惡性腫瘤的營養(yǎng)治療專家共識

1、惡性腫瘤營養(yǎng)治療教授共識焦作煤業(yè)中央醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 李發(fā)強(qiáng).10.28CSCO腫瘤營養(yǎng)教授治療委員會（臨床腫瘤學(xué)雜志 .01.17卷.1期）惡性腫瘤的營養(yǎng)治療專家共識第1頁營養(yǎng)治療是腫瘤治療之基礎(chǔ)，是綜合治療主要組成部分；1.為滿足生理進(jìn)食障礙者營養(yǎng)素需要量，在“全方面、均衡、適量”標(biāo)準(zhǔn)下經(jīng)過靜脈和胃腸內(nèi)管飼伎倆對其補(bǔ)充能量和全部營養(yǎng)素治療方法就是營養(yǎng)支持治療，也稱代謝支持治療；2.手術(shù)、放療、化療等各種治療需要營養(yǎng)支持治療作為基礎(chǔ)保障；3.因?yàn)榧膊”旧硐摹⒅委煼磻?yīng)、各種合并癥和并發(fā)癥造成患者營養(yǎng)丟失、虧損，發(fā)展為惡病質(zhì)等；4.腫瘤患者展現(xiàn)高代謝狀態(tài)，能耗異常，造成營養(yǎng)不良和（或）惡液質(zhì)發(fā)生，

2、直接縮短患者生存期。惡性腫瘤的營養(yǎng)治療專家共識第2頁惡性腫瘤營養(yǎng)治療正確觀念腫瘤患者入院后及治療前需要營養(yǎng)評定；腫瘤營養(yǎng)治療和抗腫瘤治療相輔相成；增加營養(yǎng)和腫瘤控制并不矛盾，增加營養(yǎng)不一定就促進(jìn)腫瘤生長；腫瘤細(xì)胞代謝有其特殊性；腫瘤組織經(jīng)過葡萄糖無氧酵解產(chǎn)生三磷酸腺苷（ATP）分子，其終產(chǎn)物乳酸在肝臟參加新葡萄糖合成，會損耗許多能量。腫瘤患者外周組織葡萄糖利用率下降，機(jī)體組織耐受胰島素，糖耐量異常，乳酸和成糖氨基酸糖異生作用增強(qiáng)，表現(xiàn)為因?yàn)闄C(jī)體對葡萄糖需求增加，而造成其生成和消耗均增加。惡性腫瘤的營養(yǎng)治療專家共識第3頁腫瘤細(xì)胞代謝特殊性腫瘤使機(jī)體蛋白質(zhì)分解、合成均加速，但以分解更顯著，造成負(fù)氮

3、平衡。腫瘤組織對一些氨基酸特殊需求、其旺盛蛋白質(zhì)合成及能量代謝使血清氨基酸譜發(fā)生改變。因?yàn)槟[瘤組織或機(jī)體生成脂解激素（包含腎上腺素、去甲腎上腺素及胰高血糖素等）水平升高和胰島素耐受等原因，機(jī)體內(nèi)源性脂肪分解加速，體內(nèi)游離脂肪酸與甘油轉(zhuǎn)化和氧化加速。內(nèi)源性脂肪因消耗而貯備降低，同時外源性脂肪利用較差。上述代謝異常最終造成惡性腫瘤患者能量需求增加約10%30%，氮需求增加約50%100%。同時，因?yàn)榈鞍踪|(zhì)分解代謝旺盛，血液中色氨酸和-羥色胺水平增高，作用于下丘腦進(jìn)食中樞及腦組織，加上疾病引發(fā)強(qiáng)大精神壓力等原因造成患者厭食。惡性腫瘤的營養(yǎng)治療專家共識第4頁控制腫瘤細(xì)胞對營養(yǎng)攝取是遏制腫瘤細(xì)胞生長一個

4、主要步驟，中和乳酸或抑制糖酵解可能抑制腫瘤細(xì)胞生長惡性腫瘤的營養(yǎng)治療專家共識第5頁營養(yǎng)幾個基本概念營養(yǎng)不良（Malnutrition）：能量、蛋白缺乏及其它營養(yǎng)素缺乏或過分造成機(jī)體功效和臨床結(jié)局不良影響。營養(yǎng)不足（nutitional insufficiency）:蛋白-能量缺乏（protein-energy malnutition）型特異性營養(yǎng)缺乏癥狀；營養(yǎng)風(fēng)險（nutition risk）:現(xiàn)存在或潛在營養(yǎng)和代謝情況對疾病和手術(shù)造成負(fù)性影響如：感染、疲乏、無力。住院日增加等；營養(yǎng)風(fēng)險篩查（nutritional risk screening）:使用快速、簡便方法判斷對患者是否進(jìn)行進(jìn)行全方面

5、營養(yǎng)評定、制訂營養(yǎng)計(jì)劃；營養(yǎng)評定（nutitional assessment）:專業(yè)營養(yǎng)人員對患者營養(yǎng)代謝、機(jī)體功效進(jìn)行全方面檢驗(yàn)和評價，制訂營養(yǎng)計(jì)劃、預(yù)測適應(yīng)癥和可能副作用；惡性腫瘤的營養(yǎng)治療專家共識第6頁營養(yǎng)風(fēng)險篩查和評定體重指數(shù)(BMI-Body Mass Index) ：是評定身高體重百分比參考指數(shù)。它計(jì)算公式為：體重(kg)除以身高(m)平方(BMI =千克/m2)BMI指數(shù)（Body Mass Index）即身體質(zhì)量指數(shù)，是與體內(nèi)脂肪總量親密相關(guān)指標(biāo)，主要反應(yīng)全身性超重和肥胖。因?yàn)锽MI計(jì)算是身體脂肪百分比，所以在測量身體因超重而面臨心臟病、高血壓等風(fēng)險上，比單純以體重來認(rèn)定，更具

6、準(zhǔn)確性。營養(yǎng)過?；虺伢w重指數(shù)2530kg/m2；營養(yǎng)不良：體重指數(shù)（BMI）2530kg/m2；惡性腫瘤的營養(yǎng)治療專家共識第7頁關(guān)于體重指數(shù)計(jì)算器溫馨提醒1.體重指數(shù):19以下體重偏低19-25 健康體重25-30 超重30-39 嚴(yán)重超重40及40以上 極度超重；2.尤其要強(qiáng)調(diào)是，不是每個人都適用BMI 。假如你屬于有以下情況，那么BMI指數(shù)對你不適用：1. 未滿18歲。2. 是運(yùn)動員。3. 正在做重量訓(xùn)練。4. 懷孕或哺乳中。5. 身體虛弱或久坐不動老人。惡性腫瘤的營養(yǎng)治療專家共識第8頁營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具主觀全方面評價量表（subjective globe assessment,SGA）:

7、1987年發(fā)表，能夠很好預(yù)測并發(fā)癥發(fā)生率，但缺乏篩查結(jié)果和臨床結(jié)局證據(jù)支持；適合專業(yè)人員使用；大醫(yī)院較少使用；患者自評主觀全方面評價量表（patient-generated subjective,PG-SG):依據(jù)SGA修改而成，使用廣泛，美國營養(yǎng)學(xué)會推薦作為腫瘤臨床粗篩查量表首選；微型營養(yǎng)評定量表（mini nutrition assessment,MNA）:1999年發(fā)表，快速、簡便、易操作；適合用于營養(yǎng)篩查和評定，用于65歲以上老年及小區(qū)和住院患者；營養(yǎng)不良通用篩查工具（malnutrition universal screeing tools,MUST）:英國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會多學(xué)科營養(yǎng)

8、不良咨詢小組公布，適應(yīng)于多個醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是小區(qū)對象，篩查蛋白-能量不足患者；NRS2002( Nutritional risk screening 2002),由丹麥長腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會與年發(fā)表，被ESPEN（The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism）推薦，作為住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查表；客觀、簡便、易行，被中華醫(yī)學(xué)會腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會推薦，為住院患者使用；不足之處是患者因?yàn)榕P床、水腫、胸腹水、昏迷、肝腎功效障礙患者受到一定限制；惡性腫瘤的營養(yǎng)治療專家共識第9頁營養(yǎng)情況深入指標(biāo)判斷病史：腫瘤病史；既往史，膳食習(xí)慣，藥品史，社會

9、行為習(xí)慣，生活習(xí)慣，醫(yī)療保障，宗教、文化、經(jīng)濟(jì)情況等；體檢：肌肉、脂肪組織、皮膚、毛發(fā)、指甲、口腔黏膜、水腫等情況；試驗(yàn)室檢驗(yàn):血漿、白蛋白、尿素、肌酐、C反應(yīng)蛋白、免疫功效等；機(jī)體測量:肌肉組織測量，如上臂圍、肱三頭肌皮皺褶厚度、上臂肌圍、反應(yīng)脂肪、骨骼肌貯備等；CT/MRI診療癌癥惡液質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)：肌肉、脂肪量顯著下降；機(jī)體功效和組成改變等可作為主要參考；腫瘤患者一經(jīng)確診能夠考慮營養(yǎng)風(fēng)險篩查和評價；慣用PG-SGA和NRS工具評價；NRS評分3分，含有營養(yǎng)風(fēng)險，制訂營養(yǎng)干于計(jì)劃；NRS評分3分，追蹤觀察，每七天評價一次；影像學(xué)、臨床、營養(yǎng)學(xué)綜合評定；惡性腫瘤的營養(yǎng)治療專家共識第10頁惡性腫瘤的營

10、養(yǎng)治療專家共識第11頁惡性腫瘤的營養(yǎng)治療專家共識第12頁惡性腫瘤的營養(yǎng)治療專家共識第13頁惡性腫瘤的營養(yǎng)治療專家共識第14頁惡性腫瘤的營養(yǎng)治療專家共識第15頁營養(yǎng)治療（nutritional therapy）路徑：1.經(jīng)口胃腸營養(yǎng)；2.腸內(nèi)營養(yǎng)（enternal nutrition EN）:大分子聚合物和小分子聚合物（氨基酸、短呔等）經(jīng)小腸路徑給以；3.腸外營養(yǎng)：營養(yǎng)個要素經(jīng)過靜脈輸液路徑給予患者惡性腫瘤的營養(yǎng)治療專家共識第16頁非終末期患者術(shù)后營養(yǎng)目標(biāo)：1.提升患者對手術(shù)耐受性； 2.降低手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)死亡率； 3.對于姑息性手術(shù)患者，合理營養(yǎng)治療 能夠改進(jìn)生活質(zhì)量和延長生存期；中重度營養(yǎng)

11、不良患者接收1014天營養(yǎng)治療能夠降低手術(shù)合并癥和術(shù)后感染、縮短住院時間、降低治療費(fèi)用；術(shù)前1012小時禁食水使患者較早進(jìn)入分解代謝狀態(tài)，不利于患者術(shù)后康復(fù)，當(dāng)前許多國家麻醉醫(yī)師已經(jīng)將擇期手術(shù)患者禁食時間改為術(shù)前6小時，禁水改為2小時。大手術(shù)患者術(shù)前夜800ml和術(shù)前2小時400ml碳水化合物飲料未增加誤吸危險；結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)前口服低滲性碳水化合物飲料，有利于減輕術(shù)后胰島素抵抗、骨骼肌肉及分解，耐受良好，肌力恢復(fù)良好；術(shù)前無法經(jīng)口攝入者，術(shù)前能夠按5mg/kg.min輸注葡萄糖，能夠減輕胰島素抵抗，降低蛋白質(zhì)分解保護(hù)心?。荒c內(nèi)營養(yǎng)比較腸外營養(yǎng)更有利于腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功效完整性維持，符合生理要

12、求，術(shù)后一旦胃腸功效恢復(fù)，應(yīng)盡早恢復(fù)胃腸營養(yǎng)；當(dāng)前尚無研究證實(shí)，腸外營養(yǎng)對血糖影響有差異，有研究證實(shí)，結(jié)直腸手術(shù)后12天即開始進(jìn)食水對吻合口愈合無影響；惡性腫瘤的營養(yǎng)治療專家共識第17頁營養(yǎng)治療方式和特殊成份管飼飲食于術(shù)后二十四小時開始；結(jié)直腸手術(shù)患者能夠在數(shù)小時后進(jìn)水或清淡流質(zhì)飲食；510天以上不能進(jìn)食或者營養(yǎng)不足患者應(yīng)該給予腸外營養(yǎng)；頭頸部手術(shù)下胃管鼻飼飲食；或胃造瘺手術(shù)營養(yǎng)患者；腹部大手術(shù)近端上消化道患者能夠下小腸營養(yǎng)管，開始滴速1020ml/h進(jìn)行，57天到達(dá)營養(yǎng)量；臥床患者2025kcal/kg.d,下床活動患者能夠2530cal/kg.d計(jì)算，心、肝、腎、腸胃功能較差者，適當(dāng)調(diào)整營

13、養(yǎng)方案；圍手術(shù)術(shù)前患者給予精氨酸、-脂肪酸、蛋白質(zhì)、核苷酸治療能夠增強(qiáng)免疫功能，促進(jìn)康復(fù)；有嚴(yán)重感染、危重患者則不然；能夠口服患者，微量元素維生素等尚無研究證據(jù)表明需要靜脈增加營養(yǎng)；胰島素能夠促進(jìn)合成代謝，增加體重；惡性腫瘤的營養(yǎng)治療專家共識第18頁非終末期患者化療營養(yǎng)化療毒副作用：如胃腸反應(yīng)可能造成患者營養(yǎng)不良、粒細(xì)胞下降、抵抗力下降、耐受能力降低等；化療患者加強(qiáng)營養(yǎng)目標(biāo)：預(yù)防和治療營養(yǎng)不良或惡病質(zhì)；提升耐受性和依從性；控制毒副反應(yīng)；提升生活質(zhì)量；化療患者加強(qiáng)胃腸道營養(yǎng)能夠提升患者血清轉(zhuǎn)鐵蛋白水平和白蛋白水平；不論是否胃腸道腫瘤，還無證據(jù)表明營養(yǎng)能夠影響患者臨床預(yù)后結(jié)局；對于營養(yǎng)評定無營養(yǎng)不

14、良患者不主張常規(guī)營養(yǎng)方案；對于化療反應(yīng)引發(fā)患者食欲下降，每日攝入能量降低到通常時且超出十天或者患者七天以上不能進(jìn)食者，提議補(bǔ)充理論和實(shí)際差額；假如能夠盡可能選擇胃腸營養(yǎng)，也可選擇短期靜脈營養(yǎng)；配方選擇標(biāo)準(zhǔn)；大腸癌患者對各種維生素?cái)z入與復(fù)發(fā)和生存無關(guān)；營養(yǎng)治療促進(jìn)腫瘤生長證據(jù)尚無依據(jù)；有營養(yǎng)指征提議使用；惡性腫瘤的營養(yǎng)治療專家共識第19頁非終末期腫瘤放療患者營養(yǎng)頭頸部腫瘤放療和食管癌放療引發(fā)急性黏膜炎，營養(yǎng)方案介入能夠有效地預(yù)防和治療體重下降和營養(yǎng)情況惡化等；對于無進(jìn)食障礙或胃腸功效障礙患者腸外營養(yǎng)無必要；腸內(nèi)營養(yǎng)作為首選；無營養(yǎng)風(fēng)險患者無須要增加營養(yǎng)；尤其是腸外營養(yǎng)；惡性腫瘤的營養(yǎng)治療專家共識

15、第20頁終末期患者營養(yǎng)預(yù)計(jì)生存期不超出個月患者，能夠認(rèn)為是終末期患者；惡液質(zhì)原因；原因攝入降低；腫瘤直接侵犯消化道；細(xì)胞因子或抑制食欲類似物作用；炎性因子、促進(jìn)分解代謝激素和調(diào)整肽腫瘤脂質(zhì)活動因子（）、蛋白分解誘導(dǎo)因子()、系統(tǒng)性炎性反應(yīng)等；惡液質(zhì)分期：前期，體重下降，厭食、糖耐量下降；惡液質(zhì)期，體重下降，和肌肉降低患者體重降低；評分或預(yù)計(jì)生存不足個月患者，為難治晚期患者；營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)：降低或降低腫瘤負(fù)荷；.調(diào)理胃腸功效；合理賠償營養(yǎng)能量、代謝調(diào)理劑；保護(hù)胃腸粘膜屏障功效，延緩惡液質(zhì)，改進(jìn)生活質(zhì)量；惡性腫瘤的營養(yǎng)治療專家共識第21頁終末期患者營養(yǎng)新認(rèn)識靠近生命終點(diǎn)惡性腫瘤患者，僅僅需要少許食物和水以維持患者基本代謝需求，維持代謝平衡，預(yù)防精神和神經(jīng)功效紊亂；過分營養(yǎng)可能加重患者代謝負(fù)擔(dān)，影響生活質(zhì)量；不論腸內(nèi)還是腸外營養(yǎng)，均需要監(jiān)測出入量維持平衡；合理配方、個體化方案；生命體征不穩(wěn)和多臟器衰竭患者標(biāo)準(zhǔn)上不考慮系統(tǒng)性營養(yǎng)治療；血流動力學(xué)不穩(wěn)患者、肝腎功效衰竭禁用營養(yǎng)治療；營養(yǎng)治療同時，最好給予適當(dāng)抗腫瘤治療如：時效依賴性化療、分子靶向治療等，以緩解患者癥狀痛苦以及提升生活質(zhì)量延長生存期；終末期患者營養(yǎng)治療目標(biāo)是維持體重，而不是增加體重；少許皮質(zhì)激素治療和甲地孕酮