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附件10所屬區(qū) 醫(yī)療衛(wèi)生機構名稱 統(tǒng)計時段 年 月至 年 月序號姓名聯系電話是否開展了術前一對一咨詢首次隨訪采用避孕方法國家免費提供不良反應3（6、12）個月隨訪采用避孕方法國家免費提供不良反應是否有無是否有無隨訪時采用的避孕方法 1宮內節(jié)育器 2皮下埋植劑 3 長效避孕針4復方短效口服避孕藥 5男用避孕套 6女用避孕套 7外用避孕藥（栓劑、膜劑、凝膠） 8安全期 9體外排精 10女性絕育術 11男性絕育術 12其他 13未決定注：請將避孕方法的相應序號填入表中，是否國家免費提供和有無不良反應相應欄處劃“1”。單位（部門）負責人： 填表人： 填報日期： 年 月 日填表說明：1. 本表由市藥具管理中心根據各機構上報的附件6至8填寫后以各區(qū)為單位制成EXECL表格，于每季度下個月30日前以光盤形式交市婦女兒童保健中心。2. 統(tǒng)計范圍為轄區(qū)內所有開展人工流產技術服務的醫(yī)療衛(wèi)生機構。 3. 統(tǒng)計對象：孕27周內非意愿妊娠接受人工流產術的婦女。
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