房顫的射頻消融治療

1、房顫射頻消融治療內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科高迎春房顫的射頻消融治療第1頁(yè)主要內(nèi)容房顫?rùn)C(jī)制房顫射頻消融方法消融成功率消融安全性消融適應(yīng)癥房顫的射頻消融治療第2頁(yè)標(biāo)測(cè)：多數(shù)陣發(fā)性房顫系肺靜脈電活動(dòng)觸發(fā)Haissaguerre M, et al. NEJM, 1998, 339: 659房顫?rùn)C(jī)制：觸發(fā)房顫的射頻消融治療第3頁(yè)APCAPCAF右上肺靜脈局灶快速激動(dòng)（綠色箭頭）觸發(fā)房顫房顫的射頻消融治療第4頁(yè)術(shù)后復(fù)發(fā)者常與肺靜脈-左房傳導(dǎo)恢復(fù)相關(guān)29例復(fù)發(fā)患者26例再次手術(shù)其中21例肺靜脈-左房傳導(dǎo)恢復(fù)無(wú)復(fù)發(fā)7例患者均無(wú)恢復(fù)隨訪6個(gè)月,24例患者無(wú)房顫肺靜脈-左房傳導(dǎo)恢復(fù)也是肺靜脈口節(jié)段消融術(shù)后復(fù)發(fā)原因

2、Ouyang, et al. Circulation, . 111:127-135Nanthaknmar, et al. Circulation, . 109:1266-1229Lemola K, et al. Heartrhythm, . 1:197-202房顫的射頻消融治療第5頁(yè)房顫連續(xù)機(jī)制連續(xù)機(jī)制存在爭(zhēng)論 1.肺靜脈肌袖及相鄰左心房部分（前庭）是房顫維持主要基質(zhì) 2.碎裂電位區(qū)域是房顫維持主要基質(zhì) 3.心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)與房顫發(fā)生和維持有親密關(guān)系 射頻消融實(shí)踐是上述機(jī)制提出佐證房顫的射頻消融治療第6頁(yè)造影所見肺靜脈口肺靜脈前庭與心房交界肺靜脈前庭現(xiàn)階段房顫消融治療干預(yù)靶區(qū)肺靜脈前庭房顫的射

3、頻消融治療第7頁(yè)連續(xù)性房顫患者，手術(shù)開始時(shí)右上肺靜脈快速電激動(dòng)房顫環(huán)肺靜脈線性消融術(shù)房顫的射頻消融治療第8頁(yè)環(huán)肺靜脈線性消融隔離肺靜脈失去肺靜脈驅(qū)動(dòng)后，房顫終止房顫的射頻消融治療第9頁(yè)房顫消融方法：環(huán)肺靜脈電隔離是房顫導(dǎo)管消融基石，是主流消融術(shù)式陣發(fā)性房顫似已足夠德國(guó)Ouyang報(bào)道100 例 （PAF 88 例，CAF 12 例）平均隨訪6個(gè)月一次手術(shù)成功率：75.6%二次手術(shù)： 累計(jì)成功率 95%北京安貞醫(yī)院陣發(fā)性房顫，平均隨訪12個(gè)月一次手術(shù)成功率：77.3%房顫的射頻消融治療第10頁(yè)房顫消融方法：附加心房線消融左房頂部消融線：左房頂部至左-右肺靜脈消融環(huán)連線二尖瓣峽部消融線：左下肺靜脈

4、至二尖瓣環(huán)連線三尖瓣峽部消融線：三尖瓣環(huán)至下腔靜脈連線房顫術(shù)后房速發(fā)生率高,癥狀顯著，機(jī)制復(fù)雜，標(biāo)測(cè)消融困難。附加心房線消融可降低其發(fā)生。有經(jīng)典房撲病史或術(shù)中誘發(fā)了經(jīng)典房撲，進(jìn)行三尖瓣峽部消融線房顫的射頻消融治療第11頁(yè)房顫消融方法：碎裂電位（CFAE）消融CFAE定義： 心房波由2個(gè)或2個(gè)以上波折組成和/或心房波連續(xù)10秒以上無(wú)恒定基線且伴有延長(zhǎng)心房電激動(dòng)；連續(xù)10秒心房激動(dòng)平均周長(zhǎng)120ms。電位振幅0.05-0.25mv。房顫的射頻消融治療第12頁(yè)Nademanee K, et al. JACC, , 43: -53121例房顫（陣發(fā)57例，慢性64例）房顫心律下經(jīng)過(guò)CARTO重建左、右

5、心房選擇展現(xiàn)復(fù)雜碎裂心房電圖（CFAE）部位進(jìn)行消融慢性房顫CFAE部位多于陣發(fā)性房顫消融CFAE部位后，115例（95）房顫中止復(fù)雜碎裂心房電圖指導(dǎo)房顫消融部位房顫的射頻消融治療第13頁(yè)房顫消融方法：迷走神經(jīng)節(jié)/從消融方法1：左心房線性消融中出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射，消融至迷走反射消失，到達(dá)去迷走神經(jīng)作用。方法2：經(jīng)過(guò)心內(nèi)膜高頻刺激產(chǎn)生迷走反射，識(shí)別神經(jīng)從，消融神經(jīng)從至對(duì)應(yīng)部位迷走反射消失。評(píng)價(jià)：可提升房顫消融成功率。單獨(dú)使用成功率很低。房顫的射頻消融治療第14頁(yè)連續(xù)性房顫消融基質(zhì)消融：常見術(shù)式有心房線性消融與碎裂電位消融連續(xù)性房顫需將肺靜脈電隔離與基質(zhì)消融結(jié)合使用房顫的射頻消融治療第15頁(yè)射頻消融

6、成功率 單次消融：60-80%，陣發(fā)性-連續(xù)性-持久性遞減 房顫類型 中心 病例數(shù) 成功率（%） 陣發(fā) 58 9590 83.2 連續(xù) 73 4712 75.0 永久 40 1850 72.3房顫導(dǎo)管消融全球調(diào)查II，- ，16309例Cappato HRS 房顫的射頻消融治療第16頁(yè)成功率與復(fù)發(fā)率77.1%22.9%國(guó)內(nèi)基于6435例資料,房顫的射頻消融治療第17頁(yè)消融安全性并發(fā)癥 例數(shù) 發(fā)生率（%）死亡 25 0.15心包填塞 215 1.31氣胸 15 0.09血胸 4 0.02永久性膈麻痹 28 0.17動(dòng)靜脈瘺 88 0.54瓣膜損傷 11 0.07左房食管瘺 3 0.02卒中 37

7、 0.23TIA 115 0.71需干預(yù)肺靜脈狹窄 48 0.29敗血癥 2 0.01Cappato HRS 入選16309例房顫的射頻消融治療第18頁(yè)消融并發(fā)癥 全部皮下血腫 心臟壓塞 肺靜脈狹窄 腦卒中 感染 血栓栓塞 心房食管瘺 基于6539例資料，房顫的射頻消融治療第19頁(yè)消融并發(fā)癥 基于6539例資料，房顫的射頻消融治療第20頁(yè)ESC房顫治療指南導(dǎo)管消融適應(yīng)癥提議 分類 等級(jí) 消融術(shù)前或術(shù)中統(tǒng)計(jì)到經(jīng)典房撲 I B藥品治療無(wú)效、有癥狀陣發(fā)AF IIa A藥品治療無(wú)效、有癥狀連續(xù)AF IIa B房顫合并HF、AAD不能控制癥狀 IIb B有癥狀陣發(fā)AF、無(wú)嚴(yán)重潛在心臟疾病， 心室率控制無(wú)

8、效時(shí)，可在AAD治療之前 直接行導(dǎo)管消融 IIb B有癥狀長(zhǎng)程連續(xù)AF，若AAD無(wú)效 IIb C房顫的射頻消融治療第21頁(yè)ACCF/AHA/HRS房顫治療指南導(dǎo)管消融適應(yīng)癥I類 藥品治療無(wú)效、癥狀顯著、左房正?；蜉p度擴(kuò)大、LVEF正?；蜉p度降低、無(wú)嚴(yán)重肺病陣發(fā)AF。 （證據(jù)水平A）IIa類有癥狀連續(xù)性AF，行導(dǎo)管消融合理。（證據(jù)水平A）IIb類有癥狀陣發(fā)性AF、伴左房顯著擴(kuò)大、或合并嚴(yán)重左心功效不全，行導(dǎo)管消融可能合理。（證據(jù)水平A）房顫的射頻消融治療第22頁(yè)導(dǎo)管消融最正確適應(yīng)癥陣發(fā)性房顫：發(fā)作頻繁癥狀顯著左房不大顫動(dòng)波不小年紀(jì)不過(guò)大房顫的射頻消融治療第23頁(yè)消融最正確適應(yīng)癥連續(xù)性房顫：癥狀顯著、病程小于2年左房不大、顫動(dòng)波不小、年紀(jì)小于75歲不能耐受藥品治療有卒中高危原因或卒中史心室率控制不好無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病房顫的射頻消融治療第24頁(yè)內(nèi)蒙古醫(yī)院心內(nèi)科病例簡(jiǎn)報(bào)年9月