慢性心衰社區(qū)化管理

1、慢性心力衰竭的社區(qū)化管理1美國資料心力衰竭是心臟病治療的最后大戰(zhàn)場心力衰竭是老年醫(yī)療保險最常見的診斷疾病心力衰竭診治費用是老年醫(yī)療保險中耗資最高的疾病2社區(qū)心衰管理工作重點明確慢性心衰的定義了解慢性心衰的病因熟悉慢性心衰診斷的策略及預(yù)防能夠?qū)π乃サ膰乐爻潭茸鞒稣_判斷慢性心衰穩(wěn)定期的患者生活，工作指導(dǎo)基本掌握口服藥物治療原理和藥物治療的管理能夠確定患者治療的恰當?shù)攸c（轉(zhuǎn)診）3心力衰竭基本概念定義：由于任何原因的初始心肌損傷引起的心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血功能下降的一種臨床綜合征可伴有特定癥狀（呼吸困難和乏力）和體征（體液潴留）4心力衰竭的病因5心力衰竭基本病因（一）心肌損害繼發(fā)于缺

2、血：冠心?。∕I為主）繼發(fā)于代謝障礙：糖尿病性心肌病 心肌淀粉樣變性原發(fā)性心肌?。篋CM ，HCM等6心力衰竭基本病因（二）心室負荷過重 后負荷（壓力負荷）過重 高血壓 主動脈瓣狹窄 肺動脈高壓 前負荷（容量負荷）過重 瓣膜返流性疾病 心內(nèi)外分流性疾病 全身性容量增多的疾?。卓骸⒇氀?心力衰竭基本病因（三）其它 縮窄性心包炎 酒精性心肌病 圍產(chǎn)期心肌病8誘發(fā)/加重癥狀的因素感染心律失常水鈉潴留體力過勞 情緒激動環(huán)境氣候的急劇變化心臟負荷增加（妊娠 分娩等）不適當減藥或停藥（洋地黃、利尿劑等）合并甲亢 貧血 肺栓塞9心力衰竭的診斷策略10心力衰竭診斷（一）臨床表現(xiàn) -癥狀 呼吸困難 勞力下降

3、 液體潴留 -體征 心臟擴大 肺部啰音 奔馬律 基礎(chǔ)病變 -全面采集病史，體格檢查提供病因線索（冠心病，心臟瓣膜病，高血壓，心肌病，甲亢等）11心力衰竭診斷（二） 評價結(jié)構(gòu)和功能異常 -完整的病史和體格檢查 -胸片（心胸比） -二維超聲心動圖及多普勒 -放射性核素心室顯影 -BNP12用于慢性心力衰竭診斷的BNP/ NT-proBNP水平 項目BNP pg/mlNT-proBNP pg/ml非 HF 100400 200013收縮性心力衰竭的診斷左心室增大，左心室收縮期容量增加及LVEF40%有基礎(chǔ)心臟病史，癥狀及體征有或無呼吸困難，乏力和液體潴留（水腫）等癥狀14舒張性心力衰竭的診斷特點：左

4、室容量和收縮功能正常 左室充盈壓升高診斷：存在CHF的癥狀和體征左室收縮功能正?；騼H輕度異常有左室松弛異常的證據(jù)15心力衰竭診斷（三）心功能不全的程度判斷 NYHA心功能分級I 級：日常活動無心衰癥狀I(lǐng)I 級：日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀I(lǐng)II級: 低于日常活動出現(xiàn)心衰癥狀I(lǐng)V級：休息時出現(xiàn)心衰癥狀16心力衰竭診斷（三）心功能不全的程度判斷6min步行實驗 輕度：步行距離426-550米 中度：步行距離150-425米 重度：步行距離150米17心力衰竭診斷（四）液體潴留及嚴重程度判斷測體重頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征肺和肝淤血程度（肺部啰音、肝臟腫大）下肢和骶部水腫、腹部移動性濁音18 及時準確的診斷

5、是治療疾病、改善疾病預(yù)后的基礎(chǔ) 隨著對心衰認識的深入，診斷的理念也應(yīng)隨之更新19充血性HF的社區(qū)診斷方法：Framingham診斷標準主要標準：陣發(fā)性夜間呼吸困難或端坐呼吸頸靜脈怒張肺部啰音心臟擴大急性肺水腫S3期奔馬律靜脈壓增高0.399KPa(16cmH20)循環(huán)時間25秒肝頸返流征陽性次要標準:踝部水腫夜間咳嗽勞力時呼吸困難肝臟腫大胸膜腔積液肺活量減至最大的1/3心動過速(心率120次/分)主要或次要標準: 對治療的反應(yīng)，5天內(nèi)體重下降4.5kg20心力衰竭的預(yù)防病因治療是根本防止初始的心肌損傷 冠心病 高血壓防止心肌進一步損傷（急性再灌注）防止心肌損傷后的惡化（二級預(yù)防）21心力衰竭的

6、預(yù)防（一）防止初始的心肌損傷積極控制心血管危險因素 血壓、血糖、血脂、戒煙4S：降低膽固醇后，心衰危險性降低20%SHEP:抗高血壓治療，心衰危險性降低49%HOPE:心血管高危人群雷米普利治療，心衰 危險性降低16%22心力衰竭的預(yù)防（一）預(yù)防初始的心肌損傷控制A組溶血性鏈球菌感染 預(yù)防風(fēng)濕熱和瓣膜性心臟病戒酒防止酒精中毒性心肌病23心力衰竭的預(yù)防（二）防止心肌進一步損傷原發(fā)性瓣膜病 手術(shù)修補或置換瓣膜缺血性心肌病伴心 絞痛、左心室功能 冠狀動脈血管重建術(shù) 低下、有存活心肌甲狀腺功能亢進 對因治療24心力衰竭的預(yù)防（二）防止心肌損傷后的惡化（二級預(yù)防）急性心梗 再灌注治療 ACEI、-受體阻

7、滯劑應(yīng)用以改善重塑25心力衰竭的預(yù)防（三）規(guī)范治療 防止心肌進展治療關(guān)鍵： 阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng) 阻斷心肌重塑治療目的： 改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)治療目標： 防止和延緩心肌重塑 降低心力衰竭的死亡率和住院率26評價心力衰竭的嚴重程度和處治策略分層：I 級：有心梗、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病， 沒有心衰癥狀，能夠從事日常的活動和工作II 級：尚能生活自理，容易疲勞，稍重體力活動則誘發(fā)呼吸困難、下肢水腫等心衰癥狀處治： 此部分患者由我們社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站的全科醫(yī)師實施管理，督促患者堅持醫(yī)院的治療方案，強化患者的生活管理，監(jiān)護患者的病情變化，如果有加重則步入轉(zhuǎn)診的處理27分層：III級：只能勉強生活自理，從事

8、比較輕微的活動即出現(xiàn)呼吸困難等心衰癥狀I(lǐng)V級：基本不能生活自理，休息時仍有呼吸困難、下肢水腫等心衰癥狀處治： 如果患者病情加重，通過我們社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站的全科醫(yī)師的診斷，確認患者病情進入III-IV級，則立即督促患者轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院進一步強化治療，切勿讓患者在家里自行處理，以免耽誤病情評價心力衰竭的嚴重程度和處治策略28藥物治療29臨床應(yīng)用的指征：確診慢性心力衰竭的患者，不論有無癥狀，ACEI都應(yīng)作為一線治療藥物若患者有水鈉貯留（雙下肢水腫等），則應(yīng)與利尿劑合用心肌梗死合并心力衰竭患者適用于舒張性心力衰竭（特別是高血壓所致者）藥物需要強調(diào)長期應(yīng)用，這樣才能使患者長期受益根據(jù)患者的血壓能夠耐受的情況，

9、應(yīng)逐漸增加劑量到目標（靶）劑量血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑30副作用： 干咳、首劑低血壓反應(yīng)、高鉀血癥、肌酐升高。最嚴重而罕見的副作用為血管神經(jīng)性水腫。使用特別注意： 出現(xiàn)以下情況：低血壓反應(yīng)、高鉀血癥、腎功能減退、過敏、明顯干咳時，應(yīng)立即減量或停藥，并轉(zhuǎn)診患者到大醫(yī)院進一步觀察和調(diào)整治療方案血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑31常用ACEI的用法和參考劑量 起始劑量 目標劑量 卡托普利: 6.25 mg，3次/天；25-50 mg，3次/天 依那普利： 2.5 mg，3次/天； 10 mg，2次/天 福辛普利： 10 mg，1次/天； 20-40 mg，1次/天 西拉普利： 0.5 mg，1次/天； 1-2.

10、5 mg，1次/天 賴諾普利： 2.5 mg，1次/天； 5-20 mg，1次/天 雷米普利： 1.25 mg，1次/天；2.5-5 mg，1次/天 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑32ARB 在心力衰竭治療中的應(yīng)用血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）用于不能耐受ACEI的心力衰竭患者，ARB可作為ACEI的替代藥物以改善患病率和病死率ARB似乎與ACEI在心力衰竭患病和病死方面具有相似的療效33 常用ARB 藥物名稱 常見商品名常用劑量（mg），用法 氯 沙 坦 科素亞 50100 qd 纈 沙 坦 代 文 80160 qd 厄貝沙坦 安博維 150-300 qd 替米沙坦 美卡素 80-160 qd3

11、4 受體阻滯劑推薦在標準治療的基礎(chǔ)上，用于所有穩(wěn)定的、輕中重度（NYHA II-IV） 、缺血性或非缺血性心力衰竭患者可以減少住院率，改善心功能，延緩心力衰竭惡化，在不同年齡、性別、心功能分級、LVEF、缺血或非缺血病因的患者均有效需要長期應(yīng)用受體阻滯劑治療，可以降低病死率，減少再住院率，提高患者生活質(zhì)量35- 阻滯劑抗心力衰竭機制改善左室結(jié)構(gòu)和功能，縮小LV容量，增加EF降低心率延長舒張期充盈和冠脈舒張期灌注時間降低心肌耗氧量抑制兒茶酚胺介導(dǎo)的脂肪組織游離脂肪酸釋放改善心肌能量代謝上調(diào)受體密度和親和力減少氧化應(yīng)激有一定的抗心律失常的作用36 受體阻滯劑的常用劑量起始劑量用法目標劑量用法比索洛

12、爾1.25mg1次/天10-20mg1次/天美托洛爾6.25mg2次/天100mg2次/天卡維地洛3.125mg2次/天25-50mg2次/天37醛固酮受體拮抗劑用于（紐約分級II-IV）的心力衰竭患者，他們同時接受ACEI、阻滯劑和利尿劑治療在心肌梗死后合并心力衰竭、或糖尿病患者，推薦在ACEI和阻滯劑治療的基礎(chǔ)上長期使用醛固酮受體拮抗劑安體舒通-受體復(fù)合物有明確的拮抗醛固酮的作用，能夠?qū)剐募±w維化，改善心衰患者的預(yù)后。 安體舒通（螺內(nèi)酯） 用量：20 mg/天。38 心衰時醛固酮的不利作用 鈉潴留 鉀、鎂缺失 心肌膠原增生 心室肥厚、心肌纖維化 心肌去甲腎上腺素釋放 內(nèi)皮功能異常 HDL

13、-C下降 安體舒通（螺內(nèi)酯）能夠通過抑制醛固酮受體，對抗醛固酮的不良作用，實現(xiàn)治療的作用。醛固酮受體拮抗劑在心衰中的應(yīng)用39適應(yīng)癥和注意事項用于現(xiàn)在或曾經(jīng)有液體潴留（呼吸困難、水腫）的心力衰竭患者，能有效和迅速地緩解癥狀應(yīng)與ACEI和阻滯劑合用，既不應(yīng)利尿不足，也要防治利尿過度癥狀緩解、病情平穩(wěn)后應(yīng)根據(jù)病情調(diào)整劑量，維持治療以預(yù)防再次發(fā)生水潴留利尿劑治療40藥物類別：襻利尿劑(又稱：強效利尿劑、Na+-K+-2Cl- 轉(zhuǎn)運抑制劑)藥物名稱：呋喃苯胺酸(速尿)、丁苯氧酸(布美他尼、丁尿胺)、托拉噻米作用機制：作用于亨利氏襻升支厚段的上皮細胞面對管腔的細胞膜，能可逆性的抑制Na+-K+-2Cl-轉(zhuǎn)

14、運，引起水和Na+、Cl- 的排出明顯增加(20%-25%)，間接引起Ca2+和Mg2+的排出增加。 常用口服利尿劑41藥物類別：噻嗪類利尿劑(Na+-Cl-轉(zhuǎn)運抑制劑)藥物名稱：雙氫克脲噻（氫氯噻嗪） 作用機制： 噻嗪類利尿劑的作用部位為遠曲小管的Na+-Cl-轉(zhuǎn)運器，通過阻斷遠曲小管中溶質(zhì)的攝取而利尿。能增加腎單位遠端Ca2+重吸收，偶爾會引起血清Ca2+濃度的輕微增加。Mg2+重吸收減少，使用時間較長可發(fā)生低鎂血癥。NaCl和液體輸送到集合管增加，直接加強這一段腎單位分泌K+和H+，從而可能導(dǎo)致臨床上出現(xiàn)明顯的低鉀血癥 常用口服利尿劑42常用口服利尿劑用法和用量起始劑量用法較大劑量用法呋

15、塞米20mg1次/天10-80mg1次/天布美他尼1mg1次/天1-3mg1次/天托拉噻米20mg1次/天20-40mg1次/天氫氯噻嗪25-50mg1次/天25-100mg 1次/天注意：1、利尿劑的劑量主要根據(jù)患者的尿量確定，呋塞米劑量的安全范圍更大 2、氫氯噻嗪每日用量不超過100mg，不適用于嚴重病人和腎功能不全者43注意保持水電解質(zhì)平衡在服用利尿劑期間要注意及時補充氯化鉀，以備防止發(fā)生低鉀血癥，導(dǎo)致心律失常等的發(fā)生。通常使用：氯化鉀緩釋片1.0克/次，每日2-3次，希望保持血鉀濃度在4.0-4.5mmol/l。要注意有適當?shù)氖雏}攝入量，以免發(fā)生低鈉血癥，希望保持血鈉濃度在140-145mmol/l適當補充多種維生素和微量元素 44穩(wěn)定期的生活和治療管理飲食：清淡飲食，不飽餐，七成飽便可控制水攝入：控制飲水（包括飲料、粥、奶等液體質(zhì)），重病人在穩(wěn)定期也需要嚴格控制，每日進液量1200-1500ml，尿量要等于或略大于入量食鹽的攝入：不用利尿劑者，則每日攝入量不大于6克。如果使用利尿劑則不宜過度控制，應(yīng)定期查血鈉，明顯降低時可適當食用醬豆腐、咸菜等補充鈉離子合理鍛煉：以散步等為主，活動量到患者不感到勞累為度（如：能走500米，則走到400米就休息，留有余量）藥物治療：堅持長