(shù)前CT術(shù)前CT術(shù)前MRI PVP術(shù)中透視術(shù)前MRI 術(shù)后X線見骨水泥主要從破裂的椎體前緣滲漏術(shù)后X線見骨水泥主要從破裂的椎體前緣滲漏根據(jù)椎體骨折分型及骨折線位置選擇性調(diào)整骨水泥注射部位討論4關(guān)鍵點：骨折線根據(jù)椎體骨折分型及骨折線位置選擇性調(diào)整骨水泥注射部位討論4例：椎體骨折“空氣征”患者88歲女性，腰椎退行性變嚴重，因咳嗽后致胸背部疼痛來我院就診。明確胸11椎體壓縮

13、骨折后，行微創(chuàng)治療。術(shù)后癥狀緩解。例：椎體骨折“空氣征”患者88歲女性，腰椎退行性變嚴重，因咳CT示胸11椎體壓縮變扁，椎體前下緣出現(xiàn)“空氣征”。CT示胸11椎體壓縮變扁，椎體前下緣出現(xiàn)“空氣征”。MRI明確椎體為新鮮骨折。MRI明確椎體為新鮮骨折。將骨水泥主要注入椎體前下緣“空氣征”處。將骨水泥主要注入椎體前下緣“空氣征”處。例：椎體彌漫高信號者例：椎體彌漫高信號者骨水泥應(yīng)用技巧討論7骨水泥應(yīng)用技巧討論7骨水泥注入量選擇注入時機骨水泥分布骨水泥注入量選擇注入時機骨水泥分布骨水泥的注入量患者骨折椎體節(jié)段及椎體大小差異骨折的嚴重程度影像學(xué)檢查骨折空腔大小不要片面追求注入量多少根據(jù)手術(shù)中骨水泥分布

14、情況隨時調(diào)整（全程透視，防止?jié)B漏等其他并發(fā)癥）骨水泥的注入量患者骨折椎體節(jié)段及椎體大小差異 早期的經(jīng)皮椎體成形術(shù)實驗認為，應(yīng)將整個病變椎體的前柱都填充骨水泥，以滿足其載荷要求。最近的臨床和實驗研究顯示較少的骨水泥量就能達到要求。 早期的經(jīng)皮椎體成形術(shù)實驗認為，應(yīng)將整個 Barr 等研究發(fā)現(xiàn)胸椎注入 23ml ，腰椎注入 35ml 骨水泥，97%患者術(shù)后疼痛緩解。這些結(jié)果說明，使用較少量骨水泥就可使疼痛緩解，恢復(fù)病變椎體力學(xué)環(huán)境，過量的骨水泥易引起滲漏，從而導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，所以在手術(shù)時，應(yīng)盡量使用小劑量的骨水泥。 Barr 等研究發(fā)現(xiàn)胸椎注入 23骨水泥分布對療效影響 Cotton 等發(fā)現(xiàn)疼痛

15、的緩減與骨水泥在椎體內(nèi)的分布有關(guān)，與骨水泥的注入量無關(guān)。 Tohmeh 等研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后椎體的剛度和強度與骨水泥注入量無關(guān)，與骨水泥在椎體內(nèi)的分布有關(guān)。骨水泥分布對療效影響 Cotton 等發(fā) PVPPKP 手術(shù)過程中應(yīng)盡量要求骨水泥的良好充盈，而非骨水泥的大量注入，此外，為防止骨水泥滲漏，應(yīng)該控制骨水泥的注入量。 PVPPKP 手術(shù)過程中應(yīng)盡量要求骨例：近乎完美的PKP患者老年男性，因“腰背部疼痛3天”收入院。明確診斷：腰2椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折。入院時VAS評分：8分。行PKP治療。例：近乎完美的PKP患者老年男性，因“腰背部疼痛3天”收入院術(shù)前影像學(xué)檢查明確病椎，排除其他椎體骨折可能。術(shù)前

16、影像學(xué)檢查明確病椎，排除其他椎體骨折可能。打入導(dǎo)鉆，球囊撐開。（漸進側(cè)位片強調(diào)骨水泥分布）打入導(dǎo)鉆，球囊撐開。C臂透視下逐步打入骨水泥約4ml，充盈好。C臂透視下逐步打入骨水泥約4ml，充盈好。正位像同樣顯示充盈良好。術(shù)后VAS評分：1分。患者步行出院。正位像同樣顯示充盈良好。骨水泥注入時的狀態(tài)骨水泥三個時相判斷指標：（1）稀薄期：粉液混合調(diào)勻，50秒內(nèi)呈稀薄液狀，流動自如。（2）粘稠期：混合50秒后，粘稠呈漿糊狀，不流動，手感軟，可變形，約3分鐘。要求PVP、PKP手術(shù)在此階段迅速將PMMA注入椎體內(nèi)。（3）硬化期：67分鐘變硬、固定、聚合產(chǎn)熱主要在此階段。 骨水泥注入時的狀態(tài)骨水泥三個時相

17、判斷指標： CT圖像顯示，在椎體成形術(shù)后出現(xiàn)骨水泥滲漏有可能造成患者神經(jīng)癥狀，甚至截癱。PVP、PKP、Vesselplasty治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折在骨水泥稀薄狀態(tài)下注射，術(shù)中及術(shù)后透視，均見骨水泥進入椎管。但該患者術(shù)后無神經(jīng)癥狀。在骨水泥稀薄狀態(tài)下注射，術(shù)中及術(shù)后透視，均見骨水泥進入椎管。骨水泥并發(fā)癥 滲漏 滲透率約為1.3%-30%。 椎管內(nèi)滲漏（椎間孔、椎管、硬膜外間隙）、椎管外滲漏（側(cè)前方、皮下、椎間盤）、靜脈滲漏（前方靜脈、硬膜外前靜脈）。熱損傷 椎體內(nèi)的溫度平均為4272度，平均44.5度。脊髓、脊神經(jīng)在40度，5分鐘時，不影響功能，60-70度時出現(xiàn)神經(jīng)纖維組織學(xué)損害。

18、肺栓塞 骨水泥形態(tài)學(xué)分期：稀薄期、粘稠期、成形期。在骨水泥的粘稠期注射。 骨水泥并發(fā)癥 滲漏 滲透率約為1.3%-30%。術(shù)后鄰近椎體再骨折問題討論8關(guān)鍵點：綜合治療骨質(zhì)疏松癥術(shù)后鄰近椎體再骨折問題討論8關(guān)鍵點：綜合治療骨質(zhì)疏松癥例題解析患者，女，78歲，多處椎體骨折，多次微創(chuàng)治療。例題解析患者，女，78歲，多處椎體骨折，多次微創(chuàng)治療。PVP、PKP、Vesselplasty治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折2011年7月11日，相鄰椎體骨折。2011年7月11日，相鄰椎體骨折。2012年04月23日，臨椎再次骨折。2012年04月23日，臨椎再次骨折。Harrop 等隨訪 115 例接受 PKP 的骨質(zhì)疏松性椎體骨折，平均隨訪 11 月，繼發(fā)性椎體骨折發(fā)生率為 22.6%（26/115）。Lindsay 等對絕經(jīng)后婦女發(fā)生骨質(zhì)疏松性椎體骨折的自然史進行大樣本觀察，一個椎體骨折后繼發(fā)椎體骨折的自然比率為 19.2%，兩個椎體骨折后繼發(fā)椎體骨折的自然比率為 24%。Harrop 等將自己研究結(jié)果同 Lindsay 等的數(shù)據(jù)比較，發(fā)現(xiàn) PKP 并不增加術(shù)后繼發(fā)性骨折的風險。Paul 等對 69 篇相關(guān)文獻復(fù)習(xí)，也發(fā)現(xiàn) PVP 與 PKP 雖有一定繼發(fā)性骨折發(fā)生，但與已有骨折的骨質(zhì)疏松癥相比并沒有增加再骨折率。這