母兒血型不合新

1、母兒血型不合新第1頁，共69頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四1基本內(nèi)容要點什么是母兒血型不合？母兒血型不合發(fā)生的免疫學機制。ABO血型不合與Rh血型不合的各自特點及比較。臨床可疑發(fā)生母兒血型不合的處理常規(guī)。母兒血型不合的診斷、預防及治療。第2頁，共69頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四2血型定義 血型是根據(jù)人的紅細胞表面同族抗原的差別而進行的一種分類。由于人類紅細胞所含凝集原的不同，而將血液分成若干型，故稱血型。 狹義地講，血型專指紅細胞抗原在個體間的差異；但現(xiàn)已知道除紅細胞外，在白細胞、血小板乃至某些血漿蛋白，個體之間也存在著抗原差異。 第3頁，共69頁，2022年

2、，5月20日，7點10分，星期四3廣義的血型應包括血液各成分的抗原在個體間出現(xiàn)的差異。通常人們對血型的了解往往僅局限于ABO血型以及輸血問題等方面，實際上，血型在人類學、遺傳學、法醫(yī)學、臨床醫(yī)學等學科都有廣泛的實用價值，因此具有著重要的理論和實踐意義，同時，動物血型的發(fā)現(xiàn)也為血型研究提供了新的問題和研究方向。 第4頁，共69頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四4血型一般常分A、B、AB和O四種，另外還有Rh陰性血型、MNSSU血型、P型血、和D缺失型血等極為稀少的10余種血型系統(tǒng)。AB型可以接受任何血型的血液輸入，因此被稱作萬能受血者，O型可以輸出給任何血型的人體內(nèi)，因此被稱作萬能輸

3、血者、異能血者，實際上，不同血型之間的輸送，一般只能小量的輸送，不能大量。要大量輸血的話，最好還是相同血型之間為好。 第5頁，共69頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四5血型類型 人類血型有很多種型，而每一種血型系統(tǒng)都是由遺傳因子決定的，并具有免疫學特性。最多而常見的血型系統(tǒng)為ABO血型，分為A、B、AB、O四型；其次為Rh血型系統(tǒng)，主要分為Rh陽性和Rh陰性；再次為MN及MNSs血型系統(tǒng)。據(jù)目前國內(nèi)外臨床檢測，發(fā)現(xiàn)人類血型有30余種之多 第6頁，共69頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四6關(guān)系 一般來說血型是終生不變的。人類的血型通常分為 A 、 B 、 O 和 AB 四

4、種。血型遺傳借助于細胞中的染色體。人類細胞中共有 23 對染色體，每對染色體分別由兩條單染色體組成，其中一條來自父親，另一條來自母親。染色體的主要成份是決定遺傳性狀和功能的脫氧核糖核酸，即人們常說的DNA。 DNA 可分為很多小段，每一小段都具有專一的遺傳性狀及功能，這些小段稱為基因。一對染色體中兩條單染色體上相同位置的 DNA 小片段，稱為等位基因 ABO 血型系統(tǒng)的基因位點在第 9 對染色體上。人的 ABO 血型受控于 A 、 B 、 O 三個基因，但每個人體細胞內(nèi)的第 9 對染色體上只有兩個 ABO 系統(tǒng)基因，即為 AO 、 AA 、 BO 、 BB 、 AB 、 OO 中的一對等位基因

5、，其中 A 和 B 基因為顯性基因， O 基因為隱性基因。 第7頁，共69頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四7在ABO血型系統(tǒng)中，A 和B基因是顯性基因，而O基因則是隱性基因。在一對染色體中，一個染色體帶A基因，另一個帶O基因，這個人的遺傳式為AO，但表現(xiàn)式為A，即是A 型，而不是O型。一對染色體中都帶有O基因才能表現(xiàn)為O型血。 第8頁，共69頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四8血型的遺傳規(guī)律-血型遺傳規(guī)律表 父母血型子女會出現(xiàn)的血型 子女不會出現(xiàn)的血型 O與O O A,B,AB A與O A,O B,AB A與A A,O B,AB A與B A,B,AB,O A與AB A

6、,B,AB O B與O B,O A,AB B與B B,O A,AB B與AB A,B,AB O AB與O A,B O,AB AB與AB A,B,AB O 第9頁，共69頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四9原理解析： 構(gòu)成血型 Ai AA A型 Bi BB B型 AB AB型 ii O型 第10頁，共69頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四10血型的遺傳規(guī)律 父母血型 可能的搭配 可能的結(jié)果 備注（即只能） O與O ii+ii ii O A與O Ai+ii AA+ii Ai,ii Ai A,OA A與A Ai+Ai AA+AiAA+AA Ai+AAAA,Ai,ii AA,A

7、iAA AA,Ai A,O AA A A與B AA+BB Ai+BiAA+Bi Ai+BB AB AB,Ai,Bi,iiAB,Ai AB,Bi AB AB,A,B,OAB,A AB,B A與AB Ai+AB AA+AB AA,AB,Ai,Bi AA,AB A,AB,B A,AB B與O BB+ii Bi+ii Bi Bi,ii B B,O B與B Bi+Bi BB+BiBB+BB Bi+BB BB,Bi,ii BB.BiBB BB,Bi B,O BB B B與AB Bi+AB BB+AB AB,Ai,Bi,BB AB,BB A,B,AB AB,B AB與O AB+ii Ai,Bi A,B AB

8、與AB AB+AB AA,BB,AB A,B,AB 第11頁，共69頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四11定 義 本病系孕婦與胎兒之間因血型不合而產(chǎn)生的同族血型免疫疾病。母體血型免疫（Maternal blood immunization) 由于胎兒紅細胞攜帶來自父體的抗原,表現(xiàn)為胎兒的血型不同于母體。當胎兒紅細胞進入母體的血液循環(huán)后,誘導母體的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗體,抗體通過胎盤進入胎兒血液循環(huán)系統(tǒng),結(jié)合胎兒紅細胞,使胎兒紅細胞被破壞,導致胎兒和新生兒溶血。第12頁，共69頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四12危 害對孕婦無影響.胎兒或新生兒發(fā)生溶血性貧血、心衰、水腫是其主

9、要的癥狀，病兒可因嚴重貧血、心力衰竭而死亡.大量膽紅素滲入腦細胞可引起核黃疸，核黃疸病死率高，即使幸存，也會影響病兒的神經(jīng)細胞發(fā)育和其智力及運動能力.第13頁，共69頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四13 病因以及發(fā)病機制一、免疫學基礎(chǔ)初次反應:抗原初次進入機體后,需經(jīng)一定的潛伏期,長短與抗原性質(zhì)有關(guān),初次反應產(chǎn)生的抗體量不多,持續(xù)時間也短。一般是先出現(xiàn)IgM ,但較快,約數(shù)周至數(shù)月消失, 繼為IgG、IgA。再次反應:相同抗原與抗體第二次接觸后,先出現(xiàn)原有抗體量的降低,然后IgG迅速大量產(chǎn)生,可比初次反應時多幾倍到幾十倍,維持時間長, IgM則很少增加?；貞浄磻?抗體經(jīng)過一段時間

10、后逐漸消失,如再次接觸抗原,可使已消失的抗體快速增加。第14頁，共69頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四14二、同種免疫性圍生兒溶血病的免疫學機制 母胎間胎盤屏障作用是不完善的,從妊娠早期即可發(fā)現(xiàn)母體胎兒及胎兒母體的輸血,胎兒的紅細胞在妊娠3 個月內(nèi)就可從母體血液中檢測到。其數(shù)量隨孕齡有相當大的變化。 妊娠期：妊高征、前置胎盤、胎盤早剝、外倒轉(zhuǎn)術(shù)、腹部外傷、羊水穿刺、取胎兒血、取絨毛可能會加重這種損傷； 分娩 早期流產(chǎn)或人工流產(chǎn) 病因以及發(fā)病機制第15頁，共69頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四15胎兒血通過胎盤向母親的出血不同妊娠期，不同情況及不同量胎兒血進入母體，包

11、括：操作：取絨毛、流產(chǎn)刮宮（2-3%）、羊膜腔穿刺（6%）、外倒轉(zhuǎn)、剖宮產(chǎn)、陰道分娩、手取胎盤等并發(fā)癥：妊娠期高血壓、產(chǎn)前出血（流產(chǎn)、宮外孕、葡萄胎、胎盤早剝、胎盤前置）在正常妊娠期、產(chǎn)時都可以發(fā)生，總共發(fā)生75%，但一般進入量很少。 病因以及發(fā)病機制第16頁，共69頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四16胎兒紅細胞進入母體，母體開始產(chǎn)生IgM,分子量大，不能通過胎盤；繼之產(chǎn)生IgG，分子量小，能通過胎盤，它與胎兒紅細胞結(jié)合，引起胎兒溶血，紅細胞再次進入，二次免疫反應，產(chǎn)生大量IgG，引起胎兒溶血。母胎血型不合的免疫反應第17頁，共69頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四1

12、7Rh血型不合引起的同種免疫性溶血的機制 (以抗D為例)母為Rh陰性;胎兒為Rh陽性;胎兒紅細胞經(jīng)胎盤入母體循環(huán);母體被胎兒紅細胞的D抗原致敏,使母體產(chǎn)生IgM抗體；再次妊娠又有少量細胞進入母體；迅速產(chǎn)生大量的IgG抗體；母體產(chǎn)生抗DIgG抗體進入胎兒循環(huán)；母體的抗D抗體使胎兒的紅細胞被致敏；致敏的胎兒的紅細胞被破壞。第18頁，共69頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四18主 要 類 型 血型抗原存在于紅細胞膜上者為紅細胞抗原，是紅細胞膜上蛋白質(zhì)的特異性物質(zhì)，迄今為止發(fā)現(xiàn)的人類血型抗原有400多種，已發(fā)現(xiàn)以紅細胞抗原識別的血型有26個系統(tǒng)。在我國導致胎兒、新生兒溶血性疾病 最常見的是

13、ABO 血型系統(tǒng),其次是Rh 血型系統(tǒng)。ABO血型不合孕婦O型，胎兒為A、B。Rh血型孕婦Rh（），胎兒Rh（）第19頁，共69頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四19ABO母兒血型不合第20頁，共69頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四20ABO血型系統(tǒng)1900年奧地利學者 Landsteiner 開始只發(fā)現(xiàn)了人類紅細胞血型A.B.O三型。1902年他的學生又發(fā)現(xiàn)了第四型。于1930年獲得諾貝爾獎。第21頁，共69頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四21ABO血型的遺傳ABO血型含有A、B、O三種血型基因，其中A、B為顯性基因， O為隱性基因，可組成6種基因型，

14、決定4種血型。人類的生殖細胞經(jīng)減數(shù)分裂后僅含有一種血型決定基因，卵子與精子血型決定基因結(jié)合形成子代新的血型基因型，子代血型由父母親血型確定。第22頁，共69頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四22理論上,只要胎兒存在母體沒有的抗原,就可能產(chǎn)生胎兒或新生兒溶血,如母體O型胎兒A型或B 型,母體A型或B型,而胎兒為B型或A型。但實際上,母體為O型者占ABO新生兒溶血病的95%以上。 ABO不合第23頁，共69頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四23多見于O型母親是因為：其抗A及抗B抗體效價較A型母親的抗B抗體及B型母親的抗A抗體效價為高。O型母親的抗A和抗B抗體主要是IgG，而

15、A型母親的抗B 抗體及B 型母親的抗A抗體主要是IgM。 第24頁，共69頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四24第一胎發(fā)病：占50%。這是因為A、B 抗原存在于自然界的食物、植物、細菌中,O型血母親可以在孕前接觸這些抗原而獲得對A或B抗原的免疫反應(致敏),妊娠后IgG抗體進入胎兒體內(nèi)而致病。ABO血型不合所致疾病特點(一)：第25頁，共69頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四25ABO血型不合所致疾病特點（二）：發(fā)病率不高且癥狀較輕: 在所有妊娠中ABO血型不合的發(fā)生率高達20%-25%,但溶血的發(fā)病率只有2%-2.5%。即使發(fā)生癥狀也較輕。主要原因有:1、IgG抗A或

16、抗B 抗體通過胎盤進入胎兒體內(nèi)后,經(jīng)中和、細胞吸附后,部分抗體已被處理失效; 2、胎兒紅細胞A或B抗原的結(jié)合位點較少,僅為成人的1/4 ,抗原性較弱,反應能力差。3、溶血并不嚴重,稍微增多的膽紅素很快被胎兒肝臟清除。4、可能與胎兒紅細胞膜結(jié)構(gòu)的特異性有關(guān)。第26頁，共69頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四26Rh母兒血型不合第27頁，共69頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四271940年Landsteiner和 Wiener將恒河猴（macacus rhesus)紅細胞注射到家兔體內(nèi)而獲得的抗體能與85%的紐約市白種人的紅細胞發(fā)生凝集反應。Fisher1958年指出：人

17、第一對染色體短臂3對基因決定Rh血型的遺傳。Rh血型系統(tǒng)能識別的抗原共43種，常見的有5種抗原：C c D E e，其中以D抗原的抗原性為最強，D+為Rh(+)。D+又分為純合子DD，占45%及雜合子Dd，占55%。Rh陰性血型的分布：我國漢族Rh陰性血型極少，約占0.34%，部分少數(shù)民族比例偏高。Rh抗原結(jié)構(gòu)：Rh分子量30000，位于紅細胞膜骨架上，為含蛋白的脂質(zhì)。Rh血型的遺傳第28頁，共69頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四28常發(fā)生在Rh陰性的母親懷有Rh陽性胎兒時。Rh 血型不合溶血病很少在第一胎產(chǎn)生。但約有1%的Rh溶血發(fā)生在第一胎,可能的原因有:孕婦在妊娠前曾輸注R

18、h血型不合的血液或血制品;或孕期有羊膜腔穿刺或胎盤損傷史。當孕婦在胎兒期,接觸過Rh血型不合的母親的血液,在胎兒或新生兒時期就已經(jīng)致敏。(外祖母現(xiàn)象）Rh血型不合溶血病的臨床表現(xiàn)往往起病早、病情重、病程長,發(fā)生胎兒貧血、水腫、心衰等,新生兒晚期貧血、溶血性黃疸和核黃疸等,嚴重致死胎或新生兒死亡。 Rh血型不合的特點第29頁，共69頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四29抗體的測定IgG為不完全抗體，需要膠體或蛋白介質(zhì)才能與紅細胞抗原結(jié)合。1945年，Coomb 應用抗人球蛋白，測母體血清中D抗體，稱為間接Coombs試驗。母親間接Coombs（+）,母親已被致敏，應再測試血清IgG抗

19、體滴度。母親間接Coombs（-）：母親未致敏。第30頁，共69頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四30Coombs Text結(jié)果及意義間接coomb（+）母血清中有抗D抗體間接coomb（-）母血清中無抗D抗體直接coomb（+）Rh（-）胎兒RBC被致敏第31頁，共69頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四31Rh母兒血型不合監(jiān)測流程第32頁，共69頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四32 母Rh陰性 男方Rh-血型 Rh-陰性 Rh-陽性 間接Coombs Test 陰性（母親未致敏） 陽性（母親已經(jīng)致敏） 隨診間接CoombsTest1次/4周 抗D滴度 高

20、：水腫；死胎；嚴重新融 低：輕度新融 間接Coombs Test （-） 30周母親肌注抗D免疫球蛋白1支 新生兒出生即刻查Rh;母親即刻查間接Coombs Test Rh-陽性 Rh-陰性 陰性 陽性（已經(jīng)致敏） 觀察新生兒溶血 母72小時內(nèi)注射抗D免疫球蛋白 產(chǎn)后隨診半年間接Coombs Test 第33頁，共69頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四33母胎血型不合監(jiān)測第34頁，共69頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四34一、病史：異常分娩史，輸血史，死胎及死產(chǎn)史二、血型測定：ABO及Rh 父母及胎兒、新生兒三、抗體檢測（孕婦血清學檢查）：方法:孕婦血6ml(5ml自

21、凝血,1 ml抗凝血)，另取丈夫血2ml加入抗凝管內(nèi)。1、鹽水凝集試驗：檢查血清中是否含有完全抗體。血清完全抗體與紅細胞抗原在生理鹽水中出現(xiàn)凝集。2、膠體介質(zhì)試驗：檢查血清中是否含有不完全抗體。血清不完全抗體與紅細胞抗原在膠體介質(zhì)中出現(xiàn)凝集。3、木瓜酶試驗：用木瓜酶處理紅細胞后，再與血清不完全抗體結(jié)合，可在生理鹽水中出現(xiàn)凝集。妊娠期監(jiān)測第35頁，共69頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四35妊娠期監(jiān)測4、直接或間接抗人體球蛋白試驗（Coomb試驗）凡表面結(jié)合不完全抗體的紅細胞稱為致敏紅細胞。人體球蛋白是一種抗原，免疫動物可產(chǎn)生抗人體球蛋白血清，抗人體球蛋白血清可與致敏紅細胞表面的球蛋

22、白抗原發(fā)生特異性反應而出現(xiàn)凝集。第36頁，共69頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四36直接法：檢測新生兒的紅細胞上有無IgG 抗體吸附。間接法：檢測孕婦血清中有無IgG 抗體存在。如有凝集即為陽性，出現(xiàn)凝集的最大稀釋倍數(shù)為抗體效價。新生兒血清學檢查方法:取臍血6ml，(5ml不加抗凝劑,1ml加抗凝劑)，作三項試驗：直接Coomb試驗；抗體釋放試驗；游離抗體試驗?？贵w檢測：初診查間接Coombs試驗（+），定期測IgG抗體效價。孕28-32周，每兩周測一次，32周以后每周一次?？贵w滴度的測定：Rh血型不合，IgG抗D效價1：16 ABO血型不合， IgG抗A(B) 1：64第37頁

23、，共69頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四37抗D滴度與胎兒水腫死亡危險成比例抗D滴度胎兒水腫死亡危險001：1610%1：3225%1：6450%1：12875%第38頁，共69頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四38超聲檢查胎兒水腫的特點：皮膚厚，胸腹水，四肢展開，腹圍大，肺小，肝脾大，胎盤水腫，羊水多，頭皮水腫出現(xiàn)雙重光環(huán)。電子胎心監(jiān)護：孕32周起做，NST表現(xiàn)正弦波說明胎兒貧血缺氧。第39頁，共69頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四39胎心監(jiān)護-正弦第40頁，共69頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四40羊膜腔穿刺術(shù)羊水OD450(光密度)的

24、測定：用分光光度計分析羊水中膽紅素吸光度。該處光密度增加可出現(xiàn)膽紅素膨出部，此膨出部的高度與胎兒疾病的嚴重程度有關(guān)。膽紅素于波長450nm處吸光差（ OD450）0.06為危險值,0.03-0.06為警值,0.03為安全值。直接測定羊水中膽紅素的含量。孕36周以上膽紅素正常值為0.030.06mg/dl,如增至0.2mg/dl提示胎兒嚴重溶血。 第41頁，共69頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四41羊水光密度OD450nm第42頁，共69頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四42 羊水光密度OD450nm第43頁，共69頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四43羊膜

25、腔穿刺術(shù)羊膜腔穿刺指征：過去有不良孕史，本次妊娠孕婦抗體效價很高。羊膜腔穿刺時間：一般在孕30-32周進行，過去有不良孕產(chǎn)史發(fā)病早者，可提前至前次終止妊娠孕周前的4周進行，必要時可每2周重復一次。注意：羊水中不可混入血液羊第44頁，共69頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四44少見血型不合的診斷新生兒Coomb試驗陽性且有溶血性貧血。母兒Rh及ABO血型相符。母親Coomb試驗陰性。新生兒血清或紅細胞釋放出對抗其本身少見血型抗原的IgG抗體。第45頁，共69頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四45產(chǎn)后診斷及監(jiān)測新生兒體檢： 貧血，水腫，心衰，黃疸等 臍帶血: Rh,膽紅素,

26、直接Coombs試驗, 抗D濃度,血型等 外周血: Hb,HCT,網(wǎng)織及有核紅細胞 隨查膽紅素 注意早發(fā)黃疸 第46頁，共69頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四46胎兒新生兒溶血的病理機制1膽紅素的代謝膽紅素的主要來源：血紅蛋白的分解產(chǎn)物。衰老紅細胞的破壞，主要在巨噬-單核細胞系統(tǒng)中進行。脾臟是膽紅素生成的主要場所。第47頁，共69頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四47胎兒新生兒溶血的病理機制2 紅細胞破壞 釋放出血紅蛋白組織蛋白酶作用下 丟掉珠蛋白 形成亞鐵血紅素激粒體酶作用下 形成一分子膽綠素膽綠素還原酶作用下 膽紅素第48頁，共69頁，2022年，5月20日，7點

27、10分，星期四48胎兒新生兒溶血的病理機制3這種膽紅素稱為間接膽紅素。間膽進入血循環(huán)入肝臟變成直接膽紅素。血循環(huán)中，間膽主要與白蛋白聯(lián)結(jié)，聯(lián)結(jié)的間膽改變了間膽脂溶性的特點，不能通過細胞膜。但如膽紅素濃度過高時，體內(nèi)白蛋白不足以聯(lián)結(jié)，未結(jié)合膽紅素（UCB）就可通過血-腦屏障，進入中樞神經(jīng)細胞引起膽紅素腦病。第49頁，共69頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四49胎兒新生兒溶血的病理機制3抗體+補體+紅細胞抗原引起紅細胞破壞，胎兒溶血、貧血、膽紅素尿、Hb碎片由肝網(wǎng)織細胞吞噬，胎兒循環(huán)中膽紅素通過臍血胎盤入母體，由母體排出。第50頁，共69頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四50胎兒新生兒溶血的病理機制4胎兒在宮內(nèi)發(fā)生溶血，紅細胞破壞的主要危險是嚴重貧血或水腫兒，一般無黃疸。因為宮內(nèi)溶血，間膽可通過胎盤進入母體，母體肝臟進行了代謝。新生兒生后，紅細胞破壞的主要危險是引起黃疸。因為生后通過母體排泄膽紅素的途徑中斷，自身處理膽紅素的能力不成熟，加上生后肝循環(huán)改變，故表現(xiàn)出高膽紅素血癥。第51頁，共69頁，2022年，5月20日，7點10分，星期四51Rh新生兒溶血病的嚴重度及特點嚴重度特點發(fā)生率輕度間膽35周，且病情嚴重。胎齡35周，但孕婦血清抗體效價在1