康復(fù)病程的書寫規(guī)范治療師

1、康復(fù)病程的書寫規(guī)范治療師 一種規(guī)范就是一種語言，它可以統(tǒng)一認(rèn)識(shí)、統(tǒng)一思想、統(tǒng)一行動(dòng)，病歷書寫也不例外。 衛(wèi)生部制定了統(tǒng)一的病歷書寫規(guī)范，在2010年3月1日起在全國(guó)醫(yī)院?jiǎn)⒂脠?zhí)行。 病歷包括病人本人或其他人對(duì)其病情的主觀描述，醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人的客觀檢查結(jié)果及對(duì)病情的分析、診療過程和轉(zhuǎn)歸情況的記錄以及與之相關(guān)的具有法律意義的文件。每份病案都是臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。它記錄了臨床醫(yī)務(wù)人員在整個(gè)診療過程中的全部?jī)?nèi)容，通過病歷可以了解醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平。 近年來，病歷作為醫(yī)療信息的原始資料，不僅限于醫(yī)療、科研、教學(xué)方面的作用，更重要的是為了保證基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全、規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為、落實(shí)醫(yī)療核心制

2、度、加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。由于病歷在法律程序中起到舉足輕重的作用，同時(shí)又是醫(yī)療事故鑒定和責(zé)任認(rèn)定的有力依據(jù)。 病歷書寫是否規(guī)范，是反應(yīng)醫(yī)療核心質(zhì)量的關(guān)鍵?？祻?fù)病歷的特點(diǎn)1.康復(fù)病歷是以殘疾為中心的病歷 康復(fù)病歷在明確了疾病診斷后，更為重視的是疾病所引起的功能的喪失。在康復(fù)病歷中應(yīng)反映處患者的功能水平、障礙的性質(zhì)和程度、殘疾的范圍、患者對(duì)殘疾的適應(yīng)情況和分析康復(fù)上要解決的問題，擬定康復(fù)的方案。2.康復(fù)病歷是功能評(píng)估病歷 臨床病歷只重視對(duì)臨床癥狀和病理體征的描述，康復(fù)病歷則要對(duì)運(yùn)動(dòng)、感覺、言語、心理和生活、學(xué)習(xí)、工作的活動(dòng)功能作出詳細(xì)的評(píng)估，尤其重視評(píng)估殘余的功能，以估計(jì)康復(fù)的潛力，并擬定功能康復(fù)

3、的措施。3.康復(fù)病歷是綜合評(píng)估的病歷 康復(fù)病歷的內(nèi)容應(yīng)全面反映出患者的心理狀態(tài)、生活方式、執(zhí)業(yè)情況、社會(huì)生活等資料，并對(duì)此進(jìn)行綜合、全面的評(píng)估。同時(shí)，由于殘疾者往往難以獨(dú)立而依賴他人，因此，對(duì)殘疾者的家人或有關(guān)人員，也需要有較詳細(xì)地記錄。對(duì)輔助器具的配置和使用也需加以記錄。4.康復(fù)病歷是跨科性評(píng)估的病歷舉例：一、主訴 注意患者的主訴以“功能的障礙”表達(dá)出來。 左側(cè)肢體活動(dòng)不靈半年余。二、現(xiàn)病史 1.時(shí)間 何時(shí)開始出現(xiàn)的功能障礙，至今已有多長(zhǎng)時(shí)間。 2.原因 功能障礙是緣于先天性或是外傷引起、疾病后遺癥、心理精神刺激等還是原因不明？ 3.目前的功能狀態(tài) 是處于穩(wěn)定狀態(tài)還是逐漸加重、減輕、時(shí)輕時(shí)重

4、、時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，其變化與何種因素有關(guān)，伴隨何種癥狀？ 4.程度及影響 （1）影單一障礙還是復(fù)合障礙？?jī)煞N障礙之間有無相互影響？ （2）對(duì)日常生活的影響，影響程度如何？ （3）對(duì)職業(yè)工作的影響？ （4）對(duì)社會(huì)生活或?qū)W習(xí)能力的影響？ （5）對(duì)社會(huì)生活的影響 5.矯治及適應(yīng)情況 有無康復(fù)治療的經(jīng)歷，效果如何？現(xiàn)在有無使用矯形器具或進(jìn)行環(huán)境調(diào)整？ 要注意患者功能障礙或殘疾的發(fā)生、發(fā)展程度及其影響，對(duì)殘疾的適應(yīng)情況。包含以下五個(gè)方面：時(shí)間、原因、目前的功能狀況、程度及影響、矯治及適應(yīng)情況。 患者XXXX年X月X日下午4時(shí)，突感左側(cè)肢體無力、頭暈，當(dāng)時(shí)神志清楚，無頭痛、嘔吐，無大小便失禁。急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，當(dāng)時(shí)血

5、壓為200/120mmmHg，頭部CT示：“基底節(jié)腦出血”，經(jīng)對(duì)癥治療一個(gè)月，主要是脫水以及對(duì)癥、支持療法，病情逐漸穩(wěn)定，但肢體功能無明顯恢復(fù)。出院后在家主要是口服藥物治療，未行針灸及按摩治療。肢體功能有輕度的提高，扶拐可在室內(nèi)短距離步行。 目前患者ADL大部分可自理，但左肩關(guān)節(jié)半脫位，左足下垂、內(nèi)翻，為進(jìn)一步康復(fù)而于今日來我院要求入院康復(fù)。 患者發(fā)病以來精神、食欲尚可，大小便正常。三、既往史 了解患者以往所患傷病是否遺留有功能障礙，分析過去傷病所致功能障礙與本次傷病所致功能障礙相互之間的影響，特別注意過去心肺疾患、骨關(guān)節(jié)神經(jīng)肌肉疾患遺留的功能障礙是否影響此次康復(fù)治療計(jì)劃的執(zhí)行。四、家族史 注

6、意家族中有無患遺傳性或遺傳傾向性疾?。ǜ哐獕骸⒀巡?、精神疾患、某些內(nèi)分泌疾病等）歷史；注意配偶的健康情況（因?qū)颊叩目祻?fù)有影響，可成為助力或阻力）。五、個(gè)人生活、職業(yè)、心理、社會(huì)生活史 這一部分為康復(fù)病歷特有的內(nèi)容。 1.個(gè)人生活史 生活方式、居住條件 2.職業(yè)史 職業(yè)情況、職業(yè)性質(zhì)、工作環(huán)境和條件等。 3.心理史 本次傷病前患者的性格、情緒和行為情況；過去重大事件對(duì)其心理、情緒和精神的影響；傷病后的變化。 4.社會(huì)生活史 家庭生活、婚姻狀況、鄰居和社區(qū)情況 既往史：高血壓病史20余年，未曾規(guī)律服藥，無心臟病、糖尿病、肝炎、結(jié)核等病史，無藥物過敏史。 家族史：母親死于“腦血管病”，父親去世原

7、因不詳，妻子死于“腫瘤”，有1個(gè)女兒和1個(gè)兒子，其中女二有高血壓病史，兒子身體健康。 個(gè)人社會(huì)生活史：出生于湖北，未曾長(zhǎng)期在外生活，無疫區(qū)生活史，平日不嗜煙酒。妻子去世20年，目前居住在湖北女兒家中，家庭成員關(guān)系和諧，經(jīng)濟(jì)狀況一般。無特殊業(yè)余愛好，康復(fù)后準(zhǔn)備去廣州兒子那里安度晚年。 職業(yè)史：大專畢業(yè)后一直從事中醫(yī)工作，無有害物質(zhì)接觸史，10年前已退休在家。 心理史：病前脾氣急躁、倔強(qiáng)，病后稍有改善，但易激動(dòng)。 同時(shí)要注意：應(yīng)了解患者的個(gè)人生活史、職業(yè)、心理、社會(huì)生活史。這些資料需要注意從家屬中或其他熟悉患者的人提供有關(guān)資料。要注意遵守醫(yī)德，不要泄露、散布患者的個(gè)人情況。體格檢查和功能評(píng)估輔助檢

8、查問題小結(jié) 某男性患者，71歲，已婚喪偶，因高血壓突發(fā)又基底節(jié)出血而導(dǎo)致左側(cè)肢體癱瘓，經(jīng)臨床保守治療后病情穩(wěn)定來我院要求繼續(xù)康復(fù)治療。目前存在的問題： 1.高血壓 2.右基底節(jié)腦出血 3.MMSE檢查28分 4.左上下肢Brunnstrom分級(jí)級(jí) 5.肌張力高，上肢肩、肘、腕關(guān)節(jié)屈肌張力Ashworth分級(jí)2級(jí)，手指屈肌張力2級(jí)，上肢伸肌張力0級(jí)；下肢髖、膝、踝伸肌張力1級(jí)+，屈肌張力0級(jí)。 6.ADL65分，穿衣、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、上廁所大部分不能生活自理，步行不能。 7.SDS檢查45分，SAS檢查65分，存在反應(yīng)性焦慮癥。 8.家住二樓，沒有電梯；房間較小，房門輪椅通過困難。 9.已退休，經(jīng)濟(jì)

9、基本自立，有醫(yī)保。入院康復(fù)診斷：腦出血（右基底節(jié)）恢復(fù)期 高血壓病期 反應(yīng)性焦慮癥 左側(cè)肢體癱瘓 左側(cè)深淺感覺障礙 左肩關(guān)節(jié)半脫位，左足下垂、內(nèi)翻 ADL部分自理 日常生活能力下降或社會(huì)參與能力下 降 紅色：殘損或病損（impairment）；黃色：殘疾或失能（disability）；藍(lán)色：殘障（handicap）。首次病程記錄（應(yīng)于入院8小時(shí)內(nèi)完成）記錄時(shí)間（指本項(xiàng)記錄開始書寫的時(shí)間）姓名、性別、年齡病例特點(diǎn) 含患者入院的主訴、現(xiàn)病史摘要簡(jiǎn)明扼要書寫、一般情況、體檢陽性體征和相關(guān)輔助檢查的陽性結(jié)果等資料診斷 根據(jù)患者的病例特點(diǎn)作出的包含殘損、殘疾、殘障的初步診斷。診療計(jì)劃 包括短、長(zhǎng)期治療目

10、標(biāo)和具體治療方案?？祻?fù)目標(biāo) 短期目標(biāo)：擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，提高ADL能力，促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能提高，糾正肩關(guān)節(jié)半脫位、足下垂內(nèi)翻，增強(qiáng)自信心。 長(zhǎng)期目標(biāo)：扶拐步行，ADL基本自理，回歸家庭。 康復(fù)計(jì)劃：每日康復(fù)治療內(nèi)容。 注意事項(xiàng)：維持血壓穩(wěn)定，多鼓勵(lì)，防止跌倒等意外發(fā)生。 日常病程記錄記錄時(shí)間記錄內(nèi)容 日常病程記錄指對(duì)患者住院治療期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄，對(duì)病情穩(wěn)定的康復(fù)患者至少5天記錄1次病程記錄。日常病程記錄內(nèi)容包括： 患者的自覺癥狀、情緒變化、心理狀態(tài)、睡眠情況、病情的演變，新癥狀的出現(xiàn)及體征，并發(fā)癥的發(fā)生及進(jìn)一步詢問到的重要病史；各項(xiàng)檢查的陽性結(jié)果；診療過程的經(jīng)過、治療的效果及其反

11、應(yīng)，治療的更改及其理由，目前的病情分析、今后的診療意見及計(jì)劃，醫(yī)師對(duì)診斷及治療的意見；特殊變化的判斷、處理及后果等應(yīng)立即記入；最后一次病程記錄要記錄出院時(shí)的病情評(píng)估、出院診療建議、隨訪、注意事項(xiàng)?？祻?fù)病歷三期評(píng)定特點(diǎn) 三期評(píng)定：初期、中期、末期評(píng)定 初期評(píng)定：一般在患者入院后一周至10日內(nèi)完成。 評(píng)定內(nèi)容：找出患者的主要功能障礙，確定康復(fù)治療目標(biāo)，制定康復(fù)治療計(jì)劃和提出注意事項(xiàng)，預(yù)測(cè)康復(fù)治療效果以及可能影響康復(fù)治療的因素。 中期評(píng)定：在康復(fù)治療中期進(jìn)行，可進(jìn)行多次。 評(píng)定內(nèi)容：了解經(jīng)過一段時(shí)間的治療之后，患者的功能改善情況，并分析功能改善的原因，以此作為調(diào)整康復(fù)治療計(jì)劃的依據(jù)。 末期評(píng)定：是在

12、康復(fù)治療計(jì)劃結(jié)束患者回歸社會(huì)或出院前一周進(jìn)行。 評(píng)定內(nèi)容：是估計(jì)患者總的功能狀態(tài)，評(píng)價(jià)康復(fù)治療效果，提出今后重返社會(huì)或進(jìn)一步康復(fù)的建議。評(píng)定的重點(diǎn)放在與運(yùn)動(dòng)能力、生活自理能力、工作社交能力等相應(yīng)的功能方面。 這種以問題為中心，以解決問題為目標(biāo)的康復(fù)病歷在國(guó)外簡(jiǎn)稱為：SOAP. S(subjective data)：患者個(gè)人的主訴材料、癥狀、病史材料。 O（objective data)：客觀體征、功能表現(xiàn)。 A（assessment）：對(duì)以上材料進(jìn)行評(píng)價(jià)分析。 P（plan）：擬定處理計(jì)劃。交（班）記錄記錄時(shí)間姓名、性別、年齡、入院時(shí)間、交（接）班時(shí)間主訴入院情況診斷診療經(jīng)過目前情況交班注意事項(xiàng)（或接班診療計(jì)劃） 簽名 交班記錄應(yīng)在交班前完成，接班記錄應(yīng)在接班后（當(dāng)日工作結(jié)束下班前）完成。轉(zhuǎn)出（