肱骨干骨折臨床路徑單

1、肱骨干骨折臨床路徑（ 2012 年版）一、肱骨干骨折臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為閉合性肱骨干骨折（ ICD-10:S42.301 ） 行肱骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ ICD-9-CM-：3 78.52/79.11/79.31）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 - 骨科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生 出版社）等。病史：外傷史。體格檢查：患肢腫脹、疼痛、活動受限、畸形、反常活動等。輔助檢查： X 線檢查發(fā)現(xiàn)肱骨干骨折。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范 - 骨科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民 軍醫(yī)出版社）等。骨折斷端間有肌、肌腱等軟組織嵌入。手法復位與外固定難以維持骨折復位

2、，達不到功能復位標準。出現(xiàn)繼發(fā)性神經(jīng)、血管損傷者，需急診手術(shù)?；贾[脹持續(xù)性加重， 有形成骨筋膜室綜合征或局部張力水泡 形成者，需急診手術(shù)。（四）標準住院日為 16 天。（五）進入路徑標準。第一診斷必須符合 ICD-10:S42.301 閉合性肱骨干骨折疾病編 碼。外傷引起的單純性、新鮮肱骨干骨折。除外病理性骨折。除外合并其他部位的骨折和損傷。當患者合并其他疾病， 但住院期間不需要特殊處理也不影響第 一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估） 3-5 天。必需的檢查項目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī) +鏡檢；（2）電解質(zhì)、肝功能、腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查 （乙 肝，

3、丙肝，梅毒，艾滋?。?；（ 3）胸部 X 線平片、心電圖；（ 4）骨科 X 線檢查。根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：骨科 CT 檢查、血氣分析、 肺功能檢查、超聲心動圖等。消腫藥物的應用：甘露醇等。（七）抗菌藥物選擇?？咕幬铮喊凑湛咕幬锱R床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。（ 1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人： 0.5g-1g/ 次，一日 2-3 次；兒童：一日量為 20-30mg/Kg 體重，分 3-4 次給藥； 對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者， 對青霉素類藥有過敏性休 克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須

4、進行皮試。2）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人： 0.75g-1.5g/ 次，一日三次；兒童：平均一日劑量為 60mg/kg,嚴重感染可用到 100 mg/kg ， 分 3-4 次給予；腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除 率20ml/min 者，每日 3次，每次 0.75-1.5g ；肌酐清除率 10-20ml/min 患者，每次 0.75g，一日 2次；肌酐清除率 10ml/min 患者，每次 0.75g ， 一日 1 次；對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者， 對青霉素類藥有過敏性休 克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進行皮試。（ 3）推薦頭孢曲松鈉

5、肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：成人： 1g/ 次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；兒童：兒童用量一般按成人量的 1/2 給予； 對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者， 對青霉素類藥有過敏性休 克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。預防性使用抗菌藥物， 時間為術(shù)前 0.5 小時，手術(shù)超過 3 小時 加用 1 次抗菌藥物，術(shù)中出血量大于 1500ml時加用 1 次；總預防性 用藥時間一般不超過 24 小時，個別情況可延長至 48 小時。（八）手術(shù)日為入院第 4-6 天。麻醉方式：全身麻醉。手術(shù)方式：肱骨干骨折內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)內(nèi)固定物： 根據(jù)患者病情選擇鎖定鋼板， 或動力加壓鋼板 或帶鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定。術(shù)

6、中用藥：麻醉用藥、抗菌藥物。輸血：視術(shù)中具體情況而定。粉碎性骨折建議行植骨術(shù)。不能單獨使用螺釘內(nèi)固定。除粉碎性骨折及植骨患者，不建議術(shù)后輔助外固定治療。（九）術(shù)后住院恢復 12 天。必須復查的檢查項目：血常規(guī)， X 光檢查?？蛇x擇的檢查項目：電解質(zhì)、肝功能、腎功能。術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物使用：抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應用指 導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗 菌藥物的選擇與使用時間。（ 2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議 ；（3）其他藥物：根據(jù)患者病情可考慮使用消腫藥物：靜滴甘露醇；預防血栓形成藥物：低分子肝素鈣皮下注射或口服拜阿司匹 林；必要時

7、營養(yǎng)神經(jīng)等。保護下功能鍛煉。（十）出院標準。體溫正常，常規(guī)化驗檢查無明顯異常。傷口愈合良好： 引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處 理的傷口情況）。術(shù)后 X 線片證實復位固定滿意。沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 / 或合并癥。（十一）變異及原因分析。1. 可伴有其他損傷， 應當嚴格掌握入選標準。 部分患者因骨折本身的合并癥而延期治療，如合并橈神經(jīng)損傷需要一期探查或二期治 療，骨折本身對骨的血循環(huán)破壞較重，術(shù)后易出現(xiàn)骨折延遲愈合、不 愈合等。2. 老年患者易有合并癥， 如骨質(zhì)疏松、 糖尿病、心腦血管疾病等， 骨折后合并癥可能加重，需同時治療，住院時間延長。內(nèi)固定物選擇： 根據(jù)骨折類型選擇適當?shù)膬?nèi)

8、固定物， 可能導致 住院費用存在差異。開放性骨折不進入本路徑。肱骨干骨折臨床路徑表單適用對象： 第一診斷 為閉合性肱骨干骨折（ ICD-10 ： S42.301）行肱骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ ICD-9-CM-3 ： 78.52/79.11/79.31 ）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日時間住院第 1 天住院第 2 天住院第 3-5 天（術(shù)前日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房 初步的診斷和治療方案 完成住院志、 首次病程、 上 級醫(yī)師查房等病歷書寫 開具檢查檢驗單 完成必要的相關(guān)科室會診 行患肢牽引或制動 上級醫(yī)師查房與手術(shù)前評 估

9、明確診斷和手術(shù)方案 完成上級醫(yī)師查房記錄 完善術(shù)前檢查項目 收集檢查檢驗結(jié)果并評估 病情 必要時請相關(guān)科室會診 行患肢牽引或制動 上級醫(yī)師查房，術(shù)前評估 和決定手術(shù)方案 完成上級醫(yī)師查房記錄等 向患者及 / 或家屬交待圍 手術(shù)期注意事項并簽署手 術(shù)知情同意書、輸血同意 書、委托書（患者本人不 能簽字時）、自費用品協(xié)議 書 麻醉醫(yī)師訪視， 向患者及 / 或家屬交待麻醉注意事項 并簽署麻醉知情同意書 完成各項術(shù)前準備重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑 ： 骨科常規(guī)護理 二級護理 飲食 患肢牽引、制動 消腫治療 患者既往內(nèi)科基礎疾病用藥 口服中藥 （ 必要時 ） 臨時醫(yī)囑 ： 血常規(guī)、尿常規(guī) 凝血功能 電解質(zhì)、肝腎功

10、能 感染性疾病篩查 胸部 X 線平片、心電圖 骨科 X 線檢查 根據(jù)病情： 肺功能、 超聲心 動圖、血氣分析、 CT 其他檢查長期醫(yī)囑： 骨科常規(guī)護理 二級護理 飲食 患肢牽引、制動 消腫治療 患者既往內(nèi)科基礎疾病用 藥 口服中藥 （ 必要時 ） 臨時醫(yī)囑： 根據(jù)會診科室要求安排檢 查檢驗 鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑： 同前臨時醫(yī)囑 ： 術(shù)前醫(yī)囑 明日在全麻下行肱骨干骨折內(nèi)固定術(shù) 術(shù)前禁食水 術(shù)前用抗菌藥物皮試 術(shù)前留置導尿管 術(shù)區(qū)備皮 配血 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 入院介紹 （病房環(huán)境、 設施 等） 入院護理評估 觀察患肢牽引、 制動情況及 護理 觀察患者病情變化 防止皮膚壓瘡護理 心理和生活

11、護理 做好備皮等術(shù)前準備 提醒患者術(shù)前禁食水 術(shù)前心理護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第 4-6 天 （手術(shù)日）住院第 5-7 天 （術(shù)后第 1 日）住院第 6-8 天 （術(shù)后第 2 日）主 要 診 療 工 作 手術(shù) 向患者及 / 或家屬交代手術(shù) 過程概況及術(shù)后注意事項 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程 上級醫(yī)師查房 麻醉醫(yī)師訪視 觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做 相應處理 上級醫(yī)師查房 完成常規(guī)病程記錄 觀察傷口、引流量、體溫、 生命體征、患肢遠端感覺運 動情況等并作出相應處理 上級醫(yī)師查房 完成病程記錄 拔除引流管，傷口換藥 指

12、導患者功能鍛煉重點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護理常規(guī) 一級護理 飲食 患肢抬高 留置引流管并記引流量 抗菌藥物、消腫藥物 口服中藥 （ 必要時 ） 其他特殊醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑： 今日在全麻下行肱骨干骨 折內(nèi)固定術(shù) 心電監(jiān)護、吸氧（根據(jù)病情 需要） 補液 胃粘膜保護劑（酌情） 止吐、止痛等對癥處理 急查血常規(guī)（必要時） 輸血（根據(jù)病情需要）長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護理常規(guī) 一級護理 飲食 患肢抬高 留置引流管并記引流量 抗菌藥物、消腫藥物 口服中藥 （ 必要時 ） 其他特殊醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī) 輸血及 / 或補晶體、膠體液（根據(jù)病情需要） 胃粘膜保護劑（酌情） 鎮(zhèn)痛等對癥處理（根據(jù)病情 需要）

13、 換藥（必要時）長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護理常規(guī) 二級護理 飲食 患肢抬高 抗菌藥物、消腫藥物 口服中藥 （ 必要時 ） 其他特殊醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑： 輸血及或補晶體、膠體 液（必要時） 胃粘膜保護劑（酌情） 換藥，拔引流管 止痛等對癥處理（根據(jù) 病情需要）主要 護理 工作 觀察患者病情變化并及時 報告醫(yī)師 術(shù)后心理與生活護理 指導術(shù)后患者功能鍛煉 觀察患者病情并做好引流量 等相關(guān)記錄。 術(shù)后心理與生活護理 指導術(shù)后患者功能鍛煉 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護理 指導術(shù)后患者功能鍛煉病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第 7-9

14、 天 （術(shù)后第 3 日）住院第 8-11 天（術(shù)后第 4 日）住院第 9-16 天 （術(shù)后第 5-12 日）主 要 診 療 工 作 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 指導患者功能鍛煉 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 指導患者功能鍛煉 上級醫(yī)師查房， 進行手術(shù)及 傷口評估， 確定有無手術(shù)并 發(fā)癥和切口愈合不良情況， 明確是否出院 完成出院志、病案首頁、出 院診斷證明書等病歷 向患者交代出院后的康復 鍛煉及注意事項， 如復診的 時間、地點，發(fā)生緊急情況 時的處理等重要 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 骨科術(shù)后護理常規(guī) 二級護理 飲食 抗菌藥物： 如體溫正常， 傷口情

15、況良好，無明顯 紅腫時可以停止抗菌藥 物治療 口服中藥 （ 必要時 ） 其他特殊醫(yī)囑 術(shù)后功能鍛煉 臨時醫(yī)囑： 復查血尿常規(guī)、 生化（必 要時） 補液（必要時） 換藥（必要時） 止痛等對癥處理長期醫(yī)囑 ： 骨科術(shù)后護理常規(guī) 二級護理 飲食 口服中藥 （ 必要時 ） 其他特殊醫(yī)囑 術(shù)后功能鍛煉 臨時醫(yī)囑： 復查血尿常規(guī)、生化（必 要時） 補液（必要時） 換藥（必要時） 止痛等對癥處理 攝患側(cè)肱骨正側(cè)位片出院醫(yī)囑： 出院帶藥 日后拆線換藥（根據(jù)傷 口愈合情況，預約拆線時 間） 出院后骨科和 / 或康復科門 診復查 不適隨診主要 護理 工作 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護理 指導患者功能鍛煉 觀

16、察患者病情變化 指導患者功能鍛煉 術(shù)后心理和生活護理 指導患者辦理出院手續(xù) 出院宣教病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名肱骨干骨折臨床路徑患者告知單患者版臨床路徑告知書住院天數(shù)住院第 1 天住院第 2 天住院第 35 天（術(shù)前日）醫(yī)生的工作 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房 初步診斷和治療方案 完成住院病歷、 首次病 程、上級醫(yī)師查房等病 歷書寫 完善術(shù)前檢查 患者臨時牽引固定 上級醫(yī)師查房， 觀察病 情變化 繼續(xù)完成術(shù)前生化檢 查 完成必要的相關(guān)科室 會診 上級醫(yī)師查房，觀察患肢皮 膚軟組織情況，術(shù)前評估和 決定手術(shù)方案，完成

17、各項術(shù) 前準備 完成上級醫(yī)師查房記錄等 向患者及家屬交代圍手術(shù) 期注意事項并簽署手術(shù)知 情同意書、委托書（患者本 人不能簽字時）等 麻醉醫(yī)師查房，與患者及家 屬交代麻醉注意事項并簽 署麻醉知情同意書護士的工作 入院宣教：介紹病房環(huán) 境、設施和設備 入院護理評估 觀察患肢末梢血運感 覺 觀察患者病情變化 心理和生活護理 做好備皮等術(shù)前準備 提醒患者術(shù)前禁飲禁食 術(shù)前心理護理患者及家屬 的工作 配合醫(yī)生、護士術(shù)前 檢查工作 有異常情況向醫(yī)師護 士反映 配合術(shù)前工作 有異常情況向醫(yī)師護 士反映 配合術(shù)前工作 有異常情況向醫(yī)師護士反映住院天數(shù)住院第 6 天 （手術(shù)日）住院第 7 天（術(shù)后第 1 日）住

18、院第 8 天（術(shù)后第 2 日）醫(yī)生的工作 手術(shù) 向患者及家屬交代手 術(shù)過程概況及術(shù)后注 意事項 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程 上級醫(yī)師查房 麻醉醫(yī)師查房 觀察有無術(shù)后并發(fā)癥 并做相應處理 上級醫(yī)師查房 完成常規(guī)病程記錄 觀察傷口、 引流量、 體 溫、生命體征情況等并 作出相應處理 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 拔出引流管， 傷口換藥、 指 導患者功能鍛煉護士的工作 觀察患者病情變化并 及時報告醫(yī)生 術(shù)后心理與生活護理 指導患者功能鍛煉 觀察患者病情并做好 引流量等相關(guān)記錄 指導患者術(shù)后功能鍛 煉 心理和生活護理 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護理 指導患者術(shù)后功能鍛煉患者及家屬 的工作 配合術(shù)后管理 有異常情況向醫(yī)師護 士反映 配合術(shù)后管理 配合術(shù)后管理住院天數(shù)住院第 9 天 （術(shù)后第 3 日）住院第 8-11 天（術(shù)后第 4 日）住院第 916 天（術(shù)后 5-12 日）醫(yī)生的工作 上級醫(yī)師查房 完成病程記錄 傷口換藥（必要時 ） 指導患者功能鍛煉 上級醫(yī)師查房 完成病程記錄 傷口換藥（必要時） 指導患者功能鍛煉 復查患肢正側(cè)位片 上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及傷 口評估，確定有無手術(shù)